溫雪連， 劉婉明， 賴娜

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，廣東 廣州，510030)

膽管結(jié)石是肝膽外科常見的良性膽道疾病，臨床常采用經(jīng)皮肝膽道造瘺取石術(shù)治療，但部分患者病情復(fù)雜，需多次取石，為維持有效的取石瘺道，患者需攜帶膽道引流管出院[1]。導(dǎo)管留置期間若護(hù)理不當(dāng)，則可能發(fā)生管道脫落和堵塞等，影響后續(xù)治療。講解-模擬-練習(xí)-溝通-支持(ESPCS)模式護(hù)理不僅能發(fā)揮知識(shí)教學(xué)作用，還能加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)[2]。思維導(dǎo)圖是一種發(fā)散性思維工具，能讓學(xué)習(xí)者快速提取和儲(chǔ)存信息[3]。本研究實(shí)施ESPCS模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖干預(yù)，旨在探究其在肝膽外科帶管出院患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020年1月至2021年12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行經(jīng)皮肝膽道造瘺取石術(shù)后帶管出院的88例患者為研究對(duì)象，且獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 術(shù)后放置膽道引流管帶管出院；③ 無手術(shù)禁忌證；④ 年齡>18歲；⑤ 患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心、腎等重大器官疾??；② 伴有凝血功能異常；③ 病例資料不全或生活不能自理。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分入觀察組和對(duì)照組，各44例。觀察組中，男8例，女36例；年齡(50.36±12.55)歲；病程(1.63±0.52)年；留置管道條數(shù)為1條40例，2條4例；肝功能Child-Pugh分級(jí)[5]為A級(jí)25例，B級(jí)19例。對(duì)照組中，男9例，女35例；年齡(51.24±12.45)歲；病程(1.72±0.53)年；留置管道條數(shù)為1條39例，2條5例；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)23例，B級(jí)21例。2組間性別、年齡、病程、留置管道條數(shù)和肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù) 對(duì)照組患者采用常規(guī)干預(yù)，干預(yù)至出院3個(gè)月。① 出院前1 d向患者發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)手冊(cè)，并告知其留置導(dǎo)管的重要性，以及出院帶管注意事項(xiàng)和拔管時(shí)間等。② 告知患者及其家屬導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)事項(xiàng)。③ 囑患者出院后若有問題可及時(shí)撥打病區(qū)電話，出院后每月回來復(fù)查1次。

1.2.2 ESPCS模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖干預(yù) 觀察組患者采用ESPCS模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖干預(yù)，干預(yù)至出院后3個(gè)月。

1.2.2.1 ESPCS模式護(hù)理 ① 講解：術(shù)后第1天，護(hù)士向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，以及留置管道的原因和拔管時(shí)間等，使其對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)。使用簡(jiǎn)單、易理解的語言向患者及其家屬講解出院帶管的注意事項(xiàng)，涉及飲食和運(yùn)動(dòng)等方面，講解20～30 min，引起其對(duì)出院帶管的重視。② 模擬：術(shù)后第2天及第3天，對(duì)患者之前掌握的理論知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，引入體驗(yàn)式健康教育，在病友間開展相關(guān)情景劇，模擬管道維護(hù)、飲食選擇等具體過程。比如以選取管道維護(hù)為情境，由護(hù)士進(jìn)行演示，病友之間進(jìn)行模擬，對(duì)護(hù)士不當(dāng)?shù)母深A(yù)行為進(jìn)行糾正，提高患者對(duì)理論知識(shí)的理解水平。③ 練習(xí)：術(shù)后第4天，根據(jù)上述模擬演示練習(xí)管道維護(hù)等操作，為帶管出院做準(zhǔn)備。該過程應(yīng)控制動(dòng)作強(qiáng)度，避免患者產(chǎn)生疼痛或不適。對(duì)于患者的不規(guī)范行為，護(hù)士應(yīng)在旁糾正，同時(shí)鼓勵(lì)家屬積極參與練習(xí)和協(xié)助患者。練習(xí)頻率為30 min/次，1～2次/d。④ 溝通：在進(jìn)行健康教育的過程中，護(hù)士應(yīng)注重與患者之間的情感交流和語言溝通，提高其信任感，幫助其建立良好的社會(huì)關(guān)系。通過溝通了解患者對(duì)所講知識(shí)的存疑點(diǎn)，根據(jù)患者的意見適當(dāng)調(diào)整干預(yù)措施，及時(shí)反思講解之中是否存在問題，保證講解、模擬和練習(xí)等均針對(duì)患者的特點(diǎn)執(zhí)行。⑤ 支持：日常練習(xí)和訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，及時(shí)調(diào)節(jié)患者的情緒狀態(tài)，囑患者家屬或病友等及時(shí)給予患者心理支持。在患者出院后每月進(jìn)行1次電話隨訪，詢問其康復(fù)狀況和存在的疑難困惑，并及時(shí)幫助其解決問題。

1.2.2.2 思維導(dǎo)圖 ① 成立研究小組：由1名副主任醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、4名主管護(hù)師和2名?？谱o(hù)士組成研究小組。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)查閱資料，并協(xié)助主管護(hù)師繪制思維導(dǎo)圖及實(shí)施出院指導(dǎo)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)思維導(dǎo)圖應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)；副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)最終思維導(dǎo)圖的審核。② 思維導(dǎo)圖理論知識(shí)培訓(xùn)：組員可以尋找本院有思維導(dǎo)圖經(jīng)驗(yàn)的老師進(jìn)行指導(dǎo)，也可以進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)課程的學(xué)習(xí)等。學(xué)習(xí)完畢后協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)開始培訓(xùn)，講授思維導(dǎo)圖的定義、內(nèi)容、特點(diǎn)、作用和應(yīng)用方法等，40 min/次，培訓(xùn)2次。③ 思維導(dǎo)圖的繪制：采用國(guó)內(nèi)X-Mind軟件，借助ESPCS模式構(gòu)建的內(nèi)容，以肝臟外科帶管出院患者出院指導(dǎo)為中心主題詞繪制思維導(dǎo)圖。ESPCS模式的5個(gè)部分為一級(jí)分支，其他部分一一對(duì)應(yīng)。中心詞、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)分支的線條由粗到細(xì)，字體由大到小，可以增加圖片以便于其理解。將繪制好的思維導(dǎo)圖初稿分發(fā)給不同文化程度的患者查看，結(jié)合患者意見進(jìn)行適當(dāng)修改，確定最終版思維導(dǎo)圖。④ 實(shí)施出院指導(dǎo)：在患者出院當(dāng)天進(jìn)行出院宣教，向其發(fā)放紙質(zhì)版思維導(dǎo)圖，并告知其正確的閱圖方法。宣教完畢后進(jìn)行簡(jiǎn)單的提問，保證所有患者理解。

1.3 觀察指標(biāo)

① 應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷(MCMQ)[6]評(píng)估患者的應(yīng)對(duì)方式，包含面對(duì)(總分8～32分)、回避(總分7～28分)和屈服(總分5～25)，某項(xiàng)評(píng)分越高提示越傾向于以該項(xiàng)方式應(yīng)對(duì)疾病。② 自我感受負(fù)擔(dān)：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)[7]評(píng)估患者的自我感受負(fù)擔(dān)，分為情感負(fù)擔(dān)(總分5～25分)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(總分2～10分)和身體負(fù)擔(dān)(總分3～15分)，分值越高提示自我感受負(fù)擔(dān)越重。③ 不良事件發(fā)生情況：記錄患者在干預(yù)期間導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管移位等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組應(yīng)對(duì)方式比較

出院時(shí)，2組的面對(duì)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均較術(shù)后提高，回避、屈服應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均較術(shù)后降低(P均<0.05)；出院3個(gè)月后，2組的上述評(píng)分均優(yōu)于出院時(shí)(P均<0.05)；出院時(shí)及出院3個(gè)月后，觀察組的面對(duì)、回避和屈服應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組MCMQ評(píng)分比較分)

2.2 2組自我感受負(fù)擔(dān)比較

出院時(shí)，2組的情感、經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)評(píng)分均較術(shù)后降低；出院3個(gè)月后，2組的上述評(píng)分均低于出院時(shí)(P均<0.05)；出院時(shí)及出院3個(gè)月后，觀察組的情感、經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組SPBS評(píng)分比較分)

2.3 2組不良事件發(fā)生率比較

觀察組在干預(yù)期間的不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

目前，行經(jīng)皮肝膽道造瘺取石術(shù)的膽管結(jié)石患者常需多次分階段取石，考慮到住院費(fèi)用等因素，大部分患者待病情穩(wěn)定后選擇帶管出院[8]。帶管護(hù)理是專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)護(hù)理，多數(shù)患者在出院時(shí)未能完全掌握護(hù)理技術(shù)，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞等情況的發(fā)生，影響后續(xù)取石手術(shù)效果，故對(duì)帶管出院的患者做好護(hù)理健康教育尤為關(guān)鍵[9]。

思維導(dǎo)圖是一種知識(shí)可視化工具，圖文并茂的信息可使學(xué)習(xí)過程富有趣味性，幫助患者更好地理解與掌握教學(xué)內(nèi)容[10]。ESPCS模式是一種從醫(yī)學(xué)模擬教育中拓展而來的新型護(hù)理模式，通過講解、模擬和練習(xí)等多種方法，將理論與實(shí)踐結(jié)合，有助于提高患者的自我管理能力[11]。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)及出院3個(gè)月后，觀察組的面對(duì)、回避和屈服應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)，提示ESPCS模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖干預(yù)有助于患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。分析其原因，ESPCS模式干預(yù)通過鼓勵(lì)患者積極參與情景模擬練習(xí)，能夠糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其對(duì)疾病有新的認(rèn)知。同時(shí)，給予患者思維導(dǎo)圖引導(dǎo)，將帶管護(hù)理知識(shí)有邏輯、有層次地展現(xiàn)給患者，能使其更好地了解病情。此外，護(hù)士與患者充分交流，給予其全面的心理護(hù)理，可緩解其不良心理情緒，解除其困惑。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)及出院3個(gè)月后，觀察組的情感、經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，提示ESPCS模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖干預(yù)有助于減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)。分析其原因?yàn)?，ESPCS模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖干預(yù)在提高患者帶管護(hù)理知識(shí)水平的同時(shí)，也會(huì)提高其自我管理能力，增強(qiáng)其成就感，進(jìn)而降低其自我感受負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組在干預(yù)期間的不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因， ESPCS模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖干預(yù)對(duì)帶管護(hù)理的患者進(jìn)行健康宣教，幫助其建立對(duì)帶管護(hù)理的認(rèn)知；用圖片化的信息支持更易于進(jìn)入患者記憶系統(tǒng)，提高其出院后的自我護(hù)理能力和自我應(yīng)對(duì)能力；而良好的出院教育與較高的自我應(yīng)對(duì)疾病能力可降低不良事件發(fā)生率。

綜上所述，給予肝膽外科帶管出院患者ESPCS模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖干預(yù)，能降低其自我感受負(fù)擔(dān)及不良事件發(fā)生率，使其積極面對(duì)疾病，值得臨床推廣。