朱曉青， 湯曉瑾， 陶敏紅， 高蓓， 顧群亞

(1.常熟市第二人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 蘇州，215500；2. 常熟市第一人民醫(yī)院 手外燒傷整形科，江蘇 蘇州，215500)

手屈肌腱的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，一旦損傷斷裂，則會喪失關(guān)節(jié)活動能力，臨床治療難度較大[1]。手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)是手外科的常見術(shù)式之一，可有效修復(fù)損傷斷裂的手屈肌腱，但患者術(shù)后也易出現(xiàn)肌腱粘連等問題[2]。既往臨床術(shù)后多采取石膏外固定，但長期強(qiáng)制制動保護(hù)不利于術(shù)后康復(fù)。早期康復(fù)功能訓(xùn)練是有效防止肌腱粘連的方法之一，而動力型支具可為早期康復(fù)功能訓(xùn)練提供安全支持，具有強(qiáng)度高、貼附性好和可塑性強(qiáng)等特點(diǎn)。支具將指間關(guān)節(jié)的被動與主動運(yùn)動相結(jié)合，可有效減少肌腱粘連和再斷裂的發(fā)生，并改善手部功能，提高手部靈活度[3]。本研究考察針對性康復(fù)教育結(jié)合動力型支具訓(xùn)練對行手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)患者康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月至2021年12月于常熟市第二人民醫(yī)院行手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)的160例患者作為研究對象，且獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 擇期行手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)；② 單手損傷；③ 知情并同意；④ 年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 同側(cè)上肢骨折；② 不能正常交流；③ 伴發(fā)急慢性感染；④ 合并嚴(yán)重神經(jīng)損傷。將上述患者按干預(yù)方式的不同分為對照組和觀察組，每組80例，2組臨床資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 針對性康復(fù)教育 對照組給予針對性康復(fù)教育，連續(xù)干預(yù)1周，并隨訪6個月。醫(yī)護(hù)人員給予患者心理、體位、用藥、疼痛、飲食和康復(fù)訓(xùn)練等指導(dǎo)。對于輕度疼痛的患者，可采取聊天、看電視等轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛感；對于嚴(yán)重疼痛的患者給予鎮(zhèn)痛藥物。幫助患者適當(dāng)抬高患肢，高度略高于心臟或與心臟持平，以促進(jìn)血液循環(huán)。加強(qiáng)與患者的溝通、交流，若其出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，則予以其心理干預(yù)。根據(jù)患者的狀況盡早指導(dǎo)其開展康復(fù)功能訓(xùn)練。

1.2.2 動力型支具訓(xùn)練 觀察組在針對性康復(fù)教育的基礎(chǔ)上加用動力型支具訓(xùn)練，連續(xù)干預(yù)1周，并隨訪6個月。手術(shù)結(jié)束后，患者采用動力型支具替換石膏。護(hù)理人員選取3.2 mm的低溫?zé)崴馨澹瑢崴馨灏凑涨氨坶L度的2/3設(shè)置為動力型支具的長度，加熱后平鋪于患側(cè)，注意確保腕關(guān)節(jié)的被動屈曲角度最大。各患指采用指環(huán)或指套的方式套住，然后應(yīng)用彈力線連接，并將彈力線固定在患者的前臂掌側(cè)腕橫韌帶部位，患指牽拉至屈曲位。待患者的切口止血后，協(xié)助其安裝動力型支具，然后行手部康復(fù)訓(xùn)練。保持全天佩戴動力型支具，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下開展主動伸、被動屈訓(xùn)練，5～10次/h，8 h/d，連續(xù)干預(yù)2 d。訓(xùn)練過程中視患者的實際情況及時調(diào)整訓(xùn)練的頻率和時間。術(shù)后3～5 d，調(diào)整主動伸、被動屈訓(xùn)練的頻率為20～40次/h，搭配開展患指單一關(guān)節(jié)主動康復(fù)功能訓(xùn)練，15～20次/d，8 h/d。術(shù)后6～7 d，去除彈力線，患者白天不用佩戴支具，僅夜間佩戴即可。護(hù)理人員指導(dǎo)患者行無阻力的握拳、屈伸等訓(xùn)練。手術(shù)結(jié)束后1周，解除佩戴動力型支具。

1.3 觀察指標(biāo)

① 總主動活動度情況：于干預(yù)6個月后采用總主動活動度(TAM)[4]進(jìn)行評價，TAM<200°為差，TAM介于200°～220°為良好，TAM>220°為優(yōu)秀，注意各關(guān)節(jié)過伸部分不計，以0°為準(zhǔn)，TAM優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 手部整體功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月和6個月后采用Carroll雙上肢功能測試(UEFT)[5]進(jìn)行評價。該測試包括33個條目、6個維度，總分范圍為0～99分，評分越高提示上肢功能越好。③ 手捏力和手握力：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月和6個月后測定患肢的手指側(cè)捏力、三點(diǎn)捏力和握力，捏力和握力越強(qiáng)提示手部功能越好。④ 術(shù)后不良事件發(fā)生情況：記錄2組患者在術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)肌腱粘連、二次手術(shù)和肌腱斷裂的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組TAM優(yōu)良率比較

觀察組的TAM優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組TAM優(yōu)良率比較

2.2 2組UEFT評分比較

干預(yù)3個月和6個月后，2組的UEFT評分均比干預(yù)更高；觀察組均比同期對照組更高；干預(yù)6個月后，2組的上述上肢功能評分均比干預(yù)3個月后更高，均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表3。

表3 2組UEFT評分比較

2.3 2組手捏力和手握力比較

干預(yù)3個月和6個月后，2組的手指側(cè)捏力、三點(diǎn)捏力和握力均比干預(yù)前更大；觀察組均比同期對照組更大；干預(yù)6個月后，2組的手指側(cè)捏力、三點(diǎn)捏力和握力均比干預(yù)3個月后更大，均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表4。

表4 2組手指側(cè)捏力、三點(diǎn)捏力和握力比較

2.4 2組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較

觀察組的術(shù)后不良事件總發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)，見表5。

表5 2組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

手是人體最常用的部位之一，也是最易受到損傷的部位之一。肌腱是結(jié)締組織，其將肌肉與骨骼相接，在維持手指活動中發(fā)揮重要作用，一旦發(fā)生斷裂，須行手術(shù)治療[6]。手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后需要長時間制動，導(dǎo)致患者無法開展康復(fù)訓(xùn)練，不利于術(shù)后手部功能的恢復(fù)，還可能導(dǎo)致指關(guān)節(jié)畸形。而不恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練可能會導(dǎo)致肌腱吻合口的張力變大，進(jìn)而誘發(fā)肌腱再次斷裂，甚至需要行二次手術(shù)[7]。

動力型支具選取低溫?zé)崴馨遄鳛樵牧?，可長時間佩戴，具有成本低、應(yīng)用方便等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于手外科患者的術(shù)后力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)僵硬和保護(hù)固定等領(lǐng)域[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的TAM優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。這可能是由于針對性康復(fù)教育中患者根據(jù)實際狀況行早期手部功能訓(xùn)練，有助于修復(fù)手部的組織穩(wěn)定性。行手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)患者的預(yù)后不佳多與過早除去保護(hù)裝置、康復(fù)鍛煉不當(dāng)、因疼痛而害怕功能訓(xùn)練及過早負(fù)重等密切相關(guān)[9-10]。本研究采用的動力型支具可視患者的實際情況調(diào)整牽引力的方向和大小，以提高關(guān)節(jié)的活動度。結(jié)果證實，觀察組在干預(yù)3個月和6個月后的UEFT評分均高于同期對照組(P均<0.05)，提示針對性康復(fù)教育結(jié)合動力型支具訓(xùn)練可有效改善手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后患者的手部功能。此外，手部捏力和握力是臨床評估手部功能的方法之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)3個月和6個月后的手指側(cè)捏力、三點(diǎn)捏力和握力均大于同期對照組(P均<0.05)。這可能是由于，動力型支具不但能夠發(fā)揮對患側(cè)肢體的支持和保護(hù)作用，而且能夠協(xié)助患者開展手部功能早期功能訓(xùn)練，從而促進(jìn)手部捏力和握力的恢復(fù)。趙曦等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，動力型支具訓(xùn)練可提高行手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后患者的捏力和握力，與本研究結(jié)果基本一致。肌腱粘連、斷裂和二次手術(shù)是手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后的常見不良事件[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后不良事件總發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)。這可能是由于，借助動力型支具訓(xùn)練，將主動與被動訓(xùn)練相結(jié)合，有助于促進(jìn)患者肌腱愈合及瘢痕塑形，提高肌腱張力，從而降低肌腱斷裂、粘連及二次手術(shù)的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，針對性康復(fù)教育結(jié)合動力型支具訓(xùn)練可有效改善行手屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后患者的手部功能，增大手部活動度，增強(qiáng)手部握力和捏力，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險。