吳婷， 張娉婷， 趙珊， 莊巧梅， 邱燕仔

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院 麻醉科，福建 泉州，362000)

頸椎后路手術(shù)需在患者取俯臥位的狀態(tài)下進(jìn)行，良好的體位管理可保證手術(shù)的順利實(shí)施[1]。常用的頸椎后路術(shù)中體位固定方式包括頭部墊圈、頭部支架和硅膠體位墊等，但這些固定方式均有缺陷，頭部墊圈容易導(dǎo)致術(shù)中體位發(fā)生改變；頭部支架的安裝較為復(fù)雜，且材質(zhì)較硬；硅膠體位墊的材質(zhì)柔軟，對頭面部的支撐較好，但它是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，無法完全匹配患者的頭面部解剖特征[2-3]。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院手術(shù)室自2018年2月開始，在頸椎后路術(shù)體位管理中使用3D打印頸椎后路術(shù)中硅膠體位墊，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年2月至2020年1月，本院手術(shù)室共有85例患者行頸椎后路手術(shù)，本研究對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 具備頸椎后路手術(shù)指征；② 年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并顱腦、胸或腹部外傷；② 合并心肺疾病，無法耐受俯臥位手術(shù)；③ 合并顏面部、口腔或眼部外傷；④ 合并顏面部皮膚感染；⑤ 需同時(shí)進(jìn)行頸椎前路手術(shù)。將所有患者按照體位固定方式的不同分為標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊組(31例)、傳統(tǒng)頭部支架組(22例)和3D打印硅膠墊組(32例)。3組間一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)頭部支架組 患者經(jīng)全身麻醉后，緩慢將其身體與體位墊一起由仰臥位翻轉(zhuǎn)至俯臥位，安裝頭部支架，然后緩慢將頭頸部及上胸部置于支架上，檢查以確保頭部固定可靠且眼部及氣管插管無受壓。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊組 患者經(jīng)全身麻醉成功后，將標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊置于其頭頸至前胸部，檢查并確保患者的眼部及氣管插管無受壓后，緩慢將其身體與體位墊一起由仰臥位翻轉(zhuǎn)至俯臥位，并再次檢查以確保眼部及氣管插管無受壓。

1.2.3 3D打印硅膠墊組 ① 硅膠體位墊的3D打?。夯颊呷⊙雠P位或坐位，在其頭頸部及背部放置純色光滑反射板，使用便攜式3D激光掃描儀對頭頸部及上胸部進(jìn)行掃描(如圖1-A所示)，將掃描獲取的3D數(shù)據(jù)傳送至VXelements 3D軟件平臺(tái)，對3D數(shù)據(jù)進(jìn)行優(yōu)化并預(yù)留氣管插管通道后，進(jìn)行3D建模，生成3D模型數(shù)據(jù)(如圖1-B所示)。委托第三方公司用打印機(jī)將3D模型數(shù)據(jù)打印成硅膠體位墊(如圖1-C所示)。② 硅膠體位墊的應(yīng)用：患者經(jīng)氣管插管全身麻醉成功后，拆除3D打印的硅膠體位墊，用75%乙醇消毒后，將體位墊根據(jù)術(shù)中設(shè)計(jì)的部位放置于患者的頭頸至前胸部，檢查并確保眼部及氣管插管無受壓。然后緩慢將患者身體與體位墊一起由仰臥位翻轉(zhuǎn)至俯臥位，再次檢查以確保眼部及氣管插管無受壓，且頸部生理曲度滿意(如圖1-D所示)。

圖1-A 便攜式3D激光掃描儀獲取頭頸部與上胸部特征信息

圖1-B 在VXelements 3D軟件平臺(tái)下構(gòu)建3D模型

圖1-C 3D打印硅膠體位墊

圖1-D 俯臥位3D打印硅膠墊對顏面部支撐示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

① 體位墊擺放情況：對比3組患者的體位擺放時(shí)間、體位墊匹配情況、管道意外情況如管道脫落、折變或壓迫、術(shù)中體位墊移位和調(diào)整情況，以及術(shù)者對體位的滿意度。② 護(hù)理難度：對比3組患者的術(shù)前體位墊操作難度和術(shù)中體位墊調(diào)整難度。③ 并發(fā)癥：對比 3組患者的皮膚受壓情況和顏面部器官受壓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組體位墊擺放情況比較

3D打印硅膠墊組的體位擺放時(shí)間為(3.02±0.57)min，短于標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊組的(8.43±1.22)min和傳統(tǒng)頭部支架組的(13.78±1.36)min(F=7.693，P<0.001)。3組在體位墊是否匹配、術(shù)中體位墊是否移位、術(shù)者對體位的滿意度和術(shù)中體位墊是否需要調(diào)整方面經(jīng)比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，但在管道意外發(fā)生情況方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 3組體位墊擺放情況比較 [例(%)]

2.2 3組護(hù)理難度比較

3D打印硅膠墊組的術(shù)前體位操作難度和術(shù)中體位調(diào)整難度均低于其余2組(P均<0.05)，見表3。

表3 3組護(hù)理難度比較 [例(%)]

2.3 3組并發(fā)癥比較

皮膚受壓情況：3D打印硅膠墊組中，發(fā)生皮膚壓痕2例，皮膚受壓并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%(2/32)；標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊組中，發(fā)生皮膚壓痕10例、紅斑6例、水泡1例，皮膚受壓并發(fā)癥總發(fā)生率為54.84%(17/31)；傳統(tǒng)頭部支架組中，發(fā)生皮膚壓痕12例、紅斑5例、水皰2例、破損1例，皮膚受壓并發(fā)癥總發(fā)生率為90.91%(20/22)。3D打印硅膠墊組的皮膚并發(fā)癥總發(fā)生率低于其余2組(χ2=39.207，P<0.001)。

顏面部器官受壓情況：3D打印硅膠墊組中，未發(fā)生顏面部器官受壓情況；標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊組中，發(fā)生鼻部受壓1例、口唇受壓1例，顏面部器官受壓并發(fā)癥總發(fā)生率為6.45%(2/31)；傳統(tǒng)頭部支架組中，發(fā)生眼部受壓1例、鼻部受壓1例，顏面部器官受壓并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%(2/22)。3組間顏面部受壓總發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.000，P=0.368)。

3 討論

可靠的俯臥體位對于頸椎后路手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要，雖然各種改良后的頸椎后路固定支架逐漸被應(yīng)用于臨床，但頭部支架的安裝仍需要較多部件和繁瑣的操作才能完成[4]。標(biāo)準(zhǔn)化硅膠體位墊可簡化體位擺放的步驟，但無法適用于所有患者[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用頭部支架和標(biāo)準(zhǔn)化硅膠體位墊時(shí)，體位擺放時(shí)間的分別達(dá)到(13.78±1.36)min和(8.43±1.22)min，效率遠(yuǎn)低于3D打印硅膠墊組的(3.02±0.57)min(P<0.05)，原因與前兩者跟頭面部形態(tài)的匹配度不佳有關(guān)，這就導(dǎo)致術(shù)前需反復(fù)調(diào)整體位。而3D打印可以根據(jù)頭面部特征數(shù)據(jù)定制硅膠墊，匹配率達(dá)到100%，使術(shù)前體位操作的難度大大降低。

體位的穩(wěn)定性不僅關(guān)系到頸椎后路手術(shù)的安全，還影響術(shù)中暴露和手術(shù)操作。3D打印硅膠墊與皮膚的接觸面積大于頭部支架和標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊，加之硅膠與皮膚的摩擦系數(shù)高于常規(guī)頭架包裹的皮套。故本研究中，3D打印硅膠墊組未出現(xiàn)體位墊移位或需要調(diào)整的情況，手術(shù)安全性可以得到保障。而標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊組的術(shù)中體位墊移位率達(dá)到19.35%，傳統(tǒng)頭部支架組則高達(dá)81.82%，雖然這些移位通過術(shù)中微調(diào)可以糾正，但仍然值得注意的是，頭部支架組有高達(dá)27.27%的患者無法通過術(shù)中體位墊調(diào)整來糾正體位的改變，影響手術(shù)效率，這也導(dǎo)致術(shù)者對傳統(tǒng)頭部支架體位的滿意度低于其余2組(P<0.05)。這種傳統(tǒng)頭部支架頸椎后路體位的缺點(diǎn)與DU等[6]的研究報(bào)道類似。這說明3D打印硅膠體位墊具有穩(wěn)定、安全的優(yōu)點(diǎn)，可以解決傳統(tǒng)頭部支架和標(biāo)準(zhǔn)化硅膠體位墊穩(wěn)定性不足的問題。陳婷等[7]綜述了俯臥位氣道通氣的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)該體位下容易出現(xiàn)氣管插管折彎、壓扁或不同程度脫出等不良情況。本研究中，3D打印硅膠墊預(yù)先設(shè)計(jì)了氣管插管槽，可以避免俯臥位對氣管的壓迫，所以該組中未出現(xiàn)管道脫落、折彎或壓迫的意外情況。雖然3組間在管道意外方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊組由于無預(yù)設(shè)的氣管槽，仍出現(xiàn)了3例管道意外，但均為氣管插管受壓，調(diào)整管道方向后可糾正，所以3D打印硅膠墊的使用在預(yù)防頸椎后路氣管意外方面具有優(yōu)勢。此外，在皮膚壓迫損傷方面，傳統(tǒng)頭部支架和標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊的擺放完全依靠護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，無法做到完全匹配，皮膚受壓的風(fēng)險(xiǎn)較高。肖靜等[8]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硅膠面墊與前額硅膠長條組墊相比，應(yīng)力更為分散，面部壓力損傷的控制更為滿意。本研究中，傳統(tǒng)頭部支架組和標(biāo)準(zhǔn)化硅膠墊組均出現(xiàn)了不同程度的皮膚壓迫損傷，發(fā)生率高于3D打印硅膠墊組(P<0.05)，故他們在使用上有較多的局限性。而3D打印硅膠墊與頭面部皮膚完全吻合，能達(dá)到分散應(yīng)力的目的，僅出現(xiàn)6.25%的皮膚壓痕，證明其能夠最大限度地規(guī)避術(shù)中皮膚壓迫損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，3D打印硅膠體位墊在頸椎后路體位管理方面具有操作簡便、穩(wěn)定可靠及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。