吳東 牛忠鋒

心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，致殘率及病死率均較高[1]。世界每年約1 700萬人死于心血管疾病，其中心肌梗死病死者約占50%。因此，找到及時、有效的心肌梗死診斷方法，對降低心肌梗死病死率及改善患者預后有重要意義[2-3]。超聲心動圖、心電圖檢查快速且無創(chuàng)，廣泛應用于各類心血管疾病臨床診斷，但單獨診斷準確度較低[4-5]。MRI及心肌灌注成像（myocardial perfusion imaging，MPI）均為臨床常用的影像學診斷手段，MRI能利用較高的空間分辨率對心功能參數(shù)指標進行測定，進而實現(xiàn)對心功能的評估，但MRI檢查價格昂貴，限制了臨床應用[6-7]。MPI多采取手動勾畫非門控心肌灌注斷層成像方式評估心功能，診斷準確度高，可有效獲取左心室相關量化指標，加上門控技術應用普及，MPI應用價值顯著提升[8]。本研究分析MPI與MRI在心肌梗死患者左心功能評估中的應用價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年6月至2019年6月在龍游縣人民醫(yī)院放射科檢查的心肌梗死患者126例為觀察組，男73例，女53例，年齡44～79（61.96±7.89）歲；高血壓29例，糖尿病16例，高脂血癥26例；吸煙38例，飲酒81例；紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ級10例、Ⅱ級47例、Ⅲ級38例、Ⅳ級31例。另選取同期本院健康體檢者126名為對照組，男77名，女49名，年齡41～80（62.33±8.01）歲；吸煙41名，飲酒76名。納入標準：符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》關于心肌梗死診斷標準[9]；NYHA心功能分級為Ⅰ～Ⅳ級；年齡＜80歲。排除標準：合并其他心腦血管疾?。患韧兄Ъ苤踩胄g及冠狀動脈搭橋術；合并心包疾病、擴張型或肥厚型心肌病、嚴重心臟瓣膜疾??；存在MPI、MRI檢查禁忌證；合并重度心力衰竭；合并惡性腫瘤；陳舊性心肌梗死；存在腎肝等臟器器質性病變；合并嚴重房室傳導阻滯；過敏體質；存在言語溝通障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病變或認知障礙。兩組對象一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)龍游縣人民醫(yī)院倫理委員會批準同意。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MPI檢查 采用德國西門子公司e.cam雙探頭單光子發(fā)射計算機斷層成像儀（single photon emission computed tomography，SPECT），配備低能高分辨準直器，設定窗寬為40%、能峰為140 kev、矩陣64×64，靜脈注入99Tcm-甲氧基異丁基異腈（methoxy isobutyl isonitrile，MIBI）740 MBq后1.5 h開始采集，探頭旋轉180°（從右前斜45°至左后斜45°），1幀/6°。監(jiān)測心電圖，于每個心室搏動頻率間期中采集8幀；首先采用SPECT實施斷層重建，隨后采用圖像反卷積去模糊軟件進行心功能定量分析，采取緩沖區(qū)價值函數(shù)濾波反射投影法重建獲取左心室短軸、垂直長軸圖像，使用定量門控SPECT軟件重建后門控心肌灌注圖像進行分析，獲取心功能參數(shù)，包括高峰充盈率（peak filling rate，PFR）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、前1/3充盈時間平均充盈率（average filling rate of the first third filling time，1/3MFR）、高峰充盈時間（time to peak filling，TTPF）、收縮末期容積（end systolic volume，ESV）、舒張末期容積（end diastolic volume，EDV）。比較兩組對象MPI檢查指標。

1.2.2 MRI檢查 選取美國通用電氣公司Signa 1.5T超導型磁共振掃描成像儀行MRI檢查，梯度切換率為150 T/（m·s），梯度場強40 mT/m，采用通道陣列線圈，配套心電觸發(fā)及呼吸監(jiān)視裝置、心功能軟件包工作站，脈沖序列：采取快速穩(wěn)態(tài)平衡進動采樣序列及交互式實施成像模式，設定掃描參數(shù)。層厚8 mm，矩陣224×224，視野為35 cm×35 cm，激勵次數(shù)為1次，反轉角為45°，重復時間為1.3 ms，回波時間為3.4 ms；成像方式選取通道陣列線圈，實時定位明確四腔心切面，獲取四腔心切面電影圖像；于四腔心切面，垂直心尖及二尖瓣中點連線確定一層面覆蓋左心室，自心底至心尖逐次作8～10次短軸位電影，成像面為心尖到房室瓣口；呼氣末屏氣掃描，實施多次掃描獲取左心室多層多時相短軸位電影圖像，所有數(shù)據(jù)輸送至心功能軟件分析，測得LVEF、每搏輸出量（stroke volume，SV）、舒張末心肌質量（end diastolic myocardial mass，EMM）、射血率峰值（peak ejection rate，PER）、ESV、EDV。比較兩組對象MRI檢查指標。兩位核醫(yī)學醫(yī)生獨立分析心肌圖像。兩位經(jīng)驗豐富影像學醫(yī)師雙盲法進行圖像分析，意見一致為評判斷標準，意見不一致由第3位影像學醫(yī)師分析確定。參照美國心臟病學會關于左心室17個節(jié)段分法[10]，通過軟件自動分析得出血流灌注或代謝的缺損或減低區(qū)域，通過視覺或半定量分析，確定存活心肌及梗死心肌的范圍。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。MPI和MRI參數(shù)間的相關性分析采用Spearman秩相關。兩種方法與NYHA心功能分級的一致性分析采取Kappa檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組對象MPI檢查結果比較 觀察組PFR、LVEF、1/3MFR均低于對照組，TTPF、ESV、EDV均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對象MPI檢查結果比較

2.2 兩組對象MRI檢查結果比較 觀察組LVEF、PER均低于對照組，SV、EMM、ESV、EDV均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組對象MRI檢查結果比較

2.3 MPI和MRI參數(shù)的相關性分析MPI參數(shù)與MRI參數(shù)均呈正相關（均P＜0.05）。見表3。

表3 MPI和MRI參數(shù)的相關性分析

2.4 MPI及MRI診斷心肌梗死患者NYHA心功能分級準確率比較MPI、MRI對心肌梗死患者NYHA心功能分級診斷準確率分別為92.06%（116/126）和90.48%（114/126），MPI、MRI一致性檢驗Kappa值分別為0.887和0.865（P＜0.05）。MPI診斷準確率與MRI診斷準確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4至表5。

表4 MPI診斷心肌梗死患者的NYHA心功能分級情況

表5 MRI診斷心肌梗死患者NYHA的心功能分級情況

3 討論

心肌梗死發(fā)病率高、危害大，發(fā)病時患者多伴有持久且劇烈的胸骨后疼痛以及血清心肌酶活性增高及進行性心電圖改變，部分可并發(fā)心律失常及心力衰竭等。因此，早期心肌梗死心功能評估，為治療方案制定及調整提供客觀依據(jù)成為研究焦點。

急性心肌梗死主要臨床表現(xiàn)包括心電圖ST段抬高、病理性Q波等。冠狀動脈造影診斷準確率高，已成為心肌梗死臨床診斷主要手段，但冠狀動脈造影屬于侵襲操作，不適用于機體狀態(tài)較差及病情程度較嚴重的患者[11-12]。MRI具有分辨率高、無創(chuàng)性等優(yōu)點，廣泛應用于心肌梗死臨床診療。此外，MRI能夠形成三維圖像，能實現(xiàn)多個時相的心動周期采集，可大幅度提高測量心腔容積的結果準確率[13]。此外，ESV和EDV作為心肌梗死患者左心室形態(tài)功能的臨床評估重要指標，可準確反映患者心功能狀態(tài)，其異常狀態(tài)表明室壁厚度及張力增大，心肌耗氧量增加，心肌缺血的程度加重[14-16]。

MPI是心肌梗死常用診斷措施，MPI采取的99Tcm-MIBI屬親脂性一價陽離子化合物，利用被動擴散方式，進入心肌細胞線粒體，于心肌中分布和心肌血流量間呈正比，與心肌細胞膜完整性有密切關聯(lián)性。因此，通過注射成像劑，可有效反映心肌血流動及心肌細胞情況，為臨床疾病診斷提供依據(jù)[17-19]。同時，放射性核素99Tcm-MIBI門控SPECT心肌成像技術，可通過心電圖R波觸發(fā)圖像采集程序，利用計算機的迭代重建法或濾波反投影法實施圖像重建與斷層，獲取左心室垂直長軸和水平長軸以及短軸斷層圖像，從而實現(xiàn)心功能及心肌缺血室壁節(jié)段評估[20-22]。此外，MPI檢查還可獲取心肌灌注及心功能狀態(tài)相關信息，清晰呈現(xiàn)左心室邊界，有助于臨床準確判斷心肌梗死患者瘤樣膨出及矛盾運動，同時MPI屬于無創(chuàng)性檢查，不會對心功能造成負面影響。另外，MPI檢測的LVEF等相關指標也不會受到室壁運動、心室?guī)缀涡螒B(tài)等影響，可彌補傳統(tǒng)診斷方式的不足[23-24]。

古志明等[25]報道心血管病變患者通過MRI、SPECT檢測的LVEF指標差異無統(tǒng)計學意義，但ESV及EDV差異明顯。王慧峰等[26]報道通過MRI與MPI檢測LVEF指標差異無統(tǒng)計學意義，但MPI相較于MRI可低估ESV、EDV，主要原因在于患者灌注成像缺損區(qū)在一定程度上影響心臟邊界，心功能檢測時需去除本底放射性，而且放射性核素成像空間分辨率相對較低。本研究結果顯示，MPI與MRI檢查的相關參數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義，提示MPI和MRI在心肌梗死患者左心室功能的評估有較高的應用價值，可為疾病診斷及心功能評估提供可靠的影像學證據(jù)，但本研究數(shù)據(jù)與上述研究結果存在一定差異，可能與病例選取及操作技術存在差異有關。此外，MPI與MRI在心肌梗死診療中均有較高價值，但兩種診斷方式都存在一定優(yōu)缺點。MRI具有無輻射性和無創(chuàng)性，且心功能評估準確率高，尤其在心力衰竭心腔擴大變形、心肌梗死中均可取得良好診斷結果，但MRI設備價格高，基層醫(yī)院普及率低，限制臨床廣泛應用。MPI操作簡單，可準確反映心肌血流灌注狀況，有助于臨床評估心肌有無缺血及缺血范圍、程度以及最佳心室分割位評定心臟形態(tài)。同時，MPI能通過多個心動周期計算左右心室射血分數(shù)，進而實現(xiàn)全面評估左心室室壁運動狀況[27]。但MPI屬于放射性檢查，診斷耗時長。因此，臨床需要根據(jù)患者經(jīng)濟狀況、病情等情況綜合性評定，選用適合方法診斷心肌梗死及評估心功能。

綜上所述，MPI和MRI在心肌梗死患者左心功能評估中均有較高應用價值，臨床可根據(jù)患者實際情況，選取適宜的檢查方式對心肌梗死進行診斷和心功能評估。