許楊寶 凌巧巧 李英

心搏驟停是指心臟射血功能突然終止，重要器官嚴(yán)重缺血、缺氧，若不及時干預(yù)，患者極易發(fā)生猝死[1-2]。心搏驟停的主要特征為意識喪失，心音消失，大動脈搏動消失，瞳孔擴(kuò)大與對光反射消失，呼吸停止，面色蒼白等。心搏驟停發(fā)生1 min后呼吸停止，4～6 min后腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，超過10 min極可能發(fā)生腦死亡失去搶救可能性。心肺復(fù)蘇術(shù)（cardio pulmonary resuscitation，CPR）是心搏驟停的主要搶救方法，因此心搏驟停發(fā)生的4～6 min內(nèi)能否得到有效CPR是搶救患者的關(guān)鍵[3-4]。院外心搏驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）由于接受CPR時間較遲且治療條件有限，比院內(nèi)心搏驟停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）的存活率更低[5-6]，2016年美國OHCA約36萬例，出院存活率為11.4%，2012年北京OHCA出院存活率僅為1.3%，2014年杭州僅為0.7%，與歐美發(fā)達(dá)國家相差甚遠(yuǎn)[7-8]。因此調(diào)查分析影響OHCA預(yù)后的相關(guān)因素對提高患者出院存活率極為重要。本研究通過調(diào)查OHCA患者的流行病學(xué)特征，分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，為有針對性提出預(yù)防和治療建議提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年3月至2019年10月臺州市120急救中心派車到現(xiàn)場進(jìn)行處置的OHCA患者3 542例，男1 954例，女1 588例，年齡26～84（52.68±10.26）歲，均符合《2015年美國心臟病協(xié)會CPR及心血管急救指南更新》中的心搏驟停標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識喪失；呼吸停止或喘息樣呼吸；大動脈搏動消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料信息不全；多器官功能衰竭；惡性腫瘤；慢性疾病晚期。本研究經(jīng)臺州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2019-LWA-022）。兩組患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及CPR信息收集 參照國際通用Utstein模式，分析一般資料及CPR信息，包括性別、年齡（分為＜40歲、40～60歲和＞60歲）、OHCA發(fā)生地點（分為家中、工作場所、公眾場所和其他）、發(fā)生時間段（分為7:00～＜23:00、23:00～＜7:00）、急救反應(yīng)時間（指急救中心調(diào)度室接到呼救電話至急救車到達(dá)所需的時間，分為＜10 min、≥10 min）、驟停原因（分為心源性、創(chuàng)傷、呼吸衰竭、溺水和其他）、驟停類別（分為心室靜止、無脈性電活動、心室顫動和無脈性室性心動過速）、有無目擊者、是否目擊者CPR、復(fù)蘇時間（分為＜10 min和≥10 min）、院外除顫、院外氣管插管、院外使用腎上腺素等。

1.2.2 分組方法、一般資料及CPR信息收集 根據(jù)患者是否自主循環(huán)恢復(fù)（recovery of spontaneous circulation，ROSC）分為復(fù)蘇成功組420例和復(fù)蘇失敗組3 122例，比較兩組患者的一般資料及CPR信息，項目細(xì)則與全樣本相同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。OHCA患者的預(yù)后多因素分析采用多元logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OHCA患者的一般資料及CPR信息OHCA患者51.55%發(fā)生于＞60歲人群，其次為40～60歲人群，且58.05%發(fā)生于患者家中，其次為工作場所。發(fā)生在7∶00～＜23∶00的OHCA較多，為79.95%。急救反應(yīng)時間77.89%的患者超過10 min，驟停原因多為心源性，且心室顫動和無脈性室性心動過速（即可電擊心律）接近半數(shù)，72.50%的OHCA患者有目擊者，但由目擊者進(jìn)行CPR者極少，且復(fù)蘇時間幾乎都＜10min，采取院外除顫、院外氣管插管、院外使用腎上腺素患者占比較低。見表1。

表1 臺州市OHCA患者的一般資料及CPR信息

2.2 復(fù)蘇成功組、復(fù)蘇失敗組一般資料及CPR信息比較 復(fù)蘇成功組和復(fù)蘇失敗組急救反應(yīng)時間、驟停原因、有無目擊者、目擊者CPR、復(fù)蘇時間、是否院外除顫比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 復(fù)蘇成功組、復(fù)蘇失敗組一般資料及CPR信息比較

2.3 OHCA患者預(yù)后情況的多因素分析 多因素logistic回歸分析表明，急救反應(yīng)時間、目擊者CPR、復(fù)蘇時間、院外除顫均是OHCA患者ROSC的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 OHCA患者預(yù)后情況的多因素分析

3 討論

長久以來，人們一直在探索救助心搏驟?；颊叩挠行Х椒ǎ瑥膯拘押痛碳?fù)蘇法一直發(fā)展到現(xiàn)代的胸外心臟按壓和人工呼吸相結(jié)合的CPR。盡管隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，人們對心搏驟停發(fā)生機(jī)制的認(rèn)知不斷加深，但截至目前世界各國心搏驟?；颊叩某鲈捍婊盥嗜匀徊桓遊10-11]，說明心搏驟停總體預(yù)后極差，其中OHCA更差[12]。而我國與發(fā)達(dá)國家總體水平相差甚遠(yuǎn)。研究和分析影響OHCA患者預(yù)后的相關(guān)因素，對提高我國OHCA的ROSC率和出院存活率意義重大。

研究發(fā)現(xiàn)，影響OHCA患者預(yù)后最重要的因素是從心搏驟停發(fā)生到開始CPR的時間，如果沒有目擊者，患者存活概率幾乎為零，因此目擊者CPR在院外生存鏈中起到關(guān)鍵作用。目擊者CPR已被證實能夠改善OHCA患者的存活率和幸存者的生活質(zhì)量，但極低的目擊者CPR率說明其在現(xiàn)實執(zhí)行中存在很多困難，如無法識別OHCA、未接受過正規(guī)系統(tǒng)的CPR培訓(xùn)及其他心理因素等。除了繼續(xù)大力普及CPR知識、開展公眾CPR培訓(xùn)、推廣公眾CPR技能以完善社區(qū)生存鏈外，還應(yīng)在部分急救中心開始試點調(diào)度員輔助CPR（dispatchers assisted in CPR，DACPR）。DA-CPR是指急救中心調(diào)度人員接到求救電話后，在常規(guī)進(jìn)行救護(hù)車輛調(diào)度的同時，通過電話指導(dǎo)求救者為心搏驟?；颊咴诂F(xiàn)場實施CPR。此舉可提高目擊者CPR的比例及復(fù)蘇質(zhì)量，有待人員培訓(xùn)充分及流程完善后向全國推廣。

本研究結(jié)果顯示，OHCA多發(fā)生于＞60歲的老年人群，由于其行動能力下降，因此發(fā)作地點多位于家中，因此往往有家人作為目擊者[13]。急救反應(yīng)時間、目擊者CPR、復(fù)蘇時間、院外除顫均是OHCA患者ROSC的獨立影響因素。分析原因，心搏驟停是心功能的突然喪失，血流停止，若急救反應(yīng)時間越短，血流恢復(fù)越及時，則存活概率也越高[14]。因此，縮短急救反應(yīng)時間對改善OHCA預(yù)后極為重要。目擊者CPR能夠保證患者在急救人員到達(dá)前仍保持可電擊心律，且高質(zhì)量的CPR能維持全身血流，保證重要臟器的血供，同時可將部分不可電擊心律改善轉(zhuǎn)變?yōu)榭呻姄粜穆?，以利于進(jìn)一步接受專業(yè)治療，大大改善OHCA患者的預(yù)后。復(fù)蘇時間太短也不利于患者ROSC，因此需要足夠的復(fù)蘇時間。及時除顫能夠有效提升OHCA患者存活概率，因此，及時識別、發(fā)現(xiàn)心室顫動和無脈性室性心動過速并加以除顫，防止其惡化為非可電擊心律，能夠有效提高患者的存活概率[15-16]。

綜上所述，OHCA多發(fā)生于老年人群，且多發(fā)生于患者家中，患者被目擊概率較高，但目擊者進(jìn)行CPR概率較低。其預(yù)后情況與急救反應(yīng)時間、目擊者CPR、復(fù)蘇時間、院外除顫有關(guān)。因此，今后在OHCA患者的搶救過程中，有效縮短急救反應(yīng)時間，加強(qiáng)CPR知識的普及以提高目擊者CPR概率，延長復(fù)蘇時間，及時識別發(fā)現(xiàn)心室顫動和無脈性室性心動過速并加以除顫有助于改善OHCA患者的預(yù)后情況。

本研究尚存在以下不足：本研究納入的僅為單中心患者，未能反映我國院前急救的整體水平。因本研究僅僅以ROSC率作為終點,而未能真正追溯到ROSC患者的出院存活率，雖然出院存活率與ROSC率有較大的相關(guān)性，但是出院存活率還受到入院后很多因素的影響，應(yīng)在未來作進(jìn)一步研究。