徐婧 高繼康 錢春燕 杜易 江燕

妊娠高血壓是孕婦特有疾病，對(duì)母嬰健康、妊娠結(jié)局可產(chǎn)生嚴(yán)重影響。早期監(jiān)測(cè)妊娠高血壓患者左心功能狀態(tài)意義重大[1]。三維斑點(diǎn)追蹤心臟超聲（three-dimension speckle tracking echocardigraphy，3D-STE）是超聲技術(shù)發(fā)展的重大突破，可定量分析心肌做功的形變狀態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)估局部或整體心肌運(yùn)動(dòng)功能[2]。血漿氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是一種腦鈉素降解產(chǎn)物，在心力衰竭早期診斷、程度判斷中應(yīng)用價(jià)值極高[3]。本研究運(yùn)用3D-STE分析妊娠高血壓患者左心室心肌應(yīng)變能力，探討其與血漿NT-proBNP相關(guān)性，旨在為臨床早期監(jiān)測(cè)及干預(yù)妊娠高血壓提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年4月至2021年11月在杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院診治的妊娠高血壓患者85例，年齡20～40（31.67±4.00）歲，孕齡26～36（30.78±2.28）周。根據(jù)Ganau分型法分為左心室重構(gòu)組34例（異常組）和左心室正常構(gòu)型組（正常組）51例[4-5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合妊娠高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；超聲圖像清晰；配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前患有糖尿病、心臟瓣膜疾病、冠心病、先天性心臟病、心肌病等；孕前合并肝腎功能不全、甲狀腺功能異?；蚝喜盒阅[瘤。選取同時(shí)期在本院行產(chǎn)前檢查的60例健康孕婦作為對(duì)照組。3組對(duì)象年齡、孕齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、心率等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。異常組、正常組收縮壓、舒張壓均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；異常組收縮壓、舒張壓與正常組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 3組對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查 使用美國(guó)通用公司Vivid E9超聲診斷儀，配有1.5～4.0 MHz實(shí)時(shí)三維全容積探頭（4V-D）。3組對(duì)象取左側(cè)臥位，同步連接心電圖。先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)，包括：室間隔厚度（interventricular septum diameter，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall diameter，LVPWd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESd），左心室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）、相對(duì)室壁厚度（relative wall thickness，RWT）、左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。啟動(dòng)4D模式，采集6個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期圖像（幀頻＞25幀/s），行3D-STE分析，由系統(tǒng)軟件自動(dòng)計(jì)算各左心室心肌應(yīng)變參數(shù)，包括：整體長(zhǎng)軸應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）、整體面積應(yīng)變（global area strain，GAS）、整體軸向應(yīng)變（global circumferential strain，GCS）及整體徑向應(yīng)變（global radial strain，GRS）等。所有參數(shù)均測(cè)量3次取平均值，以絕對(duì)值表示。某對(duì)照組孕婦左心室心肌應(yīng)變參數(shù)示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 對(duì)照組某例孕婦左心室心肌應(yīng)變參數(shù)示意圖（a：GLS；b：GAS；c：GCS；d：GRS）

1.2.2 血漿NT-proBNP測(cè)定 于清晨空腹?fàn)顟B(tài)，使用無(wú)抗凝劑真空采血管，經(jīng)肘部淺靜脈采集3組對(duì)象靜脈血3 mL，采用3 000 r/min離心5 min后使用電化學(xué)免疫發(fā)光技術(shù)測(cè)定血漿NT-proBNP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。GAS、GLS、GRS、GCS與NT-proBNP水平的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組對(duì)象常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較3組對(duì)象IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd、LVFS、RWT、LVMI、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。異常 組IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd、RWT、LVMI大于正常組及對(duì)照組，LVFS、LVEF低于正常組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。正常組與對(duì)照組IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd、LVFS、RWT、LVMI、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組對(duì)象常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.2 3組對(duì)象左心室心肌應(yīng)變參數(shù)比較3組對(duì)象GAS、GLS、GRS、GCS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。異常組GAS、GLS、GRS、GCS均小于正常組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。正常組GAS、GLS均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組對(duì)象左心室心肌應(yīng)變參數(shù)比較

2.3 血漿NT-proBNP水平比較 異常組、正常組、對(duì)照組NT-proBNP水平分別為（1 362.60±436.75）、（828.22±343.13）和（77.97±20.19）pg/mL，3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=224.020，P＜0.01）。異常組NT-proBNP水平高于正常組，異常組、正常組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2.4左心室心肌應(yīng)變參數(shù)與NT-proBNP水平的相關(guān)性分析 異常組患者GAS、GLS、GRS、GCS與NT-proBNP水平均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.849、-0.881、-0.783、-0.768，均P＜0.05）；正常組患者GAS、GLS與NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.862、-0.874，均P＜0.05）。

3 討論

妊娠高血壓是一種較為常見(jiàn)的妊娠期心血管疾病，可嚴(yán)重?fù)p害孕產(chǎn)婦心臟功能，若不能及早發(fā)現(xiàn)并給予干預(yù)，會(huì)誘發(fā)心力衰竭，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[7]。因此，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和早期評(píng)估妊娠高血壓患者的心功能狀態(tài)，對(duì)維護(hù)母嬰健康意義重大。

心臟重構(gòu)不僅是妊娠高血壓的重要病理變化，而且是其持續(xù)惡化的基礎(chǔ)[8]。從妊娠高血壓發(fā)生到心臟重構(gòu)，再到心力衰竭過(guò)程復(fù)雜。妊娠高血壓對(duì)心臟所造成的損害主要表現(xiàn)為心肌肥厚、心臟重構(gòu)，而左心功能異?？稍黾有牧λソ叩陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，早期發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓患者左心功能異常，對(duì)病情評(píng)估至關(guān)重要。左心室?guī)缀螛?gòu)型主要受心臟負(fù)荷影響，而長(zhǎng)期心臟負(fù)荷增加是誘發(fā)左心室重構(gòu)的根本刺激因素。本研究顯示，異常組IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd、RWT、LVMI大于正常組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而正常組IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd、RWT、LVMI與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異常組LVFS、LVEF低于正常組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而正常組LVFS、LVEF與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示常規(guī)超聲心動(dòng)圖存在局限性，難以在左心室重構(gòu)前敏感發(fā)現(xiàn)左心功能異常變化，不利于早期評(píng)估患者左心功能受損程度。當(dāng)心肌長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，在低營(yíng)養(yǎng)以及缺血刺激下，肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白調(diào)控基因表達(dá)發(fā)生變化，致使心肌纖維重排，心肌間質(zhì)中膠原纖維增多，心肌纖維化，左心室構(gòu)型發(fā)生改變[10-11]。

左心室收縮功能通過(guò)縱行和環(huán)行心肌協(xié)同實(shí)現(xiàn)，心臟收縮不是簡(jiǎn)單的心肌纖維縮短，而是不同心肌纖維層重新排列，相互滑行的復(fù)雜過(guò)程，左心功能狀態(tài)與不同走向的心肌功能狀態(tài)相一致[12]。因此，監(jiān)測(cè)心肌應(yīng)變有助于全面評(píng)估左心功能狀態(tài)。3D-STE是近年來(lái)基于斑點(diǎn)追蹤原理上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)重大超聲技術(shù)，能直觀反映復(fù)雜心臟結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系以及解剖特征，且不受心肌運(yùn)動(dòng)方向限制，可通過(guò)三維全容積圖像追蹤心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，準(zhǔn)確測(cè)量心室容積和評(píng)估心功能[13]。本研究顯示，異常組GAS、GLS、GRS、GCS均小于正常組及對(duì)照組，正常組GAS、GLS均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示運(yùn)用3D-STE能敏感監(jiān)測(cè)患者左心室心肌應(yīng)變能力變化，能在左心室重構(gòu)前準(zhǔn)確評(píng)估左心功能受損程度，從而為臨床早期評(píng)估患者左心功能狀態(tài)提供一種有效手段。長(zhǎng)軸應(yīng)變?cè)谡?gòu)型患者中下降，原因可能是左心室心內(nèi)膜下心肌在心臟超負(fù)荷狀態(tài)下所承受的應(yīng)力最大，容易發(fā)生微血管功能障礙、缺血性變化以及心肌纖維化，而心內(nèi)膜下心肌以縱行心肌為主，故縱行心肌最早且最易受損，表現(xiàn)為GLS下降。面積應(yīng)變是軸向應(yīng)變和長(zhǎng)軸應(yīng)變復(fù)合體，故其在左心室重構(gòu)前也首先出現(xiàn)下降，表現(xiàn)為GAS下降。隨著病情進(jìn)展，心肌增厚，左心室重構(gòu)，心肌耗氧量增加，心肌缺血加重，心肌病變程度及范圍增大，累及中外層心肌并損害其應(yīng)變能力，表現(xiàn)為GCS、GRS下降。本研究中，妊娠高血壓患者LVEF尚處于正常范圍，而左心室心肌應(yīng)變參數(shù)已有不同程度下降。原因可能是心肌收縮所產(chǎn)生的應(yīng)變反映的是心肌本身的收縮運(yùn)動(dòng)能力，而LVEF反映的是左心室整體射血能力，不能準(zhǔn)確反映局部心肌收縮能力。

NT-proBNP作為近年來(lái)被臨床廣泛應(yīng)用的心功能生化指標(biāo)，其主要優(yōu)勢(shì)包括抗干擾性強(qiáng)，血濃度更高，生物半衰期長(zhǎng)，血漿清除率低，生物樣本來(lái)源多樣等，能及時(shí)精確反映心功能變化，已成為臨床對(duì)心力衰竭早期診斷以及預(yù)后判斷的新一代標(biāo)志物[14]。本研究中，異常組、正常組NT-proBNP水平均明顯高于對(duì)照組，而異常組NT-proBNP水平明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血漿NT-pro BNP水平能有效反映妊娠高血壓患者心功能受損程度。這與以往研究相似，NT-proBNP水平不僅與高血壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)，還與高血壓所致心力衰竭的發(fā)生率密切相關(guān)[15]。

通過(guò)相關(guān)分析顯示，異常組患者GAS、GLS、GRS、GCS與NT-proBNP水平均呈負(fù)相關(guān)，正常組患者GAS、GLS與NT-proBNP水平均呈負(fù)相關(guān)，提示妊娠高血壓患者的心肌運(yùn)動(dòng)功能與NT-proBNP水平具有良好關(guān)聯(lián)性。運(yùn)用3D-STE測(cè)量的左心室心肌應(yīng)變參數(shù)能有效反映妊娠高血壓患者心功能狀態(tài)。一方面，妊娠高血壓患者存在局部心肌灌注減少，心肌運(yùn)動(dòng)能力受損，致使局部心功能下降，誘發(fā)NT-proBNP不同程度釋放；另一方面，妊娠高血壓患者心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致心肌增厚，心臟重構(gòu)，刺激NT-proBNP進(jìn)一步分泌，加重病情。

綜上所述，3D-STE可準(zhǔn)確反映妊娠高血壓患者左心室心肌應(yīng)變能力受損程度，能早期評(píng)估局部心功能狀態(tài)，其應(yīng)變參數(shù)與NT-proBNP水平相關(guān)性可為臨床早期監(jiān)測(cè)干預(yù)妊娠高血壓提供依據(jù)。