尹鷺華

光澤縣醫(yī)院麻醉科，福建南平 354100

糖尿病足為糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是指踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的足部血管或神經(jīng)產(chǎn)生病變，造成足部供血不足以及感覺(jué)異常，部分患者還會(huì)出現(xiàn)皮膚破潰、感染等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)組織壞死，需要進(jìn)行截肢治療[1]。對(duì)于部分病情相對(duì)嚴(yán)重的糖尿病足患者臨床會(huì)采取手術(shù)治療，選擇合適的麻醉方案會(huì)直接影響手術(shù)效果。以往在糖尿病足手術(shù)實(shí)施過(guò)程中常采取硬膜外麻醉，但容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，特別是在高齡患者中較為常見(jiàn)[2]。超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)是一種新型麻醉方法，相關(guān)研究表明[3-4]，該方法較傳統(tǒng)硬膜外麻醉具有一定優(yōu)勢(shì)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，且不良反應(yīng)較小，能夠支持糖尿病足手術(shù)順利實(shí)施。基于此，對(duì)2020年5月—2021年5月間光澤縣醫(yī)院收治的46例糖尿病足手術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院收治的86例糖尿病足手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)麻醉方案的不同分為研究組（n=46）與對(duì)照組（n=40）。研究組中男28例，女18例；年齡49～77歲，平均（65.56±6.69）歲；其中包括足部清創(chuàng)術(shù)26例、足部擴(kuò)創(chuàng)術(shù)14例，其他6例。對(duì)照組中男25例，女15例；年齡50～78歲，平均（66.69±7.23）歲；其中包括足部清創(chuàng)術(shù)24例、足部擴(kuò)創(chuàng)術(shù)12例，其他4例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《中國(guó)糖尿病足診治指南糖尿病足》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；資料完整；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Aneshesiologists, ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；符合手術(shù)指征，擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎等其他器官功能障礙者；凝血功能障礙者；資料不全者；精神異常或認(rèn)知功能障礙者；藥物過(guò)敏者；有手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前進(jìn)行心率、血壓及心電圖監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格：500 mL/瓶），10 mL/（kg·h）。麻醉前靜脈滴注枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）30～50 μg、咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）。對(duì)照組采取常規(guī)硬膜外麻醉，于L3-4間隙穿刺，先以2%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）1 mg/kg進(jìn)行局部麻醉，若患者無(wú)明顯不適反應(yīng)，在確認(rèn)麻醉平面后注射0.5%鹽酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）8 mL。研究組采取超聲引導(dǎo)腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)朝上，保持伸直態(tài)，健側(cè)呈屈曲態(tài)，使用超聲儀進(jìn)行掃描，設(shè)置探頭頻率為6～13 MHz，探頭平方，置于腘窩上方，進(jìn)行掃查，顯示坐骨神經(jīng)橫斷面，呈現(xiàn)卵圓形高回聲結(jié)構(gòu)。追蹤坐骨神經(jīng)至分叉點(diǎn)下方，探查到脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)。從探頭外側(cè)進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下于分叉處進(jìn)行阻滯麻醉，注入0.4%鹽酸羅哌卡因20 mL。然后讓患者取平臥位，探頭橫向置于股骨前內(nèi)側(cè)髕骨上方5 cm處，將探頭向內(nèi)側(cè)緩緩移動(dòng)至股內(nèi)側(cè)肌后中部縫匠肌進(jìn)入視野，隱神經(jīng)位于縫匠肌下方筋膜內(nèi)。在超聲引導(dǎo)支持下實(shí)施隱神經(jīng)阻滯麻醉，注入0.4%鹽酸羅哌卡因20 mL。手術(shù)過(guò)程中若患者出現(xiàn)血壓下降，間斷注射鹽酸麻黃堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020545，規(guī)格：1 mL∶30 mg），使血壓恢復(fù)至正常水平。

1.4 觀察指標(biāo)

通過(guò)S-W單絲檢測(cè)法對(duì)患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及感覺(jué)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間[6]，并比較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間。對(duì)比兩組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)分，總分1～10分，分?jǐn)?shù)愈高說(shuō)明患者疼痛癥狀愈嚴(yán)重[7]。另外，對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、尿潴留。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間比較

兩組感覺(jué)神經(jīng)阻滯及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組感覺(jué)神經(jīng)阻滯及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間比較［ (±s)，min］

表1 兩組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間比較［ (±s)，min］

組別研究組（n=46）對(duì)照組（n=40）t值P值感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間13.52±3.69 13.21±3.48 0.399 0.691維持時(shí)間516.11±79.36 360.36±69.45 9.616＜0.001運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間15.43±6.39 15.25±6.28 0.131 0.896維持時(shí)間368.36±49.36 253.33±41.31 11.618＜0.001

2.2 兩組術(shù)后疼痛癥狀情況比較

研究組術(shù)后6 h、12 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 ［(±s)，分］

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 ［(±s)，分］

組別研究組（n=46）對(duì)照組（n=40）t值P值術(shù)后6 h 1.45±0.56 2.71±0.69 9.344＜0.001術(shù)后12 h 2.34±0.71 4.31±0.89 11.410＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.70%）明顯低于對(duì)照組（32.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

糖尿病足患者存在下肢神經(jīng)病變及不同程度末梢血管病變，容易出現(xiàn)下肢感染、潰瘍，病情嚴(yán)重者會(huì)深部組織破壞，甚至需要截肢。老年群體在糖尿病足患者中占據(jù)了較大比例，部分患者需要采取足部清創(chuàng)術(shù)、足部擴(kuò)創(chuàng)術(shù)等手術(shù)治療[8]。由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，且部分患者存在自主神經(jīng)功能障礙，采取硬膜外麻醉雖然能夠發(fā)揮一定作用，但可能出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯，造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂而導(dǎo)致不良反應(yīng)，會(huì)影響手術(shù)安全性[9]。外周神經(jīng)阻滯是一種新型麻醉方法，對(duì)呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)影響相對(duì)較少，且能夠保持較為平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，不良反應(yīng)較少，安全性較硬膜外麻醉更優(yōu)[10-11]。

本次研究中，研究組以超聲引導(dǎo)腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果表明研究組感覺(jué)神經(jīng)阻滯及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），與劉慧杰等[12]報(bào)道結(jié)果一致，表明超聲引導(dǎo)腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯能夠進(jìn)一步延長(zhǎng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間。同時(shí)研究組術(shù)后6 h、12 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），與況芳祥等[13]報(bào)道結(jié)果相似，表明超聲引導(dǎo)腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯能夠發(fā)揮更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。在超聲引導(dǎo)支持下，于腘窩處坐骨神經(jīng)分叉處用藥，阻滯實(shí)用性更強(qiáng)，支配區(qū)域起效時(shí)間更快，再配合隱神經(jīng)阻滯能夠進(jìn)一步強(qiáng)化麻醉效果，能夠滿足實(shí)際手續(xù)需求以及術(shù)后鎮(zhèn)痛要求[14-15]。下肢外周神經(jīng)阻滯并不會(huì)對(duì)內(nèi)臟器官交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，阻滯范圍有限，對(duì)患者機(jī)體生理功能影響較小，故術(shù)后惡心嘔吐及尿潴留發(fā)生率較低[16]。利用超聲引導(dǎo)能夠保證神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性，可降低藥物誤入血管及損傷神經(jīng)的概率，并且能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物注射狀態(tài)，讓藥物能夠均勻包圍神經(jīng)。同時(shí)下肢外周神經(jīng)阻滯能夠讓患者保持相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，心肌耗氧量更低，能夠避免心動(dòng)過(guò)緩等不良心血管事件[17]。本次研究結(jié)果表明，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與馬冬梅等[18]報(bào)道結(jié)果一致，這也從側(cè)面印證了上述觀點(diǎn)，體現(xiàn)出了外周神經(jīng)阻滯的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯在糖尿病足手術(shù)過(guò)程中可發(fā)揮較好的麻醉效果，維持時(shí)間較長(zhǎng)，能夠緩解術(shù)后疼痛癥狀，且不良反應(yīng)較少，具有較好的安全性與適用性，值得推廣應(yīng)用。