李成茂，吳曉玉，李維娜

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院眼科，福建泉州 362000

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿患者群體較常見(jiàn)且嚴(yán)重的一種微血管病變，患病率在30%～50%，并且易與黃斑水腫合并發(fā)生，導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降甚至致盲，對(duì)患者的身體健康與生活均產(chǎn)生不利影響[1]。目前臨床尚無(wú)治療DR伴黃斑水腫的特效手段，一般通過(guò)早期診斷和用藥防治[2]。羥苯磺酸鈣是一種血管保護(hù)劑，能夠調(diào)節(jié)血液循環(huán)，目前在DR等糖尿病并發(fā)癥中已有較普遍地使用；而復(fù)方血栓通膠囊是一種中成藥制劑，內(nèi)含三七、丹參、黃芪等成分，可活血逐瘀、滋陰益氣，適用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、穩(wěn)定性勞累型心絞痛等疾病的治療[3]。本研究以2020年1月—2022年1月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院收診的154例DR伴黃斑水腫患者為例，探討復(fù)方血栓通膠囊及羥苯磺酸鈣合用對(duì)DR伴黃斑水腫患者的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的DR伴黃斑水腫患者154例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其均等納入兩組，每組77例。對(duì)照組男47例，女30例；年齡41～75歲，平均（58.47±6.29）歲；病程11～67個(gè)月，平均（42.03±5.33）個(gè)月；DR分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期28例，Ⅲ期19例。觀察組男43例，女34例；年齡42～74歲，平均（58.52±6.37）歲；病程11～65個(gè)月，平均（41.96±5.24）個(gè)月；DR分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期29例，Ⅲ期16例。兩組間基線資料（性別、年齡以及DR分期等）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0檢驗(yàn)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另本研究已由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查及批準(zhǔn)，審批號(hào)為2019-12。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[4]中的判定依據(jù)，中醫(yī)辨證分型屬于氣陰兩虛證；精神狀況正常，具備一定的交流及溝通能力；有明確的糖尿病史；患者及家屬知情，已簽署入組協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病或肝腎功能異常者；伴嚴(yán)重心腦血管疾病者；處于妊娠或哺乳期女性；既往有藥物過(guò)敏史或?qū)ρ芯克幬锊荒褪苷撸谎俏从行Э刂普?；中途退出研究或?周有參與其他研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予患者以羥苯磺酸鈣（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030088，規(guī)格：0.25 g×36粒）單藥治療，口服1粒/次，3次/d，持續(xù)口服5個(gè)月。研究期間規(guī)范飲食，合理作息，繼續(xù)遵醫(yī)囑使用降糖藥或皮下注射胰島素。

1.3.2 觀察組 基于對(duì)照組用藥條件施加復(fù)方血栓通膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10960081，規(guī)格：0.5 g×36粒）治療，口服1粒/次，3次/d，持續(xù)用藥5個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①視力及相關(guān)臨床指標(biāo)：于治療前、治療后3個(gè)月測(cè)定，其中視力通過(guò)國(guó)際視力表檢測(cè)，并換算成LogMAR視力。視野灰度值先通過(guò)眼底熒光造影儀器[寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：TRC-50DX（IA），渝食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2220167號(hào)]檢測(cè)，了解眼底血管形態(tài)，再利用視野分析儀[天津市科事達(dá)通信有限公司，型號(hào)：YDS-301型，津藥管械(試)字2003第2050039號(hào)]測(cè)定。出血斑點(diǎn)面積通過(guò)眼底熒光造影儀（同上）測(cè)定。②光學(xué)相干斷層掃描血管 成 像（optical coherence tomography angiography，OCTA）黃斑區(qū)血管密度：于治療前及治療后3、6個(gè)月采用光相干斷層掃描儀[上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：RetiView 5000型,滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2220458號(hào)]檢測(cè)，以黃斑中心凹為中心追蹤成像，于直徑3.0 mm范圍內(nèi)245個(gè)位置采集樣本，兩個(gè)樣本相距12.2 μm，重復(fù)檢測(cè)3次并取平均值，黃斑區(qū)血管密度通過(guò)儀器自帶軟件分析獲得。③血清炎癥因子：于治療前、治療后3個(gè)月采集患者外周靜脈血4 mL，在3 500 r/min轉(zhuǎn)速下離心（離心半徑3 cm）10 min，取得上清液后，按照酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1 β，IL-1β）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）的水平，所用試劑盒提供自武漢博士德生物工程有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后視力及相關(guān)臨床指標(biāo)比較

治療前，兩組LogMAR視力、視野灰度值及出血斑點(diǎn)面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LogMAR視力、視野灰度值低于對(duì)照組，出血斑點(diǎn)面積少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后視力及相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者治療前后視力及相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=77）對(duì)照組（n=77）t值P值LogMAR視力治療前0.54±0.05 0.55±0.07 1.020 0.309治療后0.36±0.07 0.40±0.08 3.301 0.001視野灰度值（%）治療前4.23±0.45 4.20±0.41 0.432 0.666治療后1.27±0.51 1.53±0.62 2.841 0.005出血斑點(diǎn)面積（mm2）治療前2.97±0.56 2.98±0.55 0.111 0.911治療后1.09±0.64 1.43±0.71 3.121 0.002

2.2 兩組治療前后OCTA黃斑區(qū)血管密度測(cè)定結(jié)果比較

治療前，兩組OCTA黃斑區(qū)血管密度測(cè)定值較接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6個(gè)月，觀察組OCTA黃斑區(qū)血管密度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后OCTA黃斑區(qū)血管密度測(cè)定結(jié)果對(duì)比(±s)

表2 兩組患者治療前后OCTA黃斑區(qū)血管密度測(cè)定結(jié)果對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=77）對(duì)照組（n=77）t值P值治療前16.42±2.08 16.38±2.11 0.118 0.905治療后3個(gè)月16.49±2.42 15.56±2.21 2.490 0.013治療后6個(gè)月16.43±2.29 15.54±2.40 2.354 0.019

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子測(cè)定結(jié)果比較

兩組治療前hs-CRP以及IL-1β水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血清炎癥因子（hs-CRP與IL-1β）測(cè)定值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子測(cè)定結(jié)果對(duì)比(±s)

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子測(cè)定結(jié)果對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=77）對(duì)照組（n=77）t值P值hs-CRP（mg/L）治療前9.34±1.63 9.28±1.58 0.231 0.816治療后5.38±1.19 6.05±1.56 2.996 0.003 IL-1β（pg/mL）治療前65.70±17.36 65.05±16.88 0.235 0.814治療后31.48±10.18 37.26±14.02 2.927 0.003

3 討論

DR伴黃斑水腫通常是因糖代謝異常、毛細(xì)血管病變等因素致視網(wǎng)膜循環(huán)紊亂，視網(wǎng)膜血氧供應(yīng)障礙而引起[5]。該病是糖尿病患者致盲的主要原因，并且近些年受糖尿病患病率不斷升高、患者病程不斷延長(zhǎng)地影響，其發(fā)病率也呈明顯的增加趨勢(shì)[6]。美國(guó)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程＜10年者DR的患病率約為7%，病程在10～15年者患病率上升到26%，而病程＞15年者則達(dá)到了63%[7]。治療上，目前臨床針對(duì)DR伴黃斑水腫的治療仍以藥物治療為主。羥苯磺酸鈣是治療DR伴黃斑水腫的常用藥物，主要是通過(guò)抑制還原酶生成，阻斷山梨醇形成，使毛細(xì)血管通透性降低，血液黏稠度下降，維持血-視網(wǎng)膜屏障穩(wěn)定來(lái)達(dá)到治療的目的；同時(shí)本品還具有抗氧化作用，能夠活躍微血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成酶，對(duì)主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增殖過(guò)程進(jìn)行阻滯，改善局部微循環(huán)，促使DR患者視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀況得到改善[8]。但研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)DR患者采取羥苯磺酸鈣單藥治療的效果有限，仍有相當(dāng)一部分患者用藥后視力恢復(fù)不理想[9-10]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，DR伴黃斑水腫多因脈絡(luò)閉阻、氣血瘀滯，致目失濡養(yǎng)而導(dǎo)致，故治療時(shí)可配以益氣活血類(lèi)藥物。復(fù)方血栓通膠囊作為一種理血?jiǎng)?，其所含主要成分中，三七有散瘀止血、活血定痛的作用；丹參可活血涼血、逐瘀止痛；而黃芪可補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫；幾者配伍，可共奏活血逐瘀、滋陰益氣之功。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)羥苯磺酸鈣以及復(fù)方血栓通膠囊兩藥治療后，患者LogMAR視力、視野灰度值及出血斑點(diǎn)面積均小于對(duì)照組，治療后3、6個(gè)月OCTA成像顯示，觀察組黃斑區(qū)血管密度均大于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明在DR伴黃斑水腫患者的臨床治療中，予羥苯磺酸鈣聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊治療有較好的效果，相比單藥治療能夠更有效減少出血斑點(diǎn)面積，維持黃斑區(qū)血管穩(wěn)定性，加快患者視力恢復(fù)。這與梁靜等[11]人的研究觀點(diǎn)存在較大的相似度。分析其原因，羥苯磺酸鈣能夠穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障，而復(fù)方血栓通膠囊中三七、丹參等成分具有抗血小板凝集、降低血管通透性、保護(hù)視網(wǎng)膜微血管壁細(xì)胞等作用，兩者作用機(jī)制不同，但協(xié)同增效，能改善患者血液瘀滯、毛細(xì)血管閉阻的問(wèn)題，加快緩解視網(wǎng)膜出血，減輕缺血缺氧對(duì)黃斑區(qū)微血管的影響，進(jìn)而更好地促進(jìn)患者視力地恢復(fù)。

近年研究報(bào)道稱(chēng)，DR伴黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展與炎癥因子持續(xù)刺激密切相關(guān)，包括hs-CRP、IL-1β等[12]。因此通過(guò)對(duì)患者機(jī)體炎癥因子水平地監(jiān)測(cè)，也能夠起到預(yù)測(cè)其病情控制效果的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清hs-CRP、IL-1β水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明相較于單藥治療，復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣用藥還有助于減輕DR伴黃斑水腫患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)，其原因或與復(fù)方血栓通膠囊除了具備上述作用外，還兼具抗脂質(zhì)過(guò)氧化的藥理作用有關(guān)；如復(fù)方血栓通膠囊有效成分中的三七含三七總皂苷、黃酮苷等成分，能夠抗氧化，抑制細(xì)胞凋亡，加強(qiáng)組織對(duì)缺血缺氧的耐受性，并能夠改善機(jī)體微循環(huán)，加快清除各種炎性介質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用。

綜上所述，復(fù)方血栓通膠囊與羥苯磺酸鈣聯(lián)合用于治療DR伴黃斑水腫患者，能夠保護(hù)黃斑區(qū)血管，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)患者視力恢復(fù)有明顯作用，值得推薦。