冉建川，龍正勤，任佑凡，馮新程，瞿 媛，何洪海，姚 林，尚林川，黃 麗

(重慶大學附屬黔江醫(yī)院眼科，重慶409000)

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren syndrome, pSS)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，可導致淚膜滲透壓增加和眼表炎癥，引起嚴重不適和視力障礙[1-3]。目前，pSS的治療以對癥支持治療為主，雖可在短期內控制pSS病情，但是停藥后又會復發(fā)[4-6]。研究結果顯示，pSS發(fā)病與B細胞活化增加、免疫復合物形成和自身抗體產(chǎn)生有關[7]。利妥昔單抗是一種嵌合抗CD20單克隆抗體，主要通過抗體依賴性細胞毒性或吞噬作用引起B(yǎng)細胞耗竭，并可提高調節(jié)性T細胞數(shù)量和增強其功能，在各種自身免疫性疾病治療中有顯著的臨床療效[8-9]。目前，利妥昔單抗在國外已被用于pSS的治療，且被證實可改善pSS患者淚腺和唾液腺功能[10-11]。但國內相關報道十分少見。鑒于此，本研究擬探討利妥昔單抗治療復發(fā)性pSS相關性干眼的療效，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究已經(jīng)通過我院倫理委員會批準(PZ26152)。前瞻性選擇2015年1月至2021年8月我院收治的81例(162眼)pSS相關性干眼患者。納入標準：(1)符合pSS相關診斷標準[12]，具備1項或以上口腔癥狀(口干持續(xù)3個月以上，成年后腮腺反復或持續(xù)腫大，吞咽食物需用水幫助)、1項或以上眼部癥狀(眼干持續(xù)3個月以上，反復砂子進眼或砂磨感，每日使用人工淚液3次或以上)和眼部體征1項或以上陽性[Schirmer Ⅰ試驗陽性，角膜染色試驗陽性(Bijsterveld計分法≥4分)]，組織學病理檢查顯示下唇腺淋巴細胞灶≥l灶(4 mm2組織內至少有5O個淋巴細胞聚集于唇腺間質者為1灶)，涎腺檢查1項或以上陽性(涎腺流率≤1.5 mL/15 min，腮腺造影陽性，涎腺同位素檢查陽性)，抗SSA或抗SSB抗體陽性；(2)符合《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[13]，具備典型眼睛異物感、灼熱、酸痛，對光敏感性增加等干眼癥狀，眼部體征1項或以上陽性；(3)接受糖皮質激素、免疫抑制劑等治療后復發(fā)再次住院；(4)年齡18周歲以上的成年患者，知情同意本研究內容，簽署同意書。排除標準：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、局限性和進行性系統(tǒng)性硬化癥、自身免疫性肝炎和甲狀腺炎引起的繼發(fā)性干燥綜合征患者，排除其他類型pSS對研究結果的影響；合并其他自身免疫性疾病者，排除其他類型自身免疫性疾病對研究結果的影響；妊娠期、哺乳期女性患者，排除特殊生理時期對研究結果的影響；隨訪失聯(lián)者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組(40例，80眼)、對照組(41例，82眼)患者基線資料的均衡性良好，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

(1)對照組患者入組后均接受局部和全身藥物治療，參考《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[13]中的治療原則和方法，晨起口服醋酸潑尼松片(規(guī)格：5 mg)0.3～0.5 mg/(kg·d)，口服硫酸羥氯喹片(規(guī)格：100 mg)1次100 mg，1日1～3次，注射用環(huán)磷酰胺(規(guī)格：0.1 g)1.2 g+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，3～4周治療1次，共治療3～6次，全身用藥頻率及用藥時間根據(jù)干眼嚴重程度適當增減。局部治療：輕度干眼采用羥糖甘滴眼液(規(guī)格：5 mL∶ 羥丙甲纖維素291 015 mg，右旋糖酐705 mg和甘油10 mg)1～2滴滴眼，1日4次，中重度干眼采用羥糖甘滴眼液(規(guī)格同上)2～3滴滴眼，1日4次，并增加重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠(規(guī)格：5 g)涂抹雙眼，1日3次，根據(jù)病情和癥狀適當增加或按需使用。局部和全身治療均持續(xù)8周。

(2)觀察組患者在對照組的基礎上加用利妥昔單抗注射液(規(guī)格：500 mg/50 mL)375 mg/m2+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注治療，每周治療1次，共治療8周。

1.3 觀察指標

(1)干眼癥狀：治療前、治療后(治療4周結束后)采用標準干眼癥狀評估(SPEED)問卷[15]，從眼部干澀感、異物感、疼痛、燒灼感或流淚4個維度進行評分，分別從發(fā)生頻率(0分代表無；1分代表偶爾；2分代表經(jīng)常；3分代表總是)、嚴重程度(0分代表無或代表輕度；1分代表有不舒服，但不影響生活；2分代表很不舒服，影響生活；3分代表難以忍受)，各維度得分相加為總分，滿分0～24分。(2)淚膜破裂時間：治療前后采用熒光素鈉眼科檢測試紙條(試紙條57.0 mm×7.0 mm，含熒光素鈉部分17.0 mm×5.0 mm，每條含熒光素1.0～1.5 mg，北京若水合科技有限公司)前段圓形部分浸入患者下瞼結膜，囑緩慢眨眼3～4 次，計算自最后1次瞬目至淚膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間，>10 s為正常。(3)Schirmer Ⅰ淚液分泌實驗：治療前后于安靜和暗光環(huán)境中進行，不進行眼球表面麻醉，采用40 mm×5 mm帶毫米刻度的淚液檢測濾紙(刻度范圍0～30 mm，whatman41# 濾紙，前端標有熒光素鈉標識線以觀察濕長度，北京若水合科技有限公司)置入眼下結膜囊中外1/3處，5 min后取出濾紙，記錄濾紙浸濕的長度，>10 mm為正常。(4)角膜熒光素染色：治療前后采用熒光素鈉眼科檢測試紙條前段圓形部分浸入患者下瞼結膜，裂隙燈下觀察角膜4個象限染色程度并評分(0分代表無染色；1分代表<5個著色點；2分代表>5個著色點但無融合；3分代表著色點融合，呈塊狀或絲狀)，4個象限評分相加為總分，總分0～12分[14]。(5)觀察兩組患者藥物相關不良反應，包括感染、血細胞減少、皮疹和胃腸道反應等。(6)停藥后保持隨訪，觀察停藥期間pSS相關性干眼復發(fā)情況，以再次出現(xiàn)干眼或干眼癥狀較治療后加重為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后SPEED評分比較

兩組患者治療后SPEED各維度評分和總分均較治療前明顯降低(P<0.01)，觀察組患者治療后SPEED各維度評分和總分均低于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者治療前后SPEED評分比較分)

2.2 兩組患者治療前后淚膜破裂時間比較

兩組患者治療后的淚膜破裂時間較治療前延長(P<0.01)，觀察組患者治療后的淚膜破裂時間長于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者治療前后淚膜破裂時間比較

2.3 兩組患者治療前后Schirmer Ⅰ淚液分泌實驗結果比較

兩組患者治療后的Schirmer Ⅰ淚液分泌浸濕濾紙長度較治療前增加(P<0.01)，觀察組患者治療后的Schirmer Ⅰ淚液分泌浸濕濾紙長度大于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組患者治療前后Schirmer Ⅰ淚液分泌實驗結果比較

2.4 兩組患者治療前后角膜熒光素染色評分比較

兩組患者治療后的角膜熒光素染色評分較治療前降低(P<0.01)，觀察組患者治療后的角膜熒光素染色評分低于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組患者治療前后角膜熒光素染色評分比較分)

2.5 兩組患者不良反應和復發(fā)情況比較

觀察組患者治療期間出現(xiàn)1例感染，1例皮疹，2例胃腸道反應；對照組患者出現(xiàn)1例感染，1例胃腸道反應，停藥后均好轉。觀察組、對照組患者不良反應發(fā)生率比較(10.00%vs. 4.88%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中位隨訪35(12～60)個月，對照組復發(fā)10例，觀察組復發(fā)2例，觀察組患者的復發(fā)率低于對照組(5.00%vs. 24.39%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況和復發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

利妥昔單抗是人/鼠嵌合糖基化免疫球蛋白，對B淋巴細胞跨膜蛋白CD20具有特異性親和力，通過特異性結合 CD20抗原誘導B細胞死亡，達到消耗外周血和淋巴組織中強效B細胞的作用，利妥昔單抗給藥2周后淋巴結活檢樣本中的B細胞數(shù)量可出現(xiàn)明顯下降，且對B細胞耗竭可一直維持到治療后近6個月[16]。利妥昔單抗已被用于治療患有各種表達CD20的淋巴惡性腫瘤(包括惰性和侵襲性B細胞非霍奇金淋巴瘤)患者，且被證實有明確的療效和良好的安全性，還可治療狼瘡性腎炎以及多發(fā)性硬化癥[17-19]。利妥昔單抗也可用于眼科疾病的治療，Ng等[20]采用利妥昔單抗治療難治性非感染性葡萄膜炎和鞏膜炎，可顯著抑制眼內炎癥。2016年美國pSS治療指南中推薦利妥昔單抗用于治療pSS干燥性角結膜炎、口干以及全身癥狀者[21]；在pSS的治療中，利妥昔單抗也被證實可刺激唾液和淚液分泌[22-23]。

本研究將利妥昔單抗用于治療復發(fā)性pSS相關性干眼，結果顯示，治療后，觀察組患者的SPEED評分、角膜熒光素染色評分較治療前降低，且低于對照組；淚膜破裂時間延長，Schirmer Ⅰ淚液分泌浸濕濾紙長度增加，且大于對照組；通過隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的復發(fā)率低于對照組，表現(xiàn)出客觀的短期和長期療效，說明利妥昔單抗可促使淚腺分泌，改善pSS相關性干眼癥狀，并可降低pSS相關性干眼的復發(fā)率。pSS相關性干眼發(fā)病與B細胞活化有關，B細胞可產(chǎn)生針對自身抗原的特異性抗體，這些抗體與相應抗原反應形成免疫復合物，通過補體和Fc受體途徑進一步刺激炎癥細胞浸潤。受累腺體內B細胞過度激活介導的大量炎癥細胞浸潤進一步破壞腺體組織，加之自身抗體的產(chǎn)生阻斷上皮細胞副交感神經(jīng)信號傳導，最終導致淚腺分泌量減少[7]。因此，B細胞被認為是pSS最有希望的治療靶點[24]。抑制B細胞活化可能使pSS相關性干眼患者獲益。CD20是B細胞向成熟淋巴細胞分化過程中表達的抗原，參與B細胞生長和分化調節(jié)，表達于前B細胞和成熟B細胞，但在B細胞分化為漿細胞后消失，CD20是消耗B細胞的理想靶點。利妥昔單抗可特異性結合CD20抗原，通過抗體依賴性細胞毒性、抗體依賴性細胞吞噬作用、補體依賴性細胞毒性途徑誘導B細胞死亡[18]；繼而抑制B細胞過度活化誘導的炎癥反應和自身抗體產(chǎn)生，減輕淚腺腺體組織損傷，恢復淚腺上皮細胞神經(jīng)信號傳導，最終促使淚腺分泌，改善患者干眼癥狀。利妥昔單抗介導補體依賴性細胞毒性途徑可能通過以下2種途徑實現(xiàn)：(1)Fc部分通過與自然殺傷細胞、粒細胞和巨噬細胞表面膜結合Fcγ受體相互作用激活效應細胞釋放細胞毒性顆粒酶，介導抗體依賴性細胞毒性途徑[17]；(2)利妥昔單抗還可與補體C1q結合，固定補體蛋白到抗體表面，介導補體依賴性細胞毒性途徑[25]。本研究中，觀察組與對照組患者不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明利妥昔單抗治療pSS相關性干眼不增加不良反應風險，具有一定的安全性，適合復發(fā)性pSS相關性干眼的治療。

綜上所述，利妥昔單抗治療復發(fā)性pSS相關性干眼患者，可顯著促使淚腺分泌，改善干眼癥狀，降低復發(fā)風險，安全性可靠，優(yōu)于常規(guī)糖皮質激素和免疫抑制劑治療。但本研究樣本量有限，可能導致統(tǒng)計學偏倚，尚待進一步擴大樣本量加以證實。