張瑩， 黃雪珍， 蘭婷

(廈門市第五醫(yī)院 急診科，福建 廈門，361001)

急性缺血性腦卒中的病死率和致殘率均較高。靜脈溶栓為該病的主要治療方法之一，但對治療時間的要求較為嚴格，在治療過程中患者可能會錯過黃金治療期，影響溶栓效果，故需合理優(yōu)化救治流程[1]。常規(guī)的接診、轉(zhuǎn)運和救治未能有效明確急救人員的職責(zé)及分工，易導(dǎo)致人員配合不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)各環(huán)節(jié)信息流“斷層”等問題，造成院內(nèi)急救信息重復(fù)采集，延長救治時間[2]。以卒中護士為主導(dǎo)的干預(yù)模式通過對護理人員加強專業(yè)培訓(xùn)、統(tǒng)一調(diào)度護理團隊及合理規(guī)劃救治流程，可減少因人為因素而浪費的救治時間[3]?；诖耍狙芯繉?0例急性缺血性腦卒中患者采用以卒中護士為主導(dǎo)的干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)廈門市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2020年1月至2021年12月于本院接受靜脈溶栓治療的80例急性缺血性腦卒中患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證；③ 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評分>4分；④ 首次發(fā)?。虎?前循環(huán)大血管閉塞面積占大腦半球1/3以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有出血增加風(fēng)險；② 近1個月內(nèi)有腦部手術(shù)史；③ 后循環(huán)梗死；④ 對對比劑過敏。將患者按干預(yù)方式的不同分配為對照組和觀察組，各40例。2組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù) 對照組患者實施常規(guī)干預(yù)，干預(yù)至溶栓后48 h，并于出院后持續(xù)隨訪3個月。組建以腦血管科醫(yī)師為首，含介入手術(shù)室等部門協(xié)作的多科學(xué)團隊，醫(yī)護人員24 h備班。在患者入院后，密切監(jiān)測其生命體征，為其開放靜脈通道以平衡電解質(zhì)；醫(yī)師開具相關(guān)檢查單后先由護工陪同患者檢查，再由家屬領(lǐng)取各檢查報告。醫(yī)師結(jié)合檢查報告再次評估病情，確認溶栓后告知患者家屬治療相關(guān)的注意事項，并囑其簽署知情同意書，而后將患者送往介入室予以溶栓治療。治療期間及時記錄患者的生命體征和肢體活動等情況，術(shù)畢送患者回病房并完成相關(guān)交接內(nèi)容。

1.2.2 以卒中護士為主導(dǎo)的干預(yù) 觀察組患者實施以卒中護士為主導(dǎo)的干預(yù)，干預(yù)至溶栓后48 h，并于出院后持續(xù)隨訪3個月。

1.2.2.1 成立卒中急救護理小組 由護理質(zhì)量管理組長帶頭，選取神經(jīng)科護士長、介入科護士長、急診科護士長和卒中?？漆t(yī)師各1名，選取神經(jīng)科、介入科和急診卒中預(yù)檢分診護士各2名作為小組成員。組員均參與腦卒中專業(yè)理論知識培訓(xùn)和救治情景模擬訓(xùn)練，且在訓(xùn)練后均需準(zhǔn)確掌握救治知識及訓(xùn)練內(nèi)容。

1.2.2.2 急診室干預(yù) 采用24 h急診值班制，預(yù)檢分診處增設(shè)卒中護士及注射專用箱。患者就診時，急診卒中預(yù)檢分診護士迅速進行預(yù)檢分診，及時配合卒中?？漆t(yī)師進行初步評估，并對發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)的患者立即開啟綠色通道，迅速啟用急診卒中“綠色通道卡”(內(nèi)含2 000元備用金)，要求在5 min內(nèi)完成。護士即刻通知電子計算機X射線體層攝影室(CT室)做好準(zhǔn)備，同時為患者開放靜脈通路，采集血液標(biāo)本送檢，貼上優(yōu)先檢查標(biāo)簽，10 min內(nèi)完成。對于經(jīng)病情評估和計算機體層成像(CT)檢查確認需行溶栓治療的患者，護士及時與其家屬溝通簽署治療意向書，并聯(lián)系溶栓小組和卒中病房做好搶救準(zhǔn)備，15 min內(nèi)完成。

1.2.2.3 導(dǎo)管室干預(yù) 在患者到達導(dǎo)管室前，提前 15 min 準(zhǔn)備好術(shù)前所有介入物品，并安排專人管理，以保證耗材一站式供應(yīng)。

1.2.2.4 術(shù)中護理 護士協(xié)助神經(jīng)科醫(yī)師完成消毒和鋪單，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，尤其注意血管開通前后的血壓監(jiān)測；準(zhǔn)確傳遞導(dǎo)絲支架，動態(tài)記錄肝素的用藥時間和劑量。對于意識模糊的患者，定時行意識狀態(tài)評分，并加強口腔和肺部護理，以防誤吸。對于清醒患者，動態(tài)詢問其身體情況，必要時給予心理安慰。

1.2.2.5 術(shù)后護理 在患者完成CT檢查后將其送往卒中病房，協(xié)助病房護士完成交接，并詳細告知其術(shù)中用藥和管道留置情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 救治效率 于患者入院至溶栓期間，統(tǒng)計CT出報告用時、急救設(shè)備準(zhǔn)備用時、卒中小組接診用時和入院至溶栓時間(DNT)。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度 于隨訪3個月后，采用NIHSS評估神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS總分為42分，0～4分為輕度，5～15分為中度，16～20分為重度，21～42分為極重度。

1.3.3 功能轉(zhuǎn)歸 于干預(yù)前和隨訪3個月后，采用腦出血功能預(yù)后量表(ICH-FOS)[6]評價患者的功能轉(zhuǎn)歸情況。ICH-FOS總分為16分，評分越低說明功能轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險越小。

1.3.4 不良事件發(fā)生率 于溶栓結(jié)束至隨訪結(jié)束，記錄患者的顱內(nèi)出血、高灌注綜合征、消化道出血和動脈夾層的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組救治效率比較

觀察組的DNT、CT出報告用時、急救設(shè)備準(zhǔn)備用時和卒中小組接診用時均短于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組救治效率比較

2.2 2組神經(jīng)功能缺損程度比較

觀察組的神經(jīng)功能缺損程度輕于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組神經(jīng)功能缺損程度比較 [例(%)]

2.3 2組功能轉(zhuǎn)歸比較

觀察組在干預(yù)前的ICH-FOS評分為(8.25±1.92)分，對照組為(8.32±1.58)分，2組間ICH-FOS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.178，P=0.859)。隨訪3個月后，觀察組的ICH-FOS評分為(7.16±0.91)分，低于干預(yù)前(t=3.245，P=0.002)；對照組的ICH-FOS評分為(7.68±0.97)分，低于干預(yù)前(t=2.183，P=0.033)；觀察組的ICH-FOS評分低于對照組(t=2.473，P=0.016)。

2.4 2組不良事件發(fā)生率對比

觀察組的不良事件總發(fā)生率比對照組低(P<0.05)，見表4。

表4 2組不良事件發(fā)生率對比 [例(%)]

3 討論

急性缺血性腦卒中主要由腦動脈血管閉塞所致，一旦發(fā)生會危及患者生命。靜脈溶栓為其重要的治療手段之一，其主要通過疏通血管使血流恢復(fù)，進而挽救缺血半暗帶，具有良好的救治效果，但其需要在一定的救治時間窗內(nèi)進行[7]。有研究[8]顯示，優(yōu)化急救護理流程有助于縮短救治時間。常規(guī)急救流程護理人員分工不夠明確，在救治過程中易出現(xiàn)流程串聯(lián)、合作不協(xié)調(diào)等問題，貽誤搶救時機，降低救治效率，影響患者恢復(fù)。以卒中護士為主導(dǎo)的干預(yù)以多學(xué)科協(xié)作為中心，明確各學(xué)科分工，通過開通綠色通道無縫銜接各環(huán)節(jié)管理，將其用于溶栓患者可能會彌補常規(guī)急救流程的不足[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的DNT、CT出報告用時、急救設(shè)備準(zhǔn)備用時和卒中小組接診用時均短于對照組，神經(jīng)功能缺損程度輕于對照組，ICH-FOS評分和不良事件總發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，提示以卒中護士為主導(dǎo)的干預(yù)模式具有良好的干預(yù)效果，可提高救治效率、促進功能轉(zhuǎn)歸良好、降低神經(jīng)功能缺損程度和不良事件發(fā)生率。分析其原因可能是，根據(jù)各科室管理特點及醫(yī)護人員配合習(xí)慣，分別從急診室干預(yù)、術(shù)中護理和術(shù)后護理等方面對護理急救流程進行分工細化。急診室干預(yù)方面通過提前聯(lián)系各科室將零散的流程統(tǒng)一化，使得各項搶救工作銜接更加緊密，有效保障各項工作的高效運作，并在預(yù)檢分診過程中依據(jù)患者的意識狀態(tài)，及時啟動急診綠色通道，可縮短就診等待時間，有效避免因錯過黃金搶救時間而導(dǎo)致的病情惡化，還可為溶栓提供安全的治療環(huán)境，減少不良事件的發(fā)生[10]。術(shù)中護理方面，積極配合醫(yī)師完成導(dǎo)絲支架傳遞工作，密切監(jiān)測患者的生命體征以便及時掌握其病情變化，有效避免術(shù)中救治時間的延長，加速栓塞血管再通，改善缺血半暗帶組織血流供應(yīng)，減少神經(jīng)功能損害[11]。術(shù)后護理方面，交接過程中規(guī)范交接單檔案的填寫，以盡可能實現(xiàn)無縫交接，確保后續(xù)護理的順利進行，促進功能轉(zhuǎn)歸良好。王瑩等[12]發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)救治流程所消耗的DNT， 以卒中護士為主導(dǎo)的護理所消耗的DNT明顯更短，與本研究結(jié)果一致，說明了卒中護士為主導(dǎo)的干預(yù)模式的優(yōu)越性。

綜上所述，實施以卒中護士為主導(dǎo)的干預(yù)模式，可提高急性缺血性腦卒中患者的救治效率，減輕其神經(jīng)功能缺損程度，有效減少不良事件的發(fā)生和促進其功能轉(zhuǎn)歸良好。