李憲，張燕，孟志新

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 肝膽外科，山東 濟(jì)南，250012)

肝癌屬于多發(fā)性惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，直接威脅著人們的身體健康[1]。目前，肝癌首選的治療方式為手術(shù)切除，但由于肝臟血流比較豐富、手術(shù)操作比較復(fù)雜，患者于手術(shù)結(jié)束后不僅承受著生理器官病變所造成的生理痛苦，還會(huì)因醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素影響術(shù)后康復(fù)狀態(tài)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低，故還需輔助采取有效的護(hù)理措施[2]。術(shù)后早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)通過一系列有證可循的醫(yī)學(xué)優(yōu)化方法，對(duì)于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)具有積極意義，有助于加快康復(fù)進(jìn)程，達(dá)到快速康復(fù)的目的[3]。為此，本研究開展回顧性分析，探究行肝葉切除術(shù)的肝癌患者應(yīng)用術(shù)后早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)的效果和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2021年1～12月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受肝葉切除術(shù)治療的90例肝癌患者的基線資料，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 與《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[4]中肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；② 符合肝葉切除術(shù)指征；③ 術(shù)前Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)[5]；④ 可正常與他人溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在視聽障礙或精神障礙；② 合并其他臟器功能異常；③ 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或肝硬化；④ 有開腹手術(shù)史。將90例患者按照護(hù)理措施的差異劃分成對(duì)照組(46例)和觀察組(44例)。對(duì)照組中，男21例，女25例；平均年齡為(55.76±3.21)歲；平均病程為(4.71±1.18)年；平均體重為(67.36±3.68)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)24例。觀察組中，男24例，女20例；平均年齡為(55.44±3.63)歲；平均病程為(4.65±1.25)年；平均體重為(67.44±3.59)kg；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)21例。2組間基線資料經(jīng)分析比較，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，直至出院。① 術(shù)前護(hù)理：患者入院后，由責(zé)任護(hù)士展開術(shù)前訪視，評(píng)估其疼痛程度，常規(guī)禁食和禁水。術(shù)前1 d，護(hù)理人員給予患者腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min皮下注射阿托品，在麻醉前放置尿管及胃管，對(duì)于腹腔引流管不做限制。② 術(shù)中護(hù)理：手術(shù)期間采取常規(guī)鎮(zhèn)痛模式，調(diào)整手術(shù)室的溫度及濕度，將室溫設(shè)定為22～26℃，對(duì)患者采取保暖措施。③ 術(shù)后護(hù)理：a. 疼痛護(hù)理，術(shù)后采取常規(guī)疼痛管理措施，依照患者需求應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，在其肛門排氣后拔除胃管。b. 體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏和呼吸頻率，觀察其血壓變化，以免發(fā)生術(shù)后大出血。同時(shí)，觀察患者腹部是否出現(xiàn)壓痛、反跳痛、腹脹癥狀和移動(dòng)性濁音，若出現(xiàn)上述癥狀，則及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的處理措施。c. 飲食干預(yù)，在患者肛門首次排氣后，指導(dǎo)其進(jìn)食高維生素、高熱量的流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)及普通飲食。d. 體位干預(yù)，術(shù)后第2天幫助患者調(diào)整為半臥體位，使其內(nèi)臟隨著體位的調(diào)整逐步下移，以免對(duì)膈肌造成壓迫，促進(jìn)其呼吸功能恢復(fù)。e. 藥物干預(yù)，出院前叮囑患者定時(shí)復(fù)查，了解其肝代償情況，若出現(xiàn)異常情況，則須及時(shí)就診。此外，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定期服用保肝類藥物，避免服用造成肝臟損害的相關(guān)藥物。

為什么陳油坊葡萄產(chǎn)業(yè)能夠發(fā)展如此之好呢？沛縣葡萄產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)聶建軍解釋說，只有好的產(chǎn)品才能在競(jìng)爭(zhēng)如此激烈的市場(chǎng)上站住腳，農(nóng)產(chǎn)品如此，肥料也是如此。想要種出高質(zhì)量葡萄，需要科學(xué)管理模式、綠色生態(tài)種植理念和合理控制產(chǎn)量。此外，肥料使用尤為重要。

觀察組患者以常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理為基礎(chǔ)應(yīng)用早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)，直至出院。① 術(shù)前1 d：護(hù)理人員明確告知患者及其家屬早期活動(dòng)的必要性，闡述術(shù)后早期活動(dòng)的相關(guān)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)。② 手術(shù)當(dāng)天：手術(shù)結(jié)束后將患者轉(zhuǎn)送至病房，在患者體征穩(wěn)定以后指導(dǎo)其開展被動(dòng)活動(dòng)，在家屬的協(xié)助下開展膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)?；颊咴谛g(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，對(duì)于其小腿等受壓部位定期按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)，頻率設(shè)定為每隔2 h運(yùn)動(dòng)1次。③ 術(shù)后第1天：將床頭適度抬高，以90°為宜，指導(dǎo)患者正確深呼吸，訓(xùn)練頻率為每天3～4次，結(jié)合患者的病情恢復(fù)情況協(xié)助其自主翻身，并開展床上全身運(yùn)動(dòng)。此外，護(hù)理人員指導(dǎo)患者采取適宜的功能訓(xùn)練措施，包含髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等，同時(shí)開展雙手握拳運(yùn)動(dòng)，鍛煉掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，訓(xùn)練頻率為每天5次，每次5～10 min。④ 術(shù)后第2天：護(hù)理人員或家屬協(xié)助患者下床活動(dòng)，攙扶患者在病房?jī)?nèi)行走，每天2次，每次5～10 min。同時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒?dòng)鍛煉，鍛煉形式包含穿衣服、如廁、進(jìn)食及洗漱等。⑤ 術(shù)后第3天：指導(dǎo)患者在走廊或樓梯口行走，以其恢復(fù)情況為參照依據(jù)逐步增加活動(dòng)量，每天下床活動(dòng)時(shí)間4 h以上，訓(xùn)練頻率為每天2～3次，每次10～20 min。在護(hù)理期間加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，改善其焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，促使其在治療和護(hù)理期間積極配合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

① 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：詳細(xì)記錄2組患者的肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)及引流管拔除時(shí)間。② 并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)2組患者于住院期間切口出血、膽瘺、腹腔感染及胃腸道功能紊亂的發(fā)生情況。③ 日常生活能力：于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d以及出院前，采用日常生活能力量表(ADL)[6]評(píng)估2組患者的日常生活能力。量表總分值為100分，所得分值越高即患者日常生活能力恢復(fù)狀態(tài)越好。④ 肝功能指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后1 d及出院前，測(cè)定2組患者的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和總膽紅素(TBIL)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

近年來，肝癌的發(fā)生率和病死率逐年上升，在臨床實(shí)踐中尋求改善患者預(yù)后的治療方法具有重要意義[7]。手術(shù)治療屬于早期肝癌患者所采取的有效措施，對(duì)于阻止病情惡化具有關(guān)鍵性作用，目前已有研究數(shù)據(jù)表明，手術(shù)治療有助于提升患者的5年生存率[8]。但是患者所采取的肝葉切除術(shù)具有一定創(chuàng)傷，手術(shù)疼痛和應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量及早期康復(fù)效果，對(duì)于患者的生理狀態(tài)及機(jī)體功能均具有負(fù)面影響，在減慢其恢復(fù)速度的同時(shí)還增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。為促進(jìn)患者的生理機(jī)能盡早恢復(fù)，于手術(shù)以后強(qiáng)化早期康復(fù)鍛煉具有重要意義。

相較于術(shù)前，2組在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及出院前的ADL評(píng)分均升高(P均<0.05)；相較于同期對(duì)照組，觀察組的ADL評(píng)分均更高(P均<0.05)，見表2。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 2組日常生活能力比較

為了仿真不同工況條件下的加工過程,進(jìn)給速度設(shè)置為3 000 mm/min,給出了兩種類型的主軸轉(zhuǎn)速,如圖3所示。實(shí)驗(yàn)中,托架沿3個(gè)方向移動(dòng)。

表2 2組ADL評(píng)分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，低于對(duì)照組的26.09%，組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 2組肝功能指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，2組在術(shù)后1 d及出院前的血清AST、ALT和TBIL水平均有所升高(P均<0.05)；但與同期對(duì)照組相比，觀察組的上述指標(biāo)均較低(P均<0.05)，見表4。

表4 2組肝功能指標(biāo)比較

3 討論

與對(duì)照組相比，觀察組的肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)及引流管拔除時(shí)間均更早(P均<0.05)，見表1。

本研究旨在評(píng)估早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)于行肝葉切除術(shù)肝癌患者所產(chǎn)生的影響，早期活動(dòng)主要是指患者病情和體征穩(wěn)定后，由護(hù)理人員協(xié)助患者采取被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施，以促進(jìn)其胃腸道功能盡早恢復(fù)[10]。采取早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)后，患者因體位改變易引起腸道反射，同時(shí)促進(jìn)腸道呈集團(tuán)式蠕動(dòng)，加快了機(jī)體代謝速度，可全面提高副交感神經(jīng)興奮性，對(duì)于支配內(nèi)臟的自主神經(jīng)功能具有理想的改善作用，有助于加速胃腸道功能恢復(fù)進(jìn)程[11]。本研究結(jié)果充分證實(shí)了此結(jié)論，即相比于對(duì)照組，觀察組的肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)及引流管拔除時(shí)間均更早(P均<0.05)。肝癌患者于手術(shù)結(jié)束以后因造成的機(jī)體創(chuàng)傷較大，對(duì)于家屬產(chǎn)生的依賴性比較高，不愿意早期下床活動(dòng)，恢復(fù)效果不夠理想；且大部分患者還會(huì)受到傳統(tǒng)觀念的影響，不敢盡早下床活動(dòng)，減少了自主活動(dòng)量。因此，應(yīng)依照患者情況制定具體活動(dòng)方案，鼓勵(lì)患者盡早展開床旁活動(dòng)，引導(dǎo)其進(jìn)行洗漱、穿衣和如廁等早期活動(dòng)，全面提升患者的日常生活自理水平，促進(jìn)其正常生活盡早恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果充分證實(shí)了此研究結(jié)論，即2組在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及出院前的ADL評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組均比同期對(duì)照組高(P均<0.05)。依照患者的實(shí)際情況，制定術(shù)后早期活動(dòng)方案，可改善其腸麻痹情況，在促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的同時(shí)加速了機(jī)體新陳代謝，有助于促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入及治療藥物的吸收，對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有確切效果[13]。所得研究結(jié)果可證實(shí)此結(jié)論，即觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組相比更低(P<0.05)。此外，術(shù)后1 d及出院前，2組的血清AST、ALT和TBIL水平均較術(shù)前有所升高，但觀察組均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。這提示早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善患者的肝功能具有顯著效果。通過實(shí)施早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者開展早期活動(dòng)及早期進(jìn)食，在手術(shù)和護(hù)理的作用下，有助于促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)和胃腸道功能恢復(fù)，故患者的肝功能得以改善。

3.全面性原則。綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)要全面反映習(xí)近平總書記提出的要求，能夠從多個(gè)方面、多個(gè)層次和多個(gè)角度深入刻畫學(xué)生的綜合素質(zhì)狀態(tài)。全面性要求詳細(xì)刻畫學(xué)生的德育、體育和專業(yè)能力，指標(biāo)并不是越多越好，而是要客觀描述學(xué)生綜合素質(zhì)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)特征。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)程度不等腰背部疼痛，翻身起床等活動(dòng)后加重，保守治療無法緩解，相應(yīng)棘突叩擊痛陽性；（2）根據(jù)癥狀體征、術(shù)前影像學(xué)、術(shù)后病理明確診斷為OVF；（3）術(shù)前無脊髓及神經(jīng)根受損癥狀及體征；（4）術(shù)前常規(guī)檢查無明顯手術(shù)禁忌。

綜上所述，行肝葉切除術(shù)的肝癌患者于術(shù)后采取早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)加速了康復(fù)進(jìn)程，在預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)全面提升了日常生活能力，且可改善肝功能指標(biāo)水平，在臨床實(shí)踐中具有較高的借鑒和推廣價(jià)值。