晏敏， 歸燕， 殷維佳

(常熟市第一人民醫(yī)院 普外科，江蘇 蘇州，215500)

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均較高，但其早期臨床癥狀無(wú)特異性，導(dǎo)致多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前臨床治療該病的重要方法之一[1]。有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者在術(shù)前往往存在消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等功能減弱的情況，從而導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良，加上手術(shù)本身帶來(lái)的創(chuàng)傷和機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)等，導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良癥狀持續(xù)加重，進(jìn)而影響預(yù)后。因此，如何科學(xué)地給予患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)尤為重要。根據(jù)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(PBL)和血清白蛋白(ALB)水平而計(jì)算得到的營(yíng)養(yǎng)指數(shù)，能夠用于評(píng)估惡性腫瘤患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[4]?；谝陨显?，本研究探討結(jié)直腸癌患者接受營(yíng)養(yǎng)指數(shù)指導(dǎo)下的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后，對(duì)其術(shù)后康復(fù)的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)常熟市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后，選擇2018年1月至2021年12月在本院行手術(shù)治療的160例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；② 未接受過(guò)手術(shù)治療；③ 患者或其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 狀態(tài)較差，不能耐受手術(shù)切除治療；② 存在不可切除的病灶或發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③ 術(shù)后存活時(shí)間<6個(gè)月；④ 存在認(rèn)知或溝通障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為2組。2組患者的臨床資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 對(duì)照組行精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，為期2周。① 成立精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，包括1名護(hù)士長(zhǎng)、6名科室護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師和1名臨床醫(yī)師。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的總體落實(shí)；營(yíng)養(yǎng)師和臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況做出評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案；科室護(hù)士按照營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案實(shí)施干預(yù)。② 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和需求等，向其及家屬講解結(jié)直腸癌圍手術(shù)期行精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的重要性和相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)向患者發(fā)放營(yíng)養(yǎng)知識(shí)手冊(cè)供其隨時(shí)翻閱。③ 給予患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前1 d晚8:00，指導(dǎo)患者飲用1 000 mL的溫?zé)釃樗?一種營(yíng)養(yǎng)素固體飲料)，術(shù)前2 h，再飲用500 mL。④ 給予患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后4 h，指導(dǎo)患者飲用20 mL溫開(kāi)水，后續(xù)每隔2 h飲用1次；術(shù)后第1天，囑患者口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，每天4次，每次大約50 kJ的熱量。根據(jù)患者的術(shù)后狀況，指導(dǎo)其下床行適量運(yùn)動(dòng)。待患者能夠自行走路、可正常經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，方可出院。出院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)告知患者飲食注意事項(xiàng)，如避免進(jìn)食油膩、生冷、辛辣和其他刺激性食物，并叮囑其定期復(fù)查。⑤ 給予患者心理疏導(dǎo)，患者往往對(duì)癌癥充滿恐懼，護(hù)理人員應(yīng)耐心向其講解相關(guān)知識(shí)，并向其介紹醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展、治療成功的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后，患者往往會(huì)感到疼痛，護(hù)理人員和其家屬可通過(guò)與患者進(jìn)行溝通、開(kāi)導(dǎo)，采取轉(zhuǎn)移注意力的方式來(lái)緩解其疼痛。如果疼痛難以忍受，則應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師采取必要的干預(yù)措施。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)指數(shù)指導(dǎo)下的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù) 觀察組行營(yíng)養(yǎng)指數(shù)指導(dǎo)下的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，為期2周。① 成立精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，小組成員及職責(zé)同對(duì)照組。② 入院后，由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和責(zé)任護(hù)士基于營(yíng)養(yǎng)指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)指數(shù)=ALB(g/L)+PBL(×109/L)×5。營(yíng)養(yǎng)指數(shù)>50為營(yíng)養(yǎng)正常，45～50為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，40～45為中度營(yíng)養(yǎng)不良，<40為重度營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，營(yíng)養(yǎng)正常的患者仍以日常飲食為主；輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者的飲食中，蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分別占到食物總量的30%左右，三餐間隔時(shí)間在6 h以內(nèi)；中度營(yíng)養(yǎng)不良患者在日常飲食的基礎(chǔ)上，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑；重度營(yíng)養(yǎng)不良患者在日常飲食結(jié)合口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的基礎(chǔ)上，接受腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，即靜脈注射人血白蛋白、復(fù)方氨基酸和脂肪乳等。③ 術(shù)后6 h，給予患者含高蛋白質(zhì)和高熱量的流質(zhì)飲食；術(shù)后1 d，根據(jù)患者的具體狀況，囑其增加營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的高蛋白食物，并逐漸過(guò)渡至半流食和普食，注意少食多餐。④ 術(shù)后第1天，重新對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)指數(shù)指導(dǎo)下的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案，后續(xù)每隔2 d評(píng)估1次，直至患者出院。⑤ 給予患者心理疏導(dǎo)，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分別于術(shù)前，以及術(shù)后第1天、第4天、第7天和術(shù)后2周的清晨，采集患者的空腹外周血，離心取血清備用。檢測(cè)PBL和ALB水平，計(jì)算營(yíng)養(yǎng)指數(shù)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。② 分別于術(shù)前，以及術(shù)后第1天、第7天和術(shù)后2周的清晨，采集患者的空腹外周血，檢測(cè)血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)和免疫球蛋白M(IgM)水平，評(píng)估患者的免疫功能。③ 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后首次排氣、排便的時(shí)間，以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，評(píng)估其術(shù)后恢復(fù)情況。④ 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腹腔感染、惡心和嘔吐的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的營(yíng)養(yǎng)指數(shù)比較

術(shù)前和術(shù)后第1天，2組患者營(yíng)養(yǎng)指數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第4天、第7天和術(shù)后2周，觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)指數(shù)相較于同期對(duì)照組均更高(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者的營(yíng)養(yǎng)指數(shù)比較

2.2 2組患者的免疫功能比較

術(shù)前和術(shù)后第1天，2組間IgG、IgA及IgM水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第7天和術(shù)后2周，觀察組患者的IgG、IgA及IgM水平均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者的免疫功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次排氣、排便時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.75%(3/80)，其中，切口感染1例、惡心和(或)嘔吐2例；對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%(10/80)，其中，切口感染3例、吻合口瘺2例、腹腔感染2例、惡心和(或)嘔吐3例。觀察組低于對(duì)照組(χ2=4.103，P=0.043)。

3 討論

有學(xué)者[5]指出，大約39%的結(jié)直腸癌患者伴隨營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者的免疫功能減弱，直接影響其預(yù)后。因此，臨床不斷尋找科學(xué)、合理的方式或途徑來(lái)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而為其制定出更為精準(zhǔn)的治療方案，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。惡性腫瘤患者的機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)的消耗量較大；同時(shí)消化系統(tǒng)腫瘤還會(huì)導(dǎo)致患者腹脹、食欲下降等，在兩方面的綜合作用下，導(dǎo)致患者術(shù)后極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[6]。因此，通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者的康復(fù)效果意義重大。

營(yíng)養(yǎng)指數(shù)最初被用來(lái)評(píng)估外科患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。近年來(lái)，有研究[7-8]表明，營(yíng)養(yǎng)指數(shù)在預(yù)測(cè)多種腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)方面具有一定的臨床價(jià)值。營(yíng)養(yǎng)指數(shù)通過(guò)PBL和ALB水平計(jì)算而來(lái)，ALB水平的降低反映出患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，并且提示其遠(yuǎn)期生存率較低；PBL是免疫系統(tǒng)的重要成分，其水平的降低表明機(jī)體難以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，使腫瘤更容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[9]。本研究基于營(yíng)養(yǎng)指數(shù)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了評(píng)估，基于評(píng)估結(jié)果給予患者精細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在術(shù)后第4天、第7天、術(shù)后2周的營(yíng)養(yǎng)狀況和術(shù)后第7天、術(shù)后2周的免疫功能均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，與孫金珂等[10]的研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)?，基于營(yíng)養(yǎng)指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之后， 能夠使患者更有針對(duì)性地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滿足其機(jī)體的需求，從而改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，并發(fā)癥總發(fā)生率較低(P均<0.05)。這可能是因?yàn)?，營(yíng)養(yǎng)均衡是促進(jìn)患者術(shù)后生理功能恢復(fù)的重要因素，觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較好，所以術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)指數(shù)指導(dǎo)下的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理有助于改善結(jié)直腸癌患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫系統(tǒng)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣和借鑒。