張萬輝，袁萍萍，馬艷麗，趙 娜，竇榮花#

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，河北 滄州 061001； 2.滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061014)

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2020年6月至2021年6月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科收治的睡眠障礙患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《《國際睡眠障礙分類》(第三版)》[11]；不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]，證型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[13]中肝郁氣滯證的論述；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總分>7分；患者對(duì)本研究方案知情同意，配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏者；妊娠期患者；存在意識(shí)障礙或有嚴(yán)重精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：2021119(申)]。依據(jù)隨機(jī)對(duì)照法將患者分為觀察組、對(duì)照組，每組50例。觀察組患者中，男性12例，女性38例；年齡24～67歲，平均(41.42±11.66)歲；病程2～83個(gè)月，平均(78.37±50.18)個(gè)月。對(duì)照組患者中，男性14例，女性36例；年齡21～64歲，平均(38.17±12.25)歲；病程1～79個(gè)月，平均(82.15±51.31)個(gè)月。兩組患者的一般資料具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者使用右佐匹克隆片(規(guī)格：3 mg)3 mg/d睡前口服。觀察組患者予以加味柴胡疏肝散：柴胡10 g，香附15 g，川芎10 g，陳皮6 g，白芍15 g，枳殼10 g，炒白術(shù)15 g，酸棗仁10 g，甘草10 g，選用免煎中藥，服藥方法為1日1劑，于早、晚餐后30 min分2次以開水沖服；聯(lián)合應(yīng)用穴位敷貼，于20:00時(shí)統(tǒng)一貼于腕部?jī)?nèi)側(cè)皮膚表面(覆蓋內(nèi)關(guān)穴、神門穴)，24 h后替換新貼片。兩組患者均連續(xù)治療4周，隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠情況：患者睡眠情況通過睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)[14]、PSQI進(jìn)行評(píng)估[15]。采用飛利浦多導(dǎo)睡眠儀(Alice 5)對(duì)患者睡眠進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間>6 h，記錄多導(dǎo)睡眠圖(PSG)。PSG的指標(biāo)可分為睡眠進(jìn)程參數(shù)(總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間、REM潛伏期、睡眠效率)和睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)[非快速眼動(dòng)睡眠(NREM)、快速眼動(dòng)睡眠(REM)；其中NREM根據(jù)睡眠各階段百分比，又分為N1期、N2期和N3期3個(gè)睡眠階段]。主要的睡眠測(cè)定和分析指標(biāo)包括總睡眠時(shí)間、覺醒時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率、REM和NREM。分別于治療前，治療2周、4周后，治療后1個(gè)月、2個(gè)月由專業(yè)醫(yī)師記錄相應(yīng)指標(biāo)。

1.3.2 焦慮抑郁情況：通過漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者焦慮、抑郁狀態(tài)。HAMA評(píng)分>14分為焦慮狀態(tài)；HAMD評(píng)分>17分為抑郁狀態(tài)；評(píng)分越高，表明焦慮、抑郁狀態(tài)越明顯[16]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評(píng)定以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[17]為參考：治愈，夜晚入睡時(shí)間≥6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效，夜晚入睡時(shí)間較治療前增加≥3 h，且睡眠深度增加，失眠癥狀、伴隨癥狀有明顯改善；有效，夜晚入睡時(shí)間較治療前增加<3 h，失眠癥狀、伴隨癥狀有所減輕；無效，失眠癥狀仍在，無明顯改善或無改善。總有效率=(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率為90.0%，對(duì)照組為74.0%，觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.336，P=0.037),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后SRSS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較

2.2.1 兩組治療前SRSS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的SRSS評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.01)；觀察組患者從治療4周后起，SRSS評(píng)分開始低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療前后SRSS評(píng)分比較分)

2.2.2 治療前，兩組患者PSQI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，觀察組患者的PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4周后及治療后1、2個(gè)月，觀察組患者的PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者治療前后PSG比較

2.3.1 睡眠進(jìn)程參數(shù)比較：與本組治療前比較，治療后兩組患者的總睡眠時(shí)間、REM潛伏期顯著延長(zhǎng)，睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間縮短，睡眠效率提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者從治療4周后起，其睡眠進(jìn)程參數(shù)各指標(biāo)均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后睡眠進(jìn)程參數(shù)比較

2.3.2 睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)比較：與本組治療前比較，兩組患者N1期、N2期、N3期和REM期睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，N3期、REM期睡眠比例均提高，而N1期、N2期睡眠比例降低；與對(duì)照組比較，觀察組患者治療第4周，其N3期睡眠比例顯著提高，N3期、REM期睡眠時(shí)間顯著延長(zhǎng)，而N1期、N2期睡眠比例顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.4 HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分與SRSS評(píng)分、PSQI評(píng)分、PSG的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，HAMA評(píng)分與SRSS評(píng)分(P=0.234)、REM睡眠(P=0.949)無相關(guān)性；HAMD評(píng)分與SRSS評(píng)分(P=0.458)、REM睡眠(P=0.550)無相關(guān)性。HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分與總睡眠時(shí)間、N3期睡眠時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)，與PSQI評(píng)分呈顯著正相關(guān)，見表6。

表6 HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分與PSQI評(píng)分、PSG的相關(guān)性分析

3 討論

睡眠障礙屬于中醫(yī)“不寐”范疇，情志因素是不寐發(fā)生的重要原因之一?！秱摗酚涊d，“悵怏不得眠”；《問齋醫(yī)案·不寐》記載，“憂思抑郁最傷心脾。心主藏神，脾司智意……無故多思，通宵不寐”，闡述了情志與不寐關(guān)系密切。情志過極、不遂，致肝氣郁而滯，氣血?jiǎng)t不暢，營衛(wèi)失和，陰陽失交，臟腑功能紊亂，神不安而不寐[18]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，睡眠障礙的發(fā)病原因及機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)病與精神狀態(tài)有密切的交互聯(lián)系。睡眠障礙常常增加焦慮、抑郁等不良精神狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，慢性失眠患者出現(xiàn)焦慮、抑郁的概率約為80%，兩者相互影響，具有較高的共病率[19]。情志失調(diào)既是不寐、抑郁、焦慮的誘因，亦是不寐引發(fā)的癥狀，在發(fā)病與轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用。故提出以和法為要，調(diào)和陰陽，從肝論治，疏導(dǎo)情志，養(yǎng)心安神。柴胡湯類方是和法的主要代表方劑，柴胡湯類方——加味柴胡疏肝散是治療情志失調(diào)的經(jīng)典方劑，常用于肝郁氣滯證的治療[20]。加味柴胡疏肝散方中以和藥之要藥柴胡為君，除疏肝解郁外，還有調(diào)和陰陽之效；川芎、香附二者為臣藥，有行氣止痛之效，助柴胡疏肝解郁；陳皮、白術(shù)理氣健脾，行滯燥濕；枳殼行氣疏肝理脾，酸棗仁寧心益肝養(yǎng)血，白芍柔肝解郁安神，與柴胡相伍，養(yǎng)肝之體，和肝之用，四者俱為佐藥；甘草為使藥，一者調(diào)和藥性，二者緩急止痛；諸藥合用，起疏肝解郁、柔肝養(yǎng)血、健脾益氣、行滯和中、寧心安神之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，君藥柴胡所含的柴胡皂苷可增加小鼠的慢波睡眠Ⅱ期及快動(dòng)眼睡眠期，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間[21]。香附可能是通過提高5-羥色胺含量，改善焦慮小鼠的癥狀[22]。白芍總苷能改善失眠大鼠的睡眠參數(shù)[23]。加味柴胡疏肝散是中醫(yī)臨床常用于治療失眠、焦慮抑郁癥、更年期綜合征等情志失調(diào)病癥的經(jīng)典方劑，臨床研究結(jié)果顯示，其對(duì)緩解焦慮煩躁、失眠具有很好的療效[24]。

肝郁氣滯型睡眠障礙患者，有總睡眠時(shí)間少、睡眠周期短、潛伏期長(zhǎng)、睡眠效率低和覺醒次數(shù)多的特點(diǎn)[25]。本研究結(jié)果表明，加味柴胡疏肝散聯(lián)合穴位敷貼的療法可改善患者的睡眠進(jìn)程及睡眠結(jié)構(gòu)。HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分與PSQI評(píng)分呈正相關(guān)，HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分與總睡眠時(shí)間、N3期睡眠時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，觀察組治療方案能緩解患者的焦慮抑郁情緒，提高患者的睡眠質(zhì)量，可能是從改變患者總睡眠時(shí)間及深睡期(N3)時(shí)間來完成的。

綜上所述，加味柴胡疏肝散聯(lián)合穴位敷貼治療肝郁氣滯型睡眠障礙的臨床可操作性強(qiáng)，療效確切，可更大程度地改善患者的臨床癥狀及焦慮抑郁情緒，近期回訪療效滿意。但由于本研究樣本量小，加味柴胡疏肝散聯(lián)合穴位敷貼改善肝郁氣滯型睡眠障礙的機(jī)制有待進(jìn)一步研究和挖掘。