郝寶喜

（天津市第四中心醫(yī)院骨二科，天津 300140）

創(chuàng)傷性胸腰椎骨折（traumatic thoracolumbar fractures）是臨床常見的脊柱損傷類型，多合并神經(jīng)功能損傷，可引發(fā)局部疼痛、胸腰椎后凸畸形等癥狀表現(xiàn)，治療難度較大[1，2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸普及，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）已廣泛應(yīng)用于脊柱疾病治療中，該術(shù)式是將骨水泥（或骨組織）注入病變椎體，從力學(xué)角度增強(qiáng)其結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，以此維持椎體穩(wěn)定性，進(jìn)而緩解脊柱疼痛，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性好等優(yōu)勢(shì)[3，4]，在創(chuàng)傷性胸腰椎骨折治療中具有較高可行性。但目前關(guān)于骨水泥的注入量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基于此，本研究結(jié)合2016 年10 月-2020 年10 月天津市第四中心醫(yī)院行PKP 治療的60 例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者臨床資料，以3 ml 為界限，觀察小劑量骨水泥PKP治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的效果及對(duì)胸腰椎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月-2020 年10 月于天津市第四中心醫(yī)院行PKP 治療的60 例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為小劑量組（30例）與大劑量組（30 例）。小劑量組男18 例，女12例；年齡24～72 歲，平均年齡（48.26±6.19）歲；骨折部位：T12骨折9 例，L1骨折11 例，L2骨折10 例。大劑量組男21 例，女9 例；年齡25～73 歲，平均年齡（48.37±6.25）歲；骨折部位：T12骨折8 例，L1骨折12例，L2骨折10 例。兩組性別、年齡、骨折部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)通過(guò)，患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI 檢查診斷為創(chuàng)傷性胸腰椎骨折；②新鮮椎體骨折，單椎體骨折；③胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分系統(tǒng)（TLICS）＞4 分；④符合PKP 治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段椎體骨折患者；②手術(shù)禁忌證者；③骨密度檢測(cè)T＞-2.5；④存在脊髓或馬尾神經(jīng)損傷者；⑤惡性腫瘤及臟器衰竭者；⑥骨代謝異常者。

1.3 方法 所有患者均選擇雙側(cè)椎弓根入路進(jìn)行手術(shù)，取俯臥位，術(shù)前在C 形臂X 線機(jī)透視下進(jìn)行定位并標(biāo)記，充分暴露傷椎部位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾后，行局部麻醉，隨后將穿刺針經(jīng)雙側(cè)椎弓根刺入，于側(cè)位透視下調(diào)整穿刺針，加大其頭傾或尾傾，使穿刺針到達(dá)椎體前中部位1/3 處，停止進(jìn)針，保持在椎體壓縮側(cè)終板下3～5 mm 位置，借助小球囊進(jìn)行椎體復(fù)位，經(jīng)C 形臂X 線機(jī)檢查其復(fù)位效果，效果滿意后，將連接裝有骨水泥的注射器前段置于椎體前中1/4 處，緩慢勻速推注骨水泥，每次雙側(cè)推注0.5 ml。小劑量組總填充劑量＜3.0 ml，但不低于2 ml；大劑量組總填充劑量≥3.0 ml，但不超過(guò)6 ml。推注后于X 線機(jī)透視下觀察骨水泥彌散情況，及時(shí)調(diào)整其穿刺方向及深度，盡量保證骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布，當(dāng)骨水泥總量推完1/3 后，后退推管約5 mm，待其凝固后，拔出穿刺針，并縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組VAS 評(píng)分、傷椎高度（傷椎前緣高度、傷椎中間高度）、胸腰椎功能、骨水泥滲漏情況、術(shù)后并發(fā)癥（血壓升高、心率增快、神經(jīng)損傷、肺栓塞）及預(yù)后隨訪情況（傷椎高度丟失、骨水泥移位、鄰近椎體骨折等）。VAS 評(píng)分[5]：總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越明顯。胸腰椎功能：采用脊柱ODI評(píng)分[6]與腰椎JOA 評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)定，ODI 總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示脊柱功能障礙越嚴(yán)重；JOA 總分0～29 分，分?jǐn)?shù)越高表示腰椎功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.2 兩組傷椎高度比較 兩組術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎中間高度高于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組傷椎高度比較（±s，mm）

表2 兩組傷椎高度比較（±s，mm）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組胸腰椎功能比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月ODI 評(píng)分低于術(shù)前、JOA 評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組胸腰椎功能比較（±s，分）

表3 兩組胸腰椎功能比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組骨水泥滲漏情況比較 小劑量組骨水泥滲漏發(fā)生率低于大劑量組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組骨水泥滲漏情況比較[n（%）]

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 小劑量組并發(fā)癥發(fā)生率低于大劑量組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.6 兩組預(yù)后隨訪情況比較 術(shù)后6 個(gè)月，兩組傷椎高度均無(wú)明顯丟失，且無(wú)鄰近椎體骨折及骨水泥移位現(xiàn)象。

3 討論

PKP 是由經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）改良發(fā)展而來(lái)，可利用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)氣囊擴(kuò)張技術(shù)推動(dòng)椎體復(fù)位，通過(guò)椎體內(nèi)部空間的形成，減小骨水泥注入所需推力，同時(shí)縮小其流動(dòng)空間，有效保證了脊柱穩(wěn)定性，有利于脊柱生理曲度的恢復(fù)，在胸腰椎骨折治療中具有確切療效，且止痛效果顯著[8-10]。目前，臨床對(duì)于骨水泥的填充量尚存在一定爭(zhēng)議[11]，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，骨水泥充填量越多，其椎體恢復(fù)效果越好，止痛優(yōu)勢(shì)越明顯。但隨著骨水泥填充量的增加，其術(shù)中滲漏風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[12，13]。同時(shí)，骨水泥屬于剛性凝固物，其彈性模量與椎體存在較大差異，骨水泥的大量填充可導(dǎo)致傷椎彈性模量增大，進(jìn)而影響臨近椎體及椎間盤的應(yīng)力，增加臨近椎體再骨折及椎間盤退變等風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。基于此，有研究指出[17]，適當(dāng)減少PKP 中骨水泥的填充量，有利于椎體穩(wěn)定強(qiáng)度與骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)的平衡，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS 評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示小劑量骨水泥PKP 方案對(duì)創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者具有確切止痛效果，且與大劑量療效相當(dāng)，可見骨水泥填充量的減少，并不會(huì)影響患者的疼痛改善效果。同時(shí)，兩組術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎中間高度高于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示小劑量與大劑量方案均可有效改善患者的椎體結(jié)構(gòu)，二者椎體恢復(fù)效果一致。術(shù)后3 個(gè)月，兩組ODI 評(píng)分低于術(shù)前、JOA 評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明小劑量方案可改善患者的胸腰椎功能，其短期療效與大劑量方案較為相似。分析認(rèn)為，小劑量與大劑量骨水泥的注入均可重建椎體生物力學(xué)性能，保證良好的椎體強(qiáng)度，同時(shí)避免傷端微動(dòng)引起的疼痛感，為椎體功能恢復(fù)提供良好環(huán)境[18]。此外，小劑量組骨水泥滲漏發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于大劑量組（P＜0.05），提示小劑量方案可降低患者的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為，不同于骨質(zhì)疏松性椎體骨折，創(chuàng)傷性胸腰椎骨折多伴有椎體周壁及終板破裂等情況，若骨水泥充填過(guò)多，隨著推注壓力的增加，其椎間盤及周圍椎體的滲漏風(fēng)險(xiǎn)將大幅提升，由此可引發(fā)神經(jīng)損傷、肺栓塞等并發(fā)癥情況[19]。在預(yù)后觀察中，兩組術(shù)后6 個(gè)月傷椎高度均無(wú)明顯丟失，且無(wú)鄰近椎體骨折及骨水泥移位現(xiàn)象，可見小劑量方案具有良好的椎體維持效果，不會(huì)引起椎體高度的丟失，同時(shí)避免了鄰椎骨折等不良后果，預(yù)后良好。

綜上所述，小劑量骨水泥PKP 治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折效果確切，可保證良好的止痛及椎體恢復(fù)效果，同時(shí)降低患者的骨水泥滲漏及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利于脊椎功能的改善。但本研究納入病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間有限，結(jié)果仍有待于大樣本、多中心研究的進(jìn)一步證實(shí)。