寧立娟，劉曉梅

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100044)

乳腺癌是臨床常見(jiàn)婦科腫瘤，雖然其惡性程度不及其他腫瘤，但是嚴(yán)重時(shí)也會(huì)危及患者生命，同時(shí)乳腺癌也會(huì)影響患者第二性征，給患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)[1-2]。隨著醫(yī)療水平的提高，乳腺癌已成為治療效果最佳的實(shí)體腫瘤之一。然而，乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術(shù)后免疫功能降低，可能與手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)[3-4]。羥考酮為臨床常用的合成類(lèi)阿片類(lèi)藥物，對(duì)于圍手術(shù)期疼痛具有良好的治療效果[5]。右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，研究結(jié)果表明，右美托咪定能有效降低手術(shù)引起的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[6]。本研究將右美托咪定聯(lián)合羥考酮用于乳腺癌手術(shù)麻醉中，探究其對(duì)乳腺癌患者圍手術(shù)期指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2020年1月至2021年1月我院收治的女性乳腺癌患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～60歲；未行乳腺手術(shù)；未合并甲狀腺功能紊亂，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等；未合并營(yíng)養(yǎng)不良[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并術(shù)中大出血者；合并術(shù)中神經(jīng)損傷者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；酒精成癮者；本身有嚴(yán)重呼吸或者循環(huán)系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組43例和對(duì)照組44例。兩組患者一般資料相似，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者以及家屬知情并同意本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予氣管插管全身麻醉，具體：靜脈誘導(dǎo)藥物為芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后給予機(jī)械通氣和氣管插管。容控模式：潮氣量8 mL/kg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注(靶濃度為4 μg/mL)+瑞芬太尼靶控輸注(靶濃度為4 ng/mL)，根據(jù)血壓、心率進(jìn)行調(diào)整，肌肉松弛藥每小時(shí)追加1次，1次3 mg，若患者出現(xiàn)體動(dòng)，再次追加。術(shù)畢，待患者潮氣量恢復(fù)，意識(shí)清醒，拔管送入恢復(fù)室。兩組患者均于麻醉開(kāi)始前20 min給予鎮(zhèn)痛泵藥物，對(duì)照組患者鎮(zhèn)痛泵藥物為羥考酮(規(guī)格：2 mL∶10 mg)0.75 mg/kg；觀察組患者鎮(zhèn)痛泵藥物為羥考酮0.50 mg/kg+2.50 μg/kg右美托咪定(規(guī)格：2 mL∶0.2 mg)(鎮(zhèn)痛泵采用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL)。術(shù)后鎮(zhèn)痛輸注速率為2 mL/h，術(shù)后鎮(zhèn)痛單次劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min，最大劑量為12 mL。若出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，并采取針對(duì)性處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和補(bǔ)液量)。觀察兩組患者治療前、術(shù)畢、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的免疫功能[單核細(xì)胞人白血病抗原-DR(mHLA-DR)、可溶性上皮型鈣黏蛋白(sE-cad)]、炎癥反應(yīng)[腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)6]，以及術(shù)后不良反應(yīng)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清sE-cad、TNF-α和IL-6水平，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定mHLA-DR水平。術(shù)后1 h、術(shù)后6 h和術(shù)后12 h進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，VAS評(píng)分為0～10分，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，0分表示無(wú)痛[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組、對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間分別為(117.24±15.35)、(113.34±16.52) min，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.425，P=0.324)；觀察組、對(duì)照組患者的術(shù)中出血量分別為(32.35±5.27)、(36.35±5.25) mL，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.424，P=0.434)；觀察組、對(duì)照組患者的補(bǔ)液量分別為(1 025.34±46.24)、(1 031.42±45.25) mL，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.734，P=0.254)。

2.1 兩組患者治療前后免疫功能比較

經(jīng)重復(fù)方差分析，治療前兩組患者mHLA-DR、sE-cad水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，觀察組患者mHLA-DR水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者sE-cad水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后mHLA-DR、sE-cad水平比較

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

經(jīng)重復(fù)方差分析，兩組患者治療前TNF-α、IL-6含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d，觀察組患者TNF-α、IL-6含量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6含量比較

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后1、6和12 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者發(fā)生惡心3例，嘔吐2例，頭暈2例，頭痛5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.27%(12/44)；觀察組患者發(fā)生惡心4例，嘔吐3例，頭暈1例，頭痛3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.58%(11/43)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且未見(jiàn)嚴(yán)重不可逆的不良反應(yīng)。

3 討論

雖然手術(shù)可以切除乳腺腫瘤，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷會(huì)引起患者免疫功能降低，同時(shí)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生可能會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，值得重視[8-9]。研究結(jié)果表明，乳腺癌患者術(shù)后維生素及氨基酸的吸收能力有所下降，不利于術(shù)后恢復(fù)[10-11]。此外，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能下降，增加患者炎癥免疫紊亂以及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此，術(shù)后及時(shí)提高患者的免疫功能顯得尤為重要。

mHLA-DR及sE-cad是評(píng)價(jià)患者圍手術(shù)期免疫反應(yīng)的重要指標(biāo)，mHLA-DR水平的持續(xù)降低及sE-cad水平的持續(xù)升高預(yù)示著患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸不良[14-15]。本研究中，經(jīng)重復(fù)方差分析，術(shù)后3 d觀察組患者mHLA-DR水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后3 d觀察組患者sE-cad水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明右美托咪定能有效增強(qiáng)患者的免疫功能。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定用于腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，能有效降低mHLA-DR、sE-cad水平，而mHLA-DR、sE-cad主要表達(dá)于B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、活化T淋巴細(xì)胞和活化NK淋巴細(xì)胞中[16-17]。因此，右美托咪定可能在mHLA-DR、sE-cad激活前抑制了交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少了炎癥反應(yīng)的發(fā)生。而單獨(dú)應(yīng)用羥考酮的患者并未觀察到相關(guān)變化。

TNF-α和IL-6是臨床常見(jiàn)的炎癥反應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其血清濃度的升高提示機(jī)體炎癥水平的升高，不利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究中，經(jīng)重復(fù)方差分析，觀察組患者術(shù)后1、3 d TNF-α、IL-6含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明右美托咪定能有效降低患者炎癥反應(yīng)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[18-21]。這可能與持續(xù)靜脈輸注右美托咪定聯(lián)合羥考酮抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活，減少巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的過(guò)快增長(zhǎng)有關(guān)，巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞對(duì)于TNF-α、IL-6的表達(dá)和激活具有十分重要的作用。

安全性方面，本研究未觀察到顯著不良反應(yīng)的發(fā)生，表明持續(xù)靜脈輸注右美托咪定聯(lián)合羥考酮具有較高的安全性。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羥考酮靜脈輸注能有效降低乳腺癌患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善患者免疫功能，減少術(shù)后疼痛程度。