李世挺

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院骨科，天津 301500）

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures）是臨床常見的骨科疾病，其發(fā)生率在所有骨折中約占5%[1]。股骨近端骨折多為粉碎性壓縮骨折，部分患者損傷合并肩袖撕裂和肩關(guān)節(jié)脫位等[2]。若未及時有效治療可能引發(fā)永久肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。加之股骨近端骨折解剖結(jié)構(gòu)特殊，血運豐富，術(shù)后容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后效果[4]。鎖定鋼板依據(jù)肱骨近端解剖特點設(shè)計，可與螺釘形成整體，且鋼板與骨膜存在間隙，防止骨損傷，并維持骨區(qū)血液循環(huán)，利于骨折愈合[5]。但是肱骨近端骨折Neer 分型不同，患者基礎(chǔ)損傷存在差異，臨床治療效果更是存在差異[6]。鎖定鋼板是否適用不同Neer 分型肱骨近端骨折，尚未有明確定論[7]?；诖?，本研究結(jié)合2020 年6 月-2021 年6 月我院診治的52 例肱骨近端骨折患者臨床資料，探究鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折的臨床療效及生物力學(xué)恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年6 月天津市寧河區(qū)醫(yī)院診治的52 例肱骨近端骨折患者為研究對象，其中NeerⅡ型18 例、NeerⅢ型17 例、NeerⅣ型17 例。NeerⅡ型男10 例，女8 例；年齡45～65歲，平均年齡（53.19±2.08）歲。NeerⅢ型男10 例，女7 例；年齡43～63 歲，平均年齡（52.98±1.70）歲。NeerⅣ型男9 例，女8 例；年齡42～64 歲，平均年齡（53.04±1.85）歲。各分型患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合肱骨近端骨折臨床診斷標準[8]；②經(jīng)X 線確診[9]；③為閉合性新鮮骨折[10]；④受傷時間均小于3 周[11]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴重疾病者；②合并惡性腫瘤；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 均采用鎖定鋼板治療，不同Neer 分型患者均取臥位，并墊高患肩，然后再行鎖定鋼板內(nèi)固定治療。均采用臂叢麻醉，手術(shù)入路均為胸大肌三角肌間隙，依次切開筋膜后，于三角肌內(nèi)側(cè)緣找到頭靜脈并牽向內(nèi)側(cè)分離靜脈頭，將三角肌向外側(cè)牽開，充分暴露骨折斷端。同時清除骨折端周圍碎骨、血凝塊，采用撬撥和手法推壓方法縱向牽引肱骨干進行骨折復(fù)位，臂型X 線機確認復(fù)位滿意后，采用克氏針臨時固定，然后在肱骨肌間溝外側(cè)，即大結(jié)節(jié)后1 cm，大結(jié)節(jié)最高點下0.5 cm 位置，置入肱骨近端鎖定鋼板固定，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、功能鍛煉等處理。

1.4 觀察指標 比較不同Neer 分型臨床療效、手術(shù)指標（術(shù)中出血量、骨折愈合時間、手術(shù)時間）、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛（VAS）評分、肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評分以及不同Neer 分型肱骨近端骨折與臨床療效、生物力學(xué)指標（臨床療效、術(shù)中出血量、骨折愈合時間以及Constant-Murley 評分）恢復(fù)情況的相關(guān)性。

1.4.1 臨床療效[12]優(yōu)：X 線片顯示骨折完全愈合，屈伸功能丟失度小于5°；良：X 線片顯示骨折基本愈合，屈伸丟失度6°～10°，有輕微疼痛；可：X 線片骨折線模糊，屈伸功能丟失度11～15°，偶爾有疼痛；差：X線片骨折線清晰，屈伸功能丟失度大于15°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 疼痛（VAS）評分[13]采用數(shù)字模擬分級VAS 評分量表評估，評分范圍0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛。

1.4.3 Constant-Murley 評分 采用Constant-Murley量表評估，包括肌力（25 分）、疼痛（15 分）、日常生活與活動（20 分）以及肩關(guān)節(jié)活動度（40 分）4 個維度，評分越高表示肩功能越佳[14]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較分析采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較分析采用χ2檢驗；采用Pearson 行相關(guān)性分析；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Neer 分型臨床療效比較 NeerⅡ型患者骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型高于NeerⅣ型（P＜0.05），見表1。

表1 不同Neer 分型臨床療效比較[n（%）]

2.2 不同Neer 分型手術(shù)指標比較 NeerⅡ型術(shù)中出血量、骨折愈合時間均小于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型小于NeerⅣ型（P＜0.05）；NeerⅡ型、NeerⅢ型、NeerⅣ型患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同Neer 分型手術(shù)指標比較（±s）

表2 不同Neer 分型手術(shù)指標比較（±s）

注：與NeerⅡ型比較，*P＜0.05；與NeerⅣ型比較，△P＜0.05

2.3 不同Neer 分型并發(fā)癥發(fā)生率比較 NeerⅡ型術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于NeerⅢ型和NeerⅣ型，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同Neer 分型并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 不同Neer 分型VAS 評分、Constant-Murley 評分比較 NeerⅡ型術(shù)后VAS 評分均小于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型小于NeerⅣ型（P＜0.05）；NeerⅡ型Constant-Murley 評分高于NeerⅢ型、NeerⅣ型患者，且NeerⅢ型高于NeerⅣ型（P＜0.05），見表4。

表4 不同Neer 分型VAS 評分、Constant-Murley 評分比較（±s，分）

表4 不同Neer 分型VAS 評分、Constant-Murley 評分比較（±s，分）

注：與NeerⅡ型比較，*P＜0.05；與NeerⅣ型比較，△P＜0.05

2.5 Neer 分型與臨床療效、術(shù)中出血量、骨折愈合時間以及Constant-Murley 評分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，Neer 分型與臨床療效呈負相關(guān)（r=-0.425，P=0.001），與術(shù)中出血量、骨折愈合時間呈正相關(guān)（r=0.894、0.789，P=0.006、0.001），與Constant-Murley 評分無相關(guān)性（r=-0.008，P=0.583）。

3 討論

肱骨近端骨折臨床治療原則是恢復(fù)患者完整的解剖結(jié)構(gòu)，通過有效的固定方式對骨折進行復(fù)位固定，從而實現(xiàn)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的目的[15]。非手術(shù)保守治療，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對手術(shù)治療較差[16]。研究顯示[17，18]，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有良好的效果，利于早期功能鍛煉，是肱骨近端骨折理想的內(nèi)固定方式之一。有研究證實[19]，鎖定鋼板治療NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折固定可靠、安全。但是鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折相關(guān)研究較少，是否適用不同Neer 分型肱骨近端骨折固定，需要臨床進一步探究。

本研究結(jié)果顯示，NeerⅡ型骨折恢復(fù)優(yōu)良率（94.44%），高于Neer Ⅲ型（88.24%）、Neer Ⅳ型（76.47%），且NeerⅢ型高于NeerⅣ型（P＜0.05），提示不同Neer 分型肱骨近端骨折固定均可獲得一定的療效，但是相對而言，NeerⅡ型優(yōu)良率最高，可實現(xiàn)最佳治療療效。該結(jié)論與高峰等[20]的報道基本一致。分析認為可能是由于不同Neer 分型患者基礎(chǔ)損傷不同，分型越高基礎(chǔ)損傷越嚴重，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，進而造成術(shù)后恢復(fù)較慢，整體優(yōu)良率低于低級Neer 分型患者。同時，本研究顯示，NeerⅡ型術(shù)中出血量、骨折愈合時間小于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型小于NeerⅣ型（P＜0.05），提示不同Neer 分型術(shù)中出血量和骨折愈合時間存在差異，可能是由于基礎(chǔ)不同分析基礎(chǔ)損傷存在差異，加之手術(shù)創(chuàng)傷會隨分型上升而增加，進而增加術(shù)中出血量，延長骨折愈合時間。但NeerⅡ型、NeerⅢ型、NeerⅣ型手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示不同Neer 分型患者采用鎖定鋼板治療的手術(shù)時間基本相同，預(yù)后效果基本相似，治療安全性良好。本研究還發(fā)現(xiàn)，NeerⅡ型術(shù)后VAS 評分均小于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型小于NeerⅣ型（P＜0.05），表明鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折患者術(shù)后疼痛度存在差異，分型越高疼痛度越大，出現(xiàn)該結(jié)論的原因是分型越高基礎(chǔ)損傷越大，術(shù)中對機體軟組織的剝離相對較大，從而術(shù)后疼痛度相對較大；NeerⅡ型Constant-Murley 評分高于NeerⅢ型、NeerⅣ型患者，且NeerⅢ型高于NeerⅣ型（P＜0.05），提示鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折患者對肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評分具有不同影響，Neer 分型越低，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳，Constant-Murley 評分越高。此外，Pearson 相關(guān)性分析，Neer 分型與臨床療效呈負相關(guān)（r=-0.425，P=0.001），與術(shù)中出血量、骨折愈合時間呈正相關(guān)（r=0.894、0.789，P=0.006、0.001），與Constant-Murley 評分無相關(guān)性（r=-0.008，P=0.583），提示Neer 分型與臨床療效呈負相關(guān)，與術(shù)中出血量和骨折愈合時間呈正相關(guān)，進一步反應(yīng)骨折分型越高臨床療效越差。分析認為可能是由于股骨近端結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中對雖然可進行骨折復(fù)位，但是手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間相對較長，一定程度影響骨折愈合效果，而術(shù)中出血量與不同分型基礎(chǔ)損傷密切相關(guān)。

綜上所述，鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折均具有一定的療效，但是不同Neer 分型優(yōu)良率存在差異，Neer 分型與臨床療效呈負相關(guān)。在并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間方面，不同Neer 分型無顯著差異。同時，不同Neer 分型生物動力學(xué)恢復(fù)情況良好，不同分型之間存在差異，但無顯著相關(guān)性。損傷基礎(chǔ)可影響手術(shù)疼痛度、術(shù)中出血量以及骨折愈合時間。因此，臨床手術(shù)治療應(yīng)重視對不同Neer 分型肱骨近端骨折基礎(chǔ)損傷的評估，以提高臨床治療優(yōu)良率。