潘小宏 高曉飛 許軼洲

介入手術(shù)途徑的靜脈解剖可能存在各種異常，如常規(guī)起搏器植入時(shí)左上腔靜脈干永存，可能造成手術(shù)困難。無導(dǎo)線起搏通常植入途徑為股靜脈、下腔靜脈、右心房，最后跨過三尖瓣植入右心室，這些解剖結(jié)構(gòu)異?？砂ń馄氏忍飚惓?、血栓和腫瘤，甚至不適合行無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)。因此在起搏器植入前需了解患者植入途徑解剖情況。術(shù)前充分了解可能存在的解剖異常并對植入途徑策略做相應(yīng)調(diào)整，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，優(yōu)化手術(shù)成功率，減少患者痛苦和手術(shù)費(fèi)用。

1 股靜脈

1.1 股靜脈先天異常 股靜脈先天異常并不罕見，發(fā)生率約12%，股靜脈通常位于股動(dòng)脈內(nèi)下方，其次位于內(nèi)側(cè)，少數(shù)位于外下方，導(dǎo)致股動(dòng)脈股靜脈不全轉(zhuǎn)位，極少數(shù)發(fā)生完全轉(zhuǎn)位，即股靜脈位于股動(dòng)脈外側(cè)[1-2]。與左側(cè)股靜脈相比，右側(cè)股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)下方的概率顯著增加。另外，也有單側(cè)雙股靜脈異常和股靜脈瘤的報(bào)道[3-5]。

1.2 股靜脈血栓 血栓發(fā)生于股靜脈相對少見，多為髂靜脈血栓延續(xù)而來，常見于長期制動(dòng)、惡性腫瘤及高凝狀態(tài)患者。術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)患者有股靜脈瘤、血栓或附近腫瘤壓迫導(dǎo)致股靜脈狹窄，不建議行同側(cè)股靜脈入路。術(shù)中若多次盲穿股靜脈失敗，需考慮血管異常可能。為避免股靜脈異常帶來困擾，建議常規(guī)超聲引導(dǎo)下行股靜脈穿刺[6]。

2 下腔靜脈

2.1 下腔靜脈先天異常 下腔靜脈的胚胎發(fā)育由后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈3對胚胎靜脈組成，發(fā)生于孕期6～8周，最終形成膈上段、肝段、腎上段、腎段和腎下段。胚胎發(fā)育期間胚胎靜脈的任何異常均可導(dǎo)致下腔靜脈解剖異常，如異常永存、異常退化和異常延續(xù)等，可單獨(dú)或合并存在，并可合并先天性心臟病。下腔靜脈先天異常發(fā)生率約4%，可能是深靜脈血栓形成，尤其是年輕人群的猝死危險(xiǎn)因素。本文僅介紹和無導(dǎo)線植入相關(guān)的下腔靜脈畸形。

2.1.1 左側(cè)下腔靜脈 左側(cè)下腔靜脈發(fā)病率為0.2%～0.5%，見于右側(cè)上主靜脈退化而左側(cè)上主靜脈沒有退化，腎下段下腔靜脈走行于腹主動(dòng)脈左側(cè)后與左腎靜脈匯合，繞行主動(dòng)脈前方后與右腎靜脈匯合，于主動(dòng)脈右側(cè)形成正常的下腔靜脈（圖1）。左側(cè)下腔靜脈通常臨床影響很小，但在無導(dǎo)線起搏植入操作過程中若術(shù)者沒有意識(shí)到這種解剖結(jié)構(gòu)，則會(huì)混淆靜脈和動(dòng)脈入路，從而干擾鞘管前行。

圖1 左側(cè)下腔靜脈的解剖示意圖

2.1.2 雙側(cè)下腔靜脈 雙側(cè)下腔靜脈發(fā)病率為1%～3%，見于雙側(cè)上主靜脈沒有退化，左下腔靜脈與左腎靜脈匯合后繞行主動(dòng)脈于主動(dòng)脈右側(cè)與右下腔靜脈匯合，左、右下腔靜脈的內(nèi)徑可能存在顯著差異[7]（圖2）。相關(guān)的解剖異常還有右側(cè)雙下腔靜脈、雙側(cè)下腔靜脈伴主動(dòng)脈后右腎靜脈、雙側(cè)下腔靜脈經(jīng)左側(cè)下腔靜脈后與半奇靜脈異常延續(xù)。通常雙側(cè)下腔靜脈對無導(dǎo)線起搏植入影響不大，僅當(dāng)取左側(cè)股靜脈入路時(shí)鞘管前行與平常有所不同。

圖2 雙側(cè)下腔靜脈的解剖示意圖

2.1.3 下腔靜脈異常延續(xù) 下腔靜脈異常延續(xù)的發(fā)生率為0.6%～2%[8]，見于胚胎時(shí)期右下主-肝段靜脈間吻合失敗時(shí)，與奇靜脈或半奇靜脈延續(xù)，而下腔靜脈肝段和膈上段缺如。奇靜脈收集胸壁和胸腔內(nèi)大部分臟器的靜脈血，于右膈腳處起自右腰升靜脈，沿脊柱右側(cè)上升至第4胸椎體高度注入上腔靜脈。半奇靜脈起自左腰升靜脈，主要收集左側(cè)肋間靜脈、食管靜脈和支氣管靜脈的靜脈血，于第9至10胸椎體水平向右橫跨過脊柱注入奇靜脈。奇靜脈和半奇靜脈是溝通上、下腔靜脈的重要通道，上、下腔靜脈發(fā)生回流受阻時(shí)奇靜脈和半奇靜脈會(huì)代償性增粗，成為重要的側(cè)副循環(huán)途徑，可被誤作腫大淋巴結(jié)、縱隔腫塊，甚至主動(dòng)脈夾層。下腔靜脈異常延續(xù)時(shí)腎上段下腔靜脈匯入奇靜脈（圖3）或半奇靜脈接著匯入奇靜脈（圖4），再通過上腔靜脈回流入心臟，而上腔靜脈顯著增寬。半奇靜脈也可能直接通過永存左側(cè)上腔靜脈引流入冠狀竇或通過副半奇靜脈引流入左側(cè)頭臂靜脈，而肝靜脈直接回流入右心房。

圖3 奇靜脈異常延續(xù)的解剖示意圖

圖4 半奇靜脈異常延續(xù)的解剖示意圖

鑒于目前的鞘管輸送系統(tǒng)不支持異常延續(xù)的下腔靜脈，因此不建議行無導(dǎo)線起搏。筆者曾遇到1例患者奇靜脈異常延續(xù)，術(shù)中一度誤認(rèn)為進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。國外已有雙鎖骨下靜脈閉塞時(shí)強(qiáng)行無導(dǎo)線起搏植入右心室心尖部成功的個(gè)例報(bào)道，可作為極特殊情況下的借鑒。

2.1.4 下腔靜脈缺如 下腔靜脈缺如極其罕見，發(fā)生率為0.000 5%～1%[9]，有報(bào)道整個(gè)下腔靜脈系統(tǒng)或腎下段下腔靜脈缺如，病因尚不清楚，可能與胚胎靜脈完全未發(fā)育相關(guān)，通常伴有廣泛側(cè)支循環(huán)形成，可伴發(fā)先天性心臟病[10-11]。當(dāng)患者缺如下腔靜脈時(shí)，顯然不適合經(jīng)股靜脈行無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)。

2.1.5 下腔靜脈隔膜 下腔靜脈隔膜也非常罕見，亞洲人群較歐美人群多見，常為下腔靜脈肝段不同長度的隔膜或者纖維性閉鎖，隔膜可有孔，通常伴有明顯的肝內(nèi)外側(cè)支血管形成，可導(dǎo)致Budd-Chiari綜合征、肝硬化和門脈高壓。無導(dǎo)線起搏器能否通過取決于膜中的孔徑大小，可在下腔靜脈成形手術(shù)后再行無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)。

2.2 下腔靜脈血栓和濾器 下腔靜脈血栓可原發(fā)或從鄰近靜脈血栓性靜脈炎發(fā)展而來。發(fā)生時(shí)局部可有疼痛和壓痛，伴急性炎癥時(shí)癥狀嚴(yán)重，下肢腫脹壓痛明顯，可伴發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢靜脈性壞疽。長期血栓形成后會(huì)機(jī)化甚至鈣化，植入途徑中有靜脈血栓是無導(dǎo)線起搏器植入的禁忌證，植入前需常規(guī)評價(jià)。

下腔靜脈濾器可有效防止下肢深靜脈血栓形成后致死性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。晚近的一項(xiàng)薈萃分析表明，雖然＞85%的下肢靜脈濾器植入時(shí)的治療策略僅準(zhǔn)備暫時(shí)性植入，但最終約2/3的濾器不會(huì)取出[12]。國外已經(jīng)有不少成功經(jīng)下肢靜脈濾器植入無導(dǎo)線起搏器的報(bào)道，植入時(shí)應(yīng)避免使用J形鋼絲，有些病例需要球囊擴(kuò)張濾器網(wǎng)孔以順利通過后輸送鞘管[12-13]。

2.3 腫瘤累及下腔靜脈鄰近腫塊壓迫 腫瘤累及下腔靜脈可導(dǎo)致管腔局部狹窄，良性和惡性腫瘤、原發(fā)和繼發(fā)的惡性腫瘤均可累及下腔靜脈。原發(fā)的下腔靜脈惡性腫瘤極其罕見，其中平滑肌肉瘤最常見，約占95%[14]。腹部惡性腫瘤如腎癌、肝癌累及下腔靜脈比原發(fā)下腔靜脈腫瘤更常見。惡性腫瘤累及下腔靜脈最常見于血管內(nèi)的直接侵犯或管腔內(nèi)血栓栓塞形成或腫塊壓迫下腔靜脈狹窄[15]。如果有下腔靜脈腫瘤，需重新評估無導(dǎo)線起搏器植入的必要性和手術(shù)途徑。

3 右心房

有關(guān)右心房解剖結(jié)構(gòu)異常、右心房血栓以及右心房腫瘤對于無導(dǎo)線起搏器植入過程的影響的報(bào)道有限。無導(dǎo)線起搏器手術(shù)植入量逐年增加，右心房異常對于無導(dǎo)線起搏器植入過程帶來的挑戰(zhàn)也會(huì)引起關(guān)注。對于巨大右心系統(tǒng)伴或不伴三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張的患者，常規(guī)植入過程較為困難，可嘗試導(dǎo)絲抓捕和套索技術(shù)[16]。

4 三尖瓣

4.1 三尖瓣下移畸形 三尖瓣下移畸形，亦稱Ebstein畸形，較為少見，存在下移畸形時(shí)對輸送系統(tǒng)跨瓣會(huì)造成困難，導(dǎo)致手術(shù)難度增加。

4.2 三尖瓣人工瓣置換術(shù)、修復(fù)術(shù)或成形術(shù)后 起搏導(dǎo)線對三尖瓣的影響日益受到關(guān)注，有研究報(bào)道經(jīng)靜脈植入導(dǎo)線導(dǎo)致自身三尖瓣反流發(fā)生率高達(dá)10%～39%，而生物瓣置換術(shù)或者修復(fù)術(shù)后瓣口面積變小，導(dǎo)線對三尖瓣功能影響可能更明顯。無導(dǎo)線起搏對三尖瓣生物瓣置換術(shù)、修復(fù)術(shù)或成形術(shù)后的患者非常合適，但輸送鞘管對瓣膜的影響研究尚不多。一項(xiàng)多中心的回顧性研究入選了12例三尖瓣人工生物瓣置換術(shù)后和7例三尖瓣修復(fù)術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)無導(dǎo)線植入不會(huì)損壞或影響三尖瓣的功能，并建議先以低張力可操控電生理導(dǎo)管通過三尖瓣以建立易化軌道，在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下輸送無導(dǎo)線起搏器過三尖瓣[17]。

4.3 三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù) 對于三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后有起搏植入指征的患者，通常選用經(jīng)冠狀竇植入左心室電極起搏或心外膜起搏。有術(shù)者嘗試對三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后患者行無導(dǎo)線起搏器植入并取得成功，這無疑是大膽嘗試，且對無導(dǎo)線起搏植入適應(yīng)證的拓寬有積極作用[18]。

5 術(shù)前篩查

無導(dǎo)線起搏器植入的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括常規(guī)檢查植入路徑的完整性。二維和彩色超聲心動(dòng)圖多切面掃查可顯示雙側(cè)股靜脈下腔靜脈，確定下腔靜脈近心段與心房的連接關(guān)系，基本上可顯示各種解剖異常、血栓和腫瘤，必要時(shí)可進(jìn)一步行聲學(xué)造影，如下腔靜脈奇靜脈異常延續(xù)時(shí)下腔靜脈肝段隔上段缺如，聲學(xué)造影可見肝靜脈血流直接匯入右心房。如果患者超聲顯示不清同時(shí)高度懷疑解剖異常時(shí)，可行增強(qiáng)CT血管造影檢查。

總之，下腔靜脈有可能存在解剖異常、血栓和腫瘤等特殊情況，不適合或需特殊介入工具才能輔助完成無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)，因此植入前應(yīng)充分了解患者下腔靜脈的解剖情況。植入時(shí)導(dǎo)引鋼絲走形異常時(shí)及時(shí)造影可以有效增加手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥。