梁徑山 魏秀麗

（1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/連云港市第一人民醫(yī)院 江蘇連云港 222000；2.連云港中醫(yī)藥高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校 江蘇連云港 222000）

神經(jīng)外科疾病危重復(fù)雜，專科概念抽象，臨床教學(xué)工作存在較大的難度。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式以課堂教學(xué)為主、臨床見習(xí)為輔，偏重對基礎(chǔ)知識和理論的系統(tǒng)傳授，不利于神經(jīng)外科臨床實踐能力和思維能力的培養(yǎng)。臨床教學(xué)中應(yīng)探索新的教學(xué)方法以保證臨床教學(xué)質(zhì)量。

PBL 即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem—based learning，PBL），該模式通過讓學(xué)生解決真實問題從而學(xué)習(xí)隱藏于問題背后的知識，并且形成解決問題的技能[1]。PBL 教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力與思維能力。

多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）是指針對特定患者，通過多學(xué)科討論形式，制訂出最科學(xué)的治療方案。由于神經(jīng)外科疾病復(fù)雜多變，往往需要與影像科、腫瘤科、病理科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科及頜面外科等科室共同制訂診療方案，因此MDT 模式非常適用于神經(jīng)外科開展工作。

雨課堂是清華大學(xué)研發(fā)推出、在移動互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)背景下的一種智慧教學(xué)工具。其本質(zhì)為一個PowerPoint 插件，通過與微信的互相結(jié)合，實現(xiàn)智慧教學(xué)。目前，雨課堂已在國內(nèi)外多家高校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)推廣使用。

本研究擬在本科及研究生階段的神經(jīng)外科臨床教學(xué)中，比較傳統(tǒng)教學(xué)模式與PBL 聯(lián)合MDT 以及“雨課堂”混合教學(xué)模式的教學(xué)效果，探討學(xué)生對兩種教學(xué)模式反映的差異，嘗試為疫情防治期間的神經(jīng)外科臨床教學(xué)模式尋找新的選擇。

一、資料與方法

（一）一般資料

2020 年9 月至2021 年6 月，研究人員向在連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的本科、碩士醫(yī)學(xué)生詳述本研究設(shè)計。在充分知情同意的情況下，納入80 名醫(yī)學(xué)生，按照1:1 隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40 名?？剖遗R床學(xué)習(xí)時間為60 天。

兩組學(xué)生在授課教師、教材、教學(xué)大綱、教學(xué)學(xué)時等方面無差異。教學(xué)內(nèi)容選用人衛(wèi)版“外科學(xué)”神經(jīng)外科學(xué)章節(jié)內(nèi)容，由授課教師按照神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理生理、神經(jīng)影像、顱腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦血管?。ㄉ窠?jīng)外科）、神經(jīng)功能疾病以及神經(jīng)外科前沿知識八個專題進(jìn)行授課，每個專題設(shè)置4—6 課時。

（二）研究方法

1.觀察組

（1）問題設(shè)計：帶教老師選擇合適臨床病例，通過公網(wǎng)郵箱發(fā)送給學(xué)生；學(xué)生進(jìn)行分組，每5 名學(xué)生為一組，組員根據(jù)病例資料查找文獻(xiàn)、分析病情以及提出問題。

（2）雨課堂+組內(nèi)討論：各小組在帶教老師指導(dǎo)下，通過雨課堂途徑，遠(yuǎn)程對患者進(jìn)行病史采集、體格檢查和實驗室檢查，并進(jìn)一步分析、討論。在帶教老師指導(dǎo)下確定最終診斷，并給出診斷依據(jù)及鑒別診斷，制訂出治療方案。

（3）雨課堂+MDT：通過雨課堂途徑，先通過組內(nèi)模擬MDT 討論，繪制提綱，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生討論并提出自己的見解。邀請相關(guān)專家參與正式討論，由實習(xí)生進(jìn)行病情匯報，提出自己的理解和解決方法，相關(guān)科室專家根據(jù)各自專業(yè)知識，做出治療經(jīng)驗發(fā)言。接著由實習(xí)生向相關(guān)科室專家請教。最后由主任醫(yī)師對此次MDT 討論各環(huán)節(jié)進(jìn)行點評，總結(jié)出針對該病例最佳的治療方案。

（4）總結(jié)評價：由帶教老師進(jìn)行總結(jié)評價，對學(xué)生提出的疑問進(jìn)行總結(jié)歸納，并適當(dāng)講解相關(guān)治療新進(jìn)展及前沿問題。

2.對照組

（1）課程設(shè)計：帶教老師將需要教學(xué)的課程和教學(xué)資料，通過公網(wǎng)郵箱發(fā)送給學(xué)生；學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)。

（2）課程授課：帶教老師按照教學(xué)大綱，對理論課程進(jìn)行傳統(tǒng)課堂教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容與觀察組一致。

（3）臨床帶教：針對具體病例，采用教學(xué)—講解—提問的模式，對該病例進(jìn)行詳細(xì)全面的講解。

（4）總結(jié)評價：最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)評價，對學(xué)生提出的疑問及表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，并適當(dāng)講解相關(guān)治療新進(jìn)展及前沿問題。

3.考核指標(biāo)

（1）理論成績考核：根據(jù)教學(xué)大綱由神經(jīng)外科教研室統(tǒng)一設(shè)計出標(biāo)準(zhǔn)化考卷，內(nèi)容包括：病史采集、診斷鑒別診斷、基礎(chǔ)知識、神外前沿，分值分別為40 分、30 分、20 分、10分，總分為100 分。在入科第一周和最后一周完成所有臨床教學(xué)后各進(jìn)行一次。

（2）臨床技能考核：根據(jù)教學(xué)大綱，對學(xué)生技能操作的熟練和規(guī)范的程度進(jìn)行考核，總分100 分。在入科第一周和入科兩個月完成最后一次教學(xué)后各進(jìn)行一次。

（3）教學(xué)滿意度調(diào)查：設(shè)計學(xué)生滿意度調(diào)查問卷，問卷實行百分制，不滿意＜70 分，一般70—80 分，滿意80—90分，很滿意≥90 分。滿意度的具體算法為（很滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

問卷調(diào)查內(nèi)容根據(jù)神經(jīng)外科學(xué)習(xí)特點設(shè)置，共20 題，包括對8 次授課內(nèi)容（神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理生理、神經(jīng)影像、顱腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦血管?。忌窠?jīng)外科＞、神經(jīng)功能疾病以及神經(jīng)外科前沿知識）的授課滿意度與學(xué)習(xí)滿意度各一題，對整體的理論知識、實踐技能、臨床思維能力、總體情況4 個方面的滿意度評價各一題。

每個題目有5 個分?jǐn)?shù)選項：1 分=強烈不同意，2 分=不同意，3 分=中立，4 分=同意，5 分=強烈同意。將所有題目得分相加，對問卷結(jié)果分析，不滿意＜70 分，一般滿意70～80分，滿意80—90 分，很滿意≥90 分。滿意度的具體算法為（很滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

4.統(tǒng)計方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料以（n，%）進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行統(tǒng)計，組間比較采用t 檢驗；雙側(cè)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

二、結(jié)果

（一）一般資料

兩組成員基本情況均衡可比。

觀察組中，男性21 名，女性19 名，中位年齡25 歲（以同意參加研究當(dāng)天計算周歲年齡，下同）。對照組中，男26名，女14 名，中位年齡25 歲。

分析兩組成員的教育背景，觀察組中，本科17 名，碩士23 名，對照組中，本科21 名，碩士19 名。

（二）理論與技能考核

兩組實習(xí)學(xué)生入科和出科理論及技能考核得分具體如下：

表1 兩組實習(xí)學(xué)生入科、出科理論及技能考核得分

上述結(jié)果顯示，所有學(xué)生入科時的神經(jīng)外科理論知識和技能操作掌握程度相似，經(jīng)過2 個月的臨床學(xué)習(xí)，所有學(xué)生較出科時的理論和技能考核得分均有升高。比較出科時觀察組與對照組理論考核情況，觀察組學(xué)生在病史采集、診斷與鑒別診斷兩部分的理論考核得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而基礎(chǔ)知識和神外前沿知識部分的理論考核得分與對照組相似。比較出科時技能考核情況，觀察組得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

（三）對教學(xué)滿意程度

觀察組學(xué)生對多模式教學(xué)的滿意度評分為85.40±9.82分，對照組為74.35±11.13，兩組比較，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)語

由于神經(jīng)外科的學(xué)科特點，醫(yī)學(xué)生的理論與臨床學(xué)習(xí)均存在一定的困難，新冠肺炎疫情期間以線上教學(xué)為主的教學(xué)方式更增加了神經(jīng)外科帶教工作的難度。如何保證教學(xué)質(zhì)量，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)新教學(xué)手段，是擺在神經(jīng)外科帶教師生面前的重要課題。本研究通過采用PBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式，引入“雨課堂”教學(xué)途徑，探索提高神經(jīng)外科教學(xué)質(zhì)量的方法。

目前國內(nèi)較大的神經(jīng)外科教學(xué)基地已嘗試將PBL 和MDT結(jié)合應(yīng)用于神經(jīng)外科教學(xué)工作。朱卿等在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科的臨床教學(xué)中分別采用PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對80 名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBL 法在理論考試成績，臨床實踐成績，臨床教學(xué)結(jié)果，臨床教學(xué)效果、各項能力提升、自我評價以及教學(xué)滿意度方面得分明顯更高[2]。楊俊等在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院8 名神外住培醫(yī)師中采用PBL+案例學(xué)習(xí)（CBL）的教學(xué)模式，并基于MDT 集合多個相關(guān)科室資源進(jìn)行教學(xué)，結(jié)果顯示，8 名神外住培醫(yī)師出科時病史采集、病歷書寫、技能操作、影像閱片成績均顯著優(yōu)于入科時成績[3]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心的嚴(yán)鵬等人在神經(jīng)外科100 名規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師中，探索MDT 結(jié)合案例學(xué)習(xí)（CBL）模式在顱內(nèi)腫瘤臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，通過MDT 聯(lián)合CBL 的模式，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師可以取得更好的學(xué)習(xí)效果，加深知識理解，提高滿意度和綜合素質(zhì)[4]。

“雨課堂”未見國內(nèi)外在神經(jīng)外科教學(xué)應(yīng)用中的研究報道，和水祥等在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生75人中，分別采用雨課堂聯(lián)合CBL教學(xué)組、CBL 教學(xué)組、講授式教學(xué)組進(jìn)行教學(xué)，結(jié)果顯示相較于傳統(tǒng)講授式教學(xué)，聯(lián)合了“雨課堂”的教學(xué)模式能夠顯著提高學(xué)生的理論測試、病例分析成績和自我評價，能顯著提高消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量[5]。

本研究結(jié)果顯示，在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中采用PBL 聯(lián)合MDT 模式，通過“雨課堂”教學(xué)途徑授課，在臨床相關(guān)的部分如理論病史采集、疾病診斷與鑒別診斷、技能操作等方面的教學(xué)效果均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，而基礎(chǔ)知識和神外前沿知識的教學(xué)效果與傳統(tǒng)教學(xué)模式相似。且聯(lián)合教學(xué)模式可以較傳統(tǒng)教學(xué)模式提高學(xué)生的滿意度。分析上述結(jié)果，主要由于神經(jīng)科學(xué)以及相關(guān)概念理解和記憶存在困難，涉及的神經(jīng)解剖、生理、病理等知識內(nèi)容廣泛，知識點散布。而通過“雨課堂”途徑開展PBL+MDT 教學(xué)，有助于幫助學(xué)生把握學(xué)習(xí)重點，并在臨床案例中對抽象概念形成較好的形象記憶，更好地培養(yǎng)臨床思維。

需要關(guān)注的是，對于基礎(chǔ)知識和前沿知識等理論部分，多模式教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)的效果相當(dāng)，分析原因，可能由于PBL+MDT 教學(xué)時，相關(guān)病例經(jīng)常發(fā)展成不同學(xué)科臨床教師的討論會，學(xué)生參與不足；且部分科室的臨床教師由于工作繁忙對授課內(nèi)容準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致討論內(nèi)容過于偏向臨床，弱化了對理論知識的系統(tǒng)教學(xué)。

綜上，在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中采用PBL 聯(lián)合MDT 模式，通過“雨課堂”教學(xué)途徑授課，能夠提高臨床教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生對教學(xué)的滿意程度，但是也對帶教老師進(jìn)行病例選擇、問題設(shè)計、教學(xué)引導(dǎo)等能力和學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性提出了更高要求。本研究結(jié)果可以為疫情期間神經(jīng)外科的臨床教學(xué)工作提供一種新的選擇，相關(guān)問題仍須在后續(xù)研究中進(jìn)一步實踐探討和改進(jìn)。