陳麗萍

武威市中醫(yī)醫(yī)院門診部，甘肅武威 733000

糖尿病（diabetes mellitus, DM）是臨床最常見的葡萄糖和脂肪代謝紊亂所導(dǎo)致的以血糖水平升高為特征的代謝性疾病，其病理基礎(chǔ)是胰島素抵抗和缺乏[1]。但是胰島素抵抗和缺乏同時也是脂代謝紊亂的重要病理基礎(chǔ)之一，因此很多糖尿病患者會合并高脂血癥，高脂血癥也是導(dǎo)致糖尿病的獨立危險因素。兩種疾病相互作用，會加重機體內(nèi)分泌代謝紊亂程度，進(jìn)而加重病情。因此對于糖尿病合并高脂血癥的研究一直是臨床研究的重點課題之一。糖尿病在中醫(yī)被稱為“消渴癥”，其病機、病因和辨證分型已經(jīng)有詳細(xì)記載，并且其和炎性因子的相關(guān)性也被諸多文獻(xiàn)所討論[2]。但是糖尿病合并高脂血癥的中醫(yī)辨證分型與炎性因子是否有所關(guān)聯(lián)，相關(guān)研究較少。明確中醫(yī)證型與炎性因子的相關(guān)性，既能夠為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)，又能夠為糖尿病合并高血脂癥的中醫(yī)藥防治提供幫助。因此本研究隨機選擇2021年1—12月于武威市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就醫(yī)并住院治療的糖尿病合并高脂血癥患者300例進(jìn)行臨床研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇本院內(nèi)分泌科門診就醫(yī)并住院治療的糖尿病合并高脂血癥患者300例進(jìn)行臨床研究。其 中 男182例，女118例；年 齡47～75歲，平 均（60.31±10.52）歲；糖尿病病程1～14年，平均（3.50±0.86）年；高脂血癥病程3個月～12年，平均（1.80±0.56）年。本研究報請醫(yī)院倫理委員會討論并予以批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：依據(jù)1999年WHO專家咨詢委員會對DM的定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有糖尿病癥狀（多尿、多飲及不能解釋的體質(zhì)量下降），并且隨機（餐后任何時間）血漿葡萄糖（VPG）≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）；②或空腹（禁熱量攝入至少8 h）血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；③或口服葡萄糖（75 g脫水葡萄糖）耐量試驗（OGTT）中2 h的血漿葡萄糖（2 hPG）水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：血漿總膽固醇（TC）濃度＞5.17 mmol/L（200 mg/dl），或/和血漿三酰甘油（TG）濃度＞2.3 mmol/L（200 mg/dl）。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制訂如下中醫(yī)證型判定標(biāo)準(zhǔn)：①陰虛熱盛證：主證為口渴引飲、易饑多食、尿頻便秘；次癥為急躁易怒、面紅目赤、心悸怔忡、頭暈?zāi)垦?、舌紅苔黃，脈弦數(shù)。②氣陰兩虛證：主證為倦怠乏力、心悸氣短、頭暈耳鳴、自汗盜汗；次癥為面色蒼白、心煩失眠、遺精早泄、口渴喜飲、舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)無力。③陰陽兩虛證：主癥為精神萎靡、畏寒肢冷、大便溏泄、陽痿遺精；次癥為疲乏無力、面色蒼白、下肢浮腫，舌淡苔白潤，脈沉細(xì)無力。④肝腎陰虛證：主癥為咽干舌燥、五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴；次癥為雙目干澀、視物模糊、潮熱盜汗、煩躁失眠、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。⑤脾胃濕熱證：主癥為疲乏無力、脘腹脹滿、食少納呆；次癥為形體肥胖、氣短汗多、惡心嘔吐、口干口苦，舌淡紅，苔厚膩，脈數(shù)。

所有證型均需要兩項主癥，或者一項主癥+兩項次癥即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者同時確診為2型糖尿病和高脂血癥；②患者來診前2周內(nèi)未服用調(diào)脂藥物；③患者年齡18～75歲；④患者對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病患者；②原發(fā)性高脂血癥患者；③由于痛風(fēng)、腎病綜合征、甲狀腺功能減退等原因?qū)е碌母咧Y患者；④近2個月內(nèi)有心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件發(fā)生的患者；⑤合并嚴(yán)重感染性疾病的患者。

1.4 方法

所有研究對象均進(jìn)行血糖、血脂、白細(xì)胞介素6（interleukin 6, IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）檢測。血脂檢測包括三酰甘油（triglyceride, TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）、血清總膽固醇（total serum cholesterol, TC）。血糖指標(biāo)包括空腹血糖（fasting blood glucose, FPG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose, 2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）。所有指標(biāo)均由本院生化實驗室進(jìn)行檢測。

1.5 觀察指標(biāo)

比較不同中醫(yī)辨證分型患者的血糖水平、血脂水平和炎癥因子水平。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，根據(jù)KS檢驗確定本研究中的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同證型患者基線資料比較

5種證型患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，陰陽兩虛證患者糖尿病病程長于其他4種證型，氣陰兩虛證和肝腎陰虛證患者糖尿病病程長于陰虛熱盛證和脾胃濕熱證，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但氣陰兩虛證和肝腎陰虛證患者，以及陰虛熱盛證和脾胃濕熱證患者之間糖尿病病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。陰陽兩虛證患者高脂血癥病程長于其余4種證型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其余4種證型之間高脂血癥病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同證型患者基線資料對比

2.2 不同證型患者血糖水平比較

5種證型患者FPG、2 hPG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而HbA1c水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，脾胃濕熱證患者FPG、HbA1c高于其他4種證型，陰陽兩虛證患者2 hPG水平高于其他4種證型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同證型患者血糖水平對比 (±s)

表2 不同證型患者血糖水平對比 (±s)

注：與脾胃濕熱證相比，*P＜0.05；與陰陽兩虛證相比，△P＜0.05

證型陰虛熱盛證（n=37）氣陰兩虛證（n=144）陰陽兩虛證（n=18）肝腎陰虛證（n=59）脾胃濕熱證（n=42）F值P值FPG（mmol/L）（9.19±1.57）*（9.13±1.90）*（9.43±1.25）*（9.20±1.55）*10.13±1.23 1.782 0.114 2 hPG（mmol/L）（11.95±1.70）△（12.23±1.69）△13.14±1.93 （12.38±1.79）△（11.88±1.38）△1.637 0.135 HbA1c（%）（8.21±1.62）*（7.75±1.98）*（7.74±1.84）*（7.99±1.81）*9.92±1.48 2.852 0.016

2.3 不同證型患者血脂水平比較

5種證型患者TG、LDL、HDL、TC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 不同證型患者血脂水平比較［(±s)，mmol/L］

表3 不同證型患者血脂水平比較［(±s)，mmol/L］

證型陰虛熱盛證（n=37）氣陰兩虛證（n=144）陰陽兩虛證（n=18）肝腎陰虛證（n=59）脾胃濕熱證（n=42）F值P值TG 2.70±0.42 2.53±0.97 2.99±1.03 3.17±0.85 2.84±0.80 0.842 0.529 LDL 3.04±1.19 2.91±0.90 3.54±1.15 3.41±0.63 3.31±1.16 0.371 0.886 HDL 1.08±0.35 1.10±0.71 1.07±0.16 1.37±0.26 1.11±0.70 0.709 0.605 TC 5.03±1.44 5.12±1.35 5.23±1.17 5.82±1.97 5.40±1.68 0.524 0.711

2.4 不同證型患者炎性因子水平比較

陰陽兩虛證和氣陰兩虛證患者IL-6、CRP、TNF-α水平高于其他3種證型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但陰陽兩虛證和氣陰兩虛證患者之間炎性因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，陰虛熱盛證、肝腎陰虛證、脾胃濕熱證患者之間炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 不同證型患者炎性因子水平對比 (±s)

表4 不同證型患者炎性因子水平對比 (±s)

注：與陰陽兩虛證相比，*P＜0.05；與氣陰兩虛證相比，△P＜0.05

證型陰虛熱盛證（n=37）氣陰兩虛證（n=144）陰陽兩虛證（n=18）肝腎陰虛證（n=59）脾胃濕熱證（n=42）F值P值IL-6（ng/mL） （0.61±0.19）*△0.87±0.16 0.82±0.12 （0.66±0.14）*△ （0.65±0.15）*△2.983 0.037 CRP（mg/L） （3.70±0.56）*△4.23±0.50 4.22±0.64 （3.20±0.77）*△ （3.44±0.77）*△2.841 0.038 TNF-α（ng/mL）（0.60±0.16）*△0.98±0.17 0.94±0.19 （0.61±0.10）*△ （0.61±0.15）*△3.037 0.014

3 討論

有數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，目前糖尿病患者合并血脂異常的占比高達(dá)40%～50%。糖尿病本身就能夠誘發(fā)多種并發(fā)癥，是目前所知的能夠?qū)е伦疃嗖l(fā)癥的一種疾病[6]。而高脂血癥又是心腦血管疾病的獨立危險因素，因此糖尿病合并高脂血癥患者，出現(xiàn)心梗、腦卒中的風(fēng)險顯著升高[7]。同時，兩種疾病同屬于內(nèi)分泌疾病，同時以胰島素抵抗為病理基礎(chǔ)，因此二者相互影響，為疾病治療帶來困難[8]。

糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴癥”范疇，并且臨床醫(yī)生具有相當(dāng)豐富的治療經(jīng)驗[9]。但是辨證論治是中醫(yī)治病的特色也是基礎(chǔ)，只有正確辨證后才能有后續(xù)論治的過程。為了將傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，進(jìn)一步明確不同中醫(yī)證型疾病的微觀指標(biāo)方面的差異，近年來臨床進(jìn)行了大量的工作[10-12]。

在本研究中，選擇了5種臨床常見的糖尿病合并高脂血癥的中醫(yī)證型進(jìn)行分析。從本研究來看，5種證型患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），陰陽兩虛證患者糖尿病病程長于其他4種證型，氣陰兩虛證和肝腎陰虛證患者糖尿病病程長于陰虛熱盛證和脾胃濕熱證(P＜0.05)，陰陽兩虛證患者高脂血癥病程長于其余4種證型(P＜0.05)，可見性別、年齡并非影響糖尿病合并高脂血癥患者中醫(yī)辨證分型的因素，但是長病程患者容易出現(xiàn)陰陽兩虛。這是因為在糖尿病發(fā)病的過程中，早期是陰虛熱盛或者脾胃濕熱，是以陰虛為主的疾病[13]。但是隨著疾病的發(fā)展，機體陰陽進(jìn)一步失衡，陰損及陽，而出現(xiàn)陰陽兩虛。所以陰陽兩虛通常是消渴癥后期的證型，因此患者病程通常較長。在血糖方面，脾胃濕熱證患者FPG、HbA1c高于其他4種證型，陰陽兩虛證患者2 hPG水平高于其他4種證型(P＜0.05)，這是因為脾胃濕熱證往往在疾病早期，此時血糖控制不佳，而出現(xiàn)空腹血糖升高。而陰陽兩虛為疾病后期，患者此時脾胃功能損傷，而對糖消化功能低下，導(dǎo)致餐后血糖水平異常[14]。同樣，在炎性因子水平上，陰陽兩虛證和氣陰兩虛證患者IL-6、CRP、TNF-α水平高于其他3種證型(P＜0.05)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2型糖尿病是細(xì)胞因子介導(dǎo)的嚴(yán)重反應(yīng)，炎癥是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要媒介，由于糖尿病和高脂血癥的病理基礎(chǔ)同為胰島素抵抗，兩者相互影響，因此炎癥在高脂血癥中也處于重要地位。IL-6是急性炎癥反應(yīng)的始發(fā)因子，腫瘤壞死因子是與糖尿病和高脂血癥均密切相關(guān)的生物活性因子，CRP是急性炎癥急性時相蛋白中最敏感的指標(biāo)之一，因此，這幾種炎性標(biāo)志物在不同中醫(yī)證型中的變化具有重要意義[15]。而陰陽兩虛和氣陰兩虛均為糖尿病后期的證型，因此上述炎性因子的升高也說明對于糖尿病高脂血癥患者，上述炎性因子水平的變化可以作為疾病辨證和分期的參考依據(jù)之一。

綜上所述，不同中醫(yī)辨證分型糖尿病合并高脂血癥患者的IL-6、CRP、TNF-α等炎性因子水平有差異，其中陰陽兩虛證和氣陰兩虛患者炎性因子水平最高，這種差異既能夠為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)，也能夠為糖尿病合并高血脂癥的中醫(yī)藥防治提供幫助。