孔珍， 殷瑛， 高巖

(南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腦科醫(yī)院 胸外科，江蘇 南京，210029)

胸外科手術(shù)是治療肺癌、食管癌和縱隔腫瘤等疾病的重要手段[1]。胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛發(fā)生率高，易誘發(fā)術(shù)后上肢功能障礙等不良事件，這給患者帶來了較大的不良影響，故行胸外科手術(shù)的患者需接受合理的護理方法以提高其康復(fù)質(zhì)量[2]。術(shù)后呼吸及上肢功能訓(xùn)練是改善行胸外科手術(shù)患者預(yù)后常用的方法，馮玲燕[3]指出，術(shù)前呼吸功能鍛煉可提高行胸外科手術(shù)患者的肺功能水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?；诖?，本研究對在胸腔鏡下行單肺葉切除術(shù)的患者采用術(shù)前、術(shù)后呼吸及上肢功能訓(xùn)練進行干預(yù)，旨在明確其對患者預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月至2022年3月于南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腦科醫(yī)院治療的92例患者作為研究對象，且符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，術(shù)后行常規(guī)閉式引流；② 遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在急性或慢性心肺功能不全；② 術(shù)前存在上肢運動功能障礙；③ 合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；④ 合并糖尿病、嚴(yán)重肥胖或營養(yǎng)不良；⑤ 合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)功能障礙；⑥ 術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；⑦ 合并精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙或無法交流。入組患者按隨機數(shù)字表法分配至對照組和觀察組，各46例。比較2組間一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理+術(shù)后呼吸及上肢功能訓(xùn)練 對照組患者給予常規(guī)護理聯(lián)合術(shù)后呼吸及上肢功能訓(xùn)練，干預(yù)至其出院。

1.2.1.1 常規(guī)護理 ① 術(shù)前：護士引導(dǎo)患者完成各項檢查，告知其手術(shù)時間、方式及流程等必要信息，以及圍手術(shù)期需注意的重點問題；完成手術(shù)區(qū)域清潔、建立靜脈通道等工作。② 術(shù)中：護士協(xié)助患者取合適體位，配合醫(yī)師做好手術(shù)器械的傳遞、生命體征觀察等工作。注意監(jiān)測患者體溫，確保手術(shù)順利完成。③ 術(shù)后：實時監(jiān)測患者的生命體征，對其實施健康教育和心理疏導(dǎo)，鼓勵其盡早下床活動。出院時向患者及其家屬交代日常護理事項，囑患者定期復(fù)診等。

1.2.1.2 術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練 術(shù)后當(dāng)天開始輔助患者訓(xùn)練。① 腹式深呼吸訓(xùn)練：護士協(xié)助患者取仰臥位，囑其將左手置于胸骨下緣，右手置于肚臍上緣，用鼻吸氣，緩慢鼓起腹部至無法吸氣，憋氣4～5 s后經(jīng)嘴慢慢呼氣，伴隨腹部回縮至吐氣完成訓(xùn)練。腹式深呼吸8～10次/min，每天練習(xí)10～12 min。② 腹部用力呼氣訓(xùn)練：采用較易膨脹的氣球，鼓勵患者采用腹式深呼吸法吸氣后，盡可能吹大氣球。每次訓(xùn)練時間5 min，每天完成5次。

1.2.1.3 術(shù)后上肢功能訓(xùn)練 ① 術(shù)后第1天，協(xié)助患者完成頸部活動、手腕旋轉(zhuǎn)、患側(cè)上肢屈肘和伸臂等動作訓(xùn)練。每次3～5 min，共5次。② 術(shù)后第2天，協(xié)助患者進行上臂上舉運動。每次5～7 min，共5次。③ 術(shù)后第3天，協(xié)助患者進行側(cè)平舉、繞肩等肩部動作。每次10～12 min，共3次。④ 術(shù)后第4天至出院，協(xié)助患者完成系統(tǒng)性上肢訓(xùn)練，包括兩側(cè)肩部拉伸、上肢拉伸和手腕旋轉(zhuǎn)等。每次10～15min，每天3次。

1.2.2 術(shù)前呼吸及上肢功能訓(xùn)練 觀察組患者在對照組干預(yù)方案的基礎(chǔ)上給予術(shù)前呼吸及上肢功能訓(xùn)練，干預(yù)至其出院。

1.2.2.1 術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練 入院當(dāng)天至術(shù)前 1 d，協(xié)助患者完成腹式深呼吸和腹部用力呼氣訓(xùn)練。同時輔助患者進行有效咳嗽訓(xùn)練，囑患者取半坐位，深呼吸后屏住呼吸2～3 s，用力收縮腹部咳嗽，將痰液排出，每天訓(xùn)練5～7次。

1.2.2.2 術(shù)前上肢功能訓(xùn)練 入院當(dāng)天至術(shù)前 1 d，協(xié)助患者完成上肢平舉，肩部后伸、外旋等上肢運動，每天訓(xùn)練5次，每次10～15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

① 肺功能：干預(yù)前和干預(yù)后，記錄2組患者第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、最大自主通氣量(MVV)和呼吸頻率。② 肩關(guān)節(jié)活動度：干預(yù)前和干預(yù)后，采用關(guān)節(jié)角度尺記錄2組患者的肩關(guān)節(jié)活動度，包括外展、后伸和外旋。③ 不良事件發(fā)生情況：干預(yù)后，記錄2組患者不良事件發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、切口疼痛(護理活動評分表[4]評分>6分)、肺不張和胸腔積液。④ 生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評估問卷(GQOL-74)[5]評價2組患者干預(yù)前和干預(yù)后的生活質(zhì)量，評估維度包括角色職能、情感職能、社會職能和軀體職能。各維度滿分均為100分，評分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能比較

干預(yù)后，2組的FEV1/FVC和MVV均高于干預(yù)前，呼吸頻率均低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均優(yōu)于低于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組肺功能比較

2.2 2組肩活動度比較

干預(yù)后，2組的外展、后伸和外旋角度均較干預(yù)前增大(P均<0.05)，且觀察組均比對照組更優(yōu)(P均<0.05)，見表3。

表3 2組肩活動度比較

2.3 2組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組的不良事件總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組不良事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.4 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組和對照組的角色職能、情感職能、社會職能和軀體功能評分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的角色職能、情感職能、社會職能和軀體職能維度評分均高于對照組(P均<0.05)，見表5。

表5 2組GQOL-74評分比較分)

3 討論

目前，胸外科手術(shù)日漸成熟，但其操作時間較長、具有侵入性的問題仍無法避免[6]。胸外科手術(shù)會導(dǎo)致患者的胸部血管、神經(jīng)和肌肉等受損，減小其有效呼吸面積，不可避免地致使其呼吸功能下降[7-8]。因此，有效的呼吸功能訓(xùn)練對行胸外科手術(shù)患者康復(fù)質(zhì)量的提高具有積極意義。此外，胸外科術(shù)后疼痛感和活動限制會降低患者的鍛煉依從性，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，故科學(xué)的上肢功能訓(xùn)練有助于行胸外科手術(shù)患者盡快回歸正常生活。

術(shù)后鍛煉一直是幫助行胸外科患者回歸正常生活的重點內(nèi)容之一，呼吸功能訓(xùn)練可有效增強患者的呼吸肌力，增加其肺活量和胸壁活動度[9]；上肢功能訓(xùn)練對消除肢體腫脹，預(yù)防肌肉萎縮和組織粘連具有關(guān)鍵作用[10]。但部分患者難以耐受術(shù)后較高頻率的鍛煉，有研究[11]顯示，肺部手術(shù)后高強度的運動訓(xùn)練可能會加重患者的疲勞感，這在伴有功能失調(diào)或有嚴(yán)重合并癥的患者中尤為明顯。本研究考慮到行胸外科手術(shù)的高風(fēng)險性和術(shù)后訓(xùn)練的一些問題，在對照組患者干預(yù)方案(常規(guī)護理聯(lián)合術(shù)后呼吸及上肢功能訓(xùn)練)的基礎(chǔ)上，給予觀察組患者術(shù)前呼吸及上肢功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的FEV1/FVC、MVV和呼吸頻率均優(yōu)于對照組，外展、后伸和外旋角度均優(yōu)于對照組，不良事件總發(fā)生率低于對照組，GQOL-74各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，提示術(shù)前呼吸及上肢功能訓(xùn)練可明顯改善患者的肺功能、肩活動度和生活質(zhì)量，降低不良事件總發(fā)生率。分析其原因為，患者術(shù)后往往面臨疼痛、運動受限等問題，術(shù)后呼吸及上肢功能訓(xùn)練學(xué)習(xí)效率往往較低，而術(shù)前呼吸及上肢功能訓(xùn)練可避免一些不利于訓(xùn)練的因素(如手術(shù)導(dǎo)致的疼痛等)，訓(xùn)練效果優(yōu)于術(shù)后訓(xùn)練。此外，患者在術(shù)前充分掌握訓(xùn)練內(nèi)容，可解決術(shù)后訓(xùn)練耐受性差的問題，也可提高其訓(xùn)練積極性，改善其不良情緒，進一步提升訓(xùn)練效果。王芬等[12]指出，術(shù)前上肢功能鍛煉聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練有助于行胸外科手術(shù)的患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，改善其肺功能水平，與本研究結(jié)論相似。

綜上所述，對在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)治療的患者實施術(shù)前、術(shù)后呼吸及上肢功能訓(xùn)練，可改善其肺功能指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)活動度和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。