徐海紅，閆 巍，陳 晶，郭 楠，宋桂云

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院護理部1，全科2，腎內(nèi)科3，神經(jīng)內(nèi)科4，綜合科5，北京 100038）

腹膜透析（peritoneal dialysis）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式，其通過不斷更新腹透液，從而達到腎臟替代或支持治療的目的，是治療終末期腎病患者的重要方式[1]。認知功能正常的患者可以更好地履行醫(yī)生的醫(yī)囑，且醫(yī)生在腹膜透析期間能夠較為準(zhǔn)確地了解患者服藥情況、自身感受等，有利于腹膜透析安全進行[2]。而認知功能發(fā)生障礙時，可能會影響腹膜透析換液操作的正確進行，進而引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腹膜透析效果[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)[4]，慢性腎臟病腹膜透析患者認知功能障礙的發(fā)生率為20%～60%。國內(nèi)對于腹膜透析患者認知功能的研究起步較晚，相關(guān)研究不多，需要在其認知功能損害的早期篩查和識別、預(yù)防措施和干預(yù)方法等方面進一步深入研究。本研究通過評估慢性腎臟病腹膜透析患者發(fā)生認知功能障礙的狀況并探討其影響相關(guān)因素，以引起臨床對該部分患者的關(guān)注并給予相應(yīng)的醫(yī)療策略，以期減少其認知功能障礙的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法選取北京市某三級醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心2017 年7 月-2018年6 月來院隨訪的患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡≥3 個月；②無視力、聽力損害，無溝通障礙，非色盲患者；③日常腹膜透析操作獨立完成者；④積極參加隨訪，且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦器質(zhì)性疾病（腦梗死、腦出血、腦炎、腦腫瘤）；②近期有重大手術(shù)、惡性腫瘤患者；③精神疾病患者，具有中風(fēng)、帕金森病或其它神經(jīng)變性疾病病史。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書，且該研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法 本研究為橫斷面研究設(shè)計，采用問卷調(diào)查和觀察相結(jié)合的方法進行資料收集。

1.2.1 資料收集 按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象，向患者解釋本研究的目的及具體的實施過程，征得患者同意后簽署知情同意書，利用患者就醫(yī)等待的時間完成患者一般資料收集，告知患者在就醫(yī)結(jié)束后到資料室進行認知功能測評。研究者在認知評估部分按照各考核工具的引導(dǎo)語引導(dǎo)患者進行測評，資料收集的當(dāng)天完成患者疾病相關(guān)資料和化驗值的收集。人口社會學(xué)資料包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式。疾病相關(guān)資料包括原發(fā)疾病、透析齡、透析方案、合并疾病、化驗檢查值（包括血紅蛋白、血清白蛋白）。

1.2.2 認知功能評估工具 采用3 個神經(jīng)心理學(xué)測驗對腹膜透析患者的認知功能進行綜合評估。①蒙特利爾認知評估量表（MoCA）：由加拿大Nasreddine 等在MMSE 量表基礎(chǔ)上改良制定的用于快速篩查輕度認知障礙的評定工具。該量表包括7 個方面：視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言能力、記憶力、抽象思維及定向力，總分30 分，劃分正常界值為26分。若受試者受教育年限＜12 年，則在測試結(jié)果上加1 分以校正受教育程度的偏倚[5]；②Stroop 色詞測驗（Stroop Color-Word Test，CWT）：采用郭起浩等[6]編制的中文版量表，CWT 用以檢查色彩知覺、信息處理速度、選擇性注意及反應(yīng)抑制等，主要反映大腦前扣帶回、前額葉和后頂葉的功能[7]。該測評工具共包括3 個部分，A 部分由鉛體印刷的50 個漢字（黃、紅、藍和綠）組成，要求盡量快而正確地讀出；B 部分由4 種不同顏色（黃、紅、藍和綠）的圓點50 個組成，要求盡量快而正確地讀出圓點顏色；C 部分將上述（黃、紅、藍和綠）4 個漢字用4 種不同顏色（黃、紅、藍和綠）印刷，要求盡量快而正確地讀出每個漢字的顏色，而不是漢字的本身意義。分析指標(biāo)包括完成每張卡片的耗時數(shù)、正確閱讀數(shù)、錯誤數(shù)、干擾量（Stroop interference effect，SIE），反映干擾量的指標(biāo)有SIE 耗時數(shù)=卡片C 的耗時數(shù)-卡片B 的耗時數(shù)，SIE 正確數(shù)=卡片C 的正確數(shù)-卡片B 的正確數(shù)。整個調(diào)查過程耗時10～15 min，記錄完成每張卡片的耗時和正確閱讀數(shù)作為評價指標(biāo)，耗時越多，正確數(shù)越少，表明認知功能越差，SIE 愈大提示患者的干擾抑制功能愈低[8]；③數(shù)字連接試驗（Number Connection Test，NCT）：NCT 是HR 成 套 神 經(jīng) 心 理 測 驗（Halstead-Reitan Neuropsychological Battery，HRB）中的一個分測驗，NCT 分A、B 兩部分。NCT-A 是記錄將印在紙上雜亂排列的1～25 個阿拉伯?dāng)?shù)字按從小到大的順序連接起來所用的時間（包括被試者自己在連線過程中糾正錯誤的時間）。NCT-B 是測定患者將阿拉伯?dāng)?shù)字1～13 及英文字母A～L 按間隔順序連接起來所用的時間?？紤]到受文化程度的影響，該研究將用漢字一到十二來代替英文的字母。測評的指標(biāo)包括NCT-A、NCT-B 的消耗時間及干擾量SIE（NCT-B 耗時－NCT-A 耗時）。其中，NCT-A 耗時主要反映較為原始的知覺運動速度，NCT-B 耗時與干擾量則主要反映執(zhí)行功能（定勢轉(zhuǎn)移）[8，9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）表示。計數(shù)資料采用（n）和（%）表示。采用二分類Logistic 回歸分析腹膜透析患者認知功能障礙的影響因素。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況 共納入100 例研究對象，其中男46 例（46.00%），女54 例（54.00%）；年齡30～82 歲，平均年齡（56.84±13.01）歲；文化程度：高中或中專及以下者70 例（70.00%），大專及以上者30 例（30.00%）；婚姻狀況：有配偶者92 例（92.00%）；在職情況：在職40 例（40.00%），非在職60 例（60.00%）；透析齡12～132 個月，平均透析齡48 個月。腹膜透析患者導(dǎo)致腎功能損害的原發(fā)疾病、合并癥、低蛋白血癥和貧血構(gòu)成比見表1。

表1 腹膜透析患者導(dǎo)致腎功能損害的原發(fā)疾病、合并癥、低蛋白血癥和貧血的情況（n，%）

2.2 腹膜透析患者認知功能狀況

2.2.1 腹膜透析患者MoCA 得分整體情況 100 例腹膜透析隨訪患者MoCA 評分15～30 分，平均評分（23.03 土3.07）分。校正文化程度的影響，81 例（81.00%）患者存在認知功能障礙，僅19 例患者（19.00%）認知功能處于正常水平。

2.2.2 腹膜透析患者NCT 及CWT 結(jié)果 腹膜透析患者NCT 及CWT 測評正常構(gòu)成比高于異常構(gòu)成比，見表2。

表2 腹膜透析患者NCT 及CWT 結(jié)果（n，%）

2.2.3 腹膜透析患者認知功能障礙的單因素分析 以患者MoCA 評分（正常=0，異常=1）為因變量，將社會人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料和化驗值做為自變量，依次進行單因素的Logistic 回歸分析，其中年齡、合并癥、在職情況、血紅蛋白、文化程度、透析齡與認知功能障礙相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 腹膜透析患者認知功能障礙單因素分析

2.2.4 腹膜透析患者認知功能障礙的多因素分析 以患者MoCA 評分（正常=0，異常=1）為因變量，將經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的人口學(xué)因素中的年齡、文化程度、在職狀況、合并癥、透析齡、血紅蛋白及血清白蛋白含量等為自變量，進入水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.10 進行二分類Logistic（Backward）回歸分析，結(jié)果顯示年齡、合并癥、透析齡是認知功能的危險因子，而血紅蛋白是認知功能的保護性因子，見表4。

表4 腹膜透析患者認知功能的二分類Logistic 回歸分析

3 討論

認知功能包括學(xué)習(xí)、思維、記憶、語言、執(zhí)行能力等多個認知域。認知功能障礙（cognitive impairment，CI）是患者由于多種原因所引起的認知功能損害，可導(dǎo)致患者在上述認知領(lǐng)域的能力發(fā)生障礙，對患者生活產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響[10]。本研究主要探討慢性腎臟病腹膜透析患者的認知功能，采用對輕度認知功能篩查敏感度高的MoCA 對腹膜透析患者的整體認知情況進行測評，同時采用神經(jīng)心理學(xué)測試工具中的NCT 及CWT 對患者的執(zhí)行功能和注意力進行測評，綜合評定腹膜透析患者合并認知功能障礙的發(fā)生率，并對相關(guān)因素進行分析。

3.1 腹膜透析患者認知功能障礙的發(fā)生率較高 認知功能障礙是指某一項或以上認知功能領(lǐng)域受損引起從輕度認知障礙到癡呆的一組綜合征，在老年人群發(fā)病率較高[11，12]。本研究中腹膜透析患者認知功能障礙的發(fā)生率為81.00%。NCT 及CWT 依照參考值監(jiān)測出異?；颊叩谋壤謩e是30.00%及40.00%，這說明腹膜透析患者存在認知功能障礙，且其發(fā)生率偏高，分析原因考慮與本研究對象平均年齡集中在60 歲以上人群，而且研究對象的文化層次多為初高中水平有關(guān)，受年齡及文化程度的影響，患者的認知測評的得分存在差異?？傮w而言，腹膜透析人群中認知功能障礙的發(fā)生率高，應(yīng)引起醫(yī)護人員的高度重視。

3.2 腹膜透析患者合并認知功能障礙的相關(guān)因素分析

3.2.1 透析齡 腹膜透析患者合并認知功能障礙的相關(guān)因素分析中，透析齡是危險因子。殘余腎功能有利于腹膜透析患者維持容量狀態(tài)穩(wěn)定、減輕機體炎癥反應(yīng)、清除中分子物質(zhì)，從而改善患者生存質(zhì)量[13]。Assem M 等[14]研究表明，尿毒癥毒素積累可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)、慢性炎癥和血-腦屏障異常等一系列病變，影響腦血管和神經(jīng)功能，導(dǎo)致認知功能減退。殘余腎功能可以有效清除血漿中的中大分子毒素，從而延緩神經(jīng)病變的發(fā)生。殘腎可以維持機體內(nèi)分泌功能，清除液體控制血壓，使患者機體處于良好的狀態(tài)，這些因素都可以從一定程度上保證患者的認知功能處于一個良好的狀態(tài)。但隨著透析齡的延長，殘余腎功能逐漸下降至消失，尿毒癥毒素清除不佳等都可能對患者的認知功能產(chǎn)生危害。另外，透析齡長的患者容易對疾病的治療和護理產(chǎn)生懈怠情緒，在日常生活中對飲食的控制依從性差，直接影響治療的效果，而這些原因也間接影響患者的認知功能。

3.2.2 合并癥 腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥不僅影響腹膜透析維持時間，也影響患者生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，認知功能障礙患者伴發(fā)多個合并癥，合并癥對腹膜透析患者認知功能的損害較其它因素更直接、程度上也更嚴(yán)重。將患者合并癥的類型進行分析，發(fā)現(xiàn)以合并高血壓的患者占主體為46.00%。血管性疾病不僅與正常人群認知功能障礙的發(fā)生相關(guān)，與透析患者也高度相關(guān)。有關(guān)研究表明[16，17]，高血壓是老年人認知功能障礙的獨立危險因素。腹膜透析患者血壓水平較高時，會加劇殘存腎單位的高灌注和高濾過狀態(tài)，加劇腎容量負荷，引起腎小動脈結(jié)構(gòu)及功能的變化等，進而加劇殘余腎功能丟失。既往對于腹膜透析患者影響其認知功能的研究中更多關(guān)注的是毒素清除、容量管理的問題，近些年合并癥對腹膜透析患者認知功能的影響才得到大量的關(guān)注和研究。因此，對于腹膜透析患者做好容量的管理可以從監(jiān)測血壓和控制體重等做起。護士在隨訪中，為患者制訂監(jiān)測計劃，并記錄血壓日記，便于觀察血壓的動態(tài)變化，有利于尋找導(dǎo)致血壓異常的原因及調(diào)整容量負荷狀態(tài)。同時，護士應(yīng)定期評估患者的“理想體重”，限制食鹽和水的攝入，并與其他容量狀態(tài)的評估方法結(jié)合使用，以提高其準(zhǔn)確性。

3.2.3 血紅蛋白 腹膜透析患者普遍存在不同程度的貧血，主要原因是腎功能衰竭致使腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素減少，導(dǎo)致正細胞正色素性貧血。在我國老年人群中，低血紅蛋白水平與較差的認知功能表現(xiàn)相關(guān)。國外研究顯示[18]，通過隨訪發(fā)現(xiàn)低血紅蛋白水平可加速認知功能下降速度，增加癡呆的發(fā)病風(fēng)險。在腦卒中的隊列研究中發(fā)現(xiàn)[19]，低血紅蛋白含量和紅細胞比容是腦卒中后認知障礙的獨立危險因素，且血紅蛋白水平越高，認知功能表現(xiàn)越好，腦卒中后認知功能恢復(fù)速度越快?？梢?，通過積極的改善患者的貧血狀態(tài)，對患者的認知功能有一定保護作用。本研究中血紅蛋白是認知功能的保護因子，因此對于腹膜透析的患者定期檢測血紅蛋白含量，及時調(diào)整藥物治療的劑量，對患者認知功能的保護起到積極的作用。

3.2.4 年齡 認知功能的發(fā)展經(jīng)歷了一個首先逐漸成熟，隨后逐漸衰退的發(fā)展過程，而記憶是大腦行使多種高級功能的重要基礎(chǔ)。已有研究證實[19]，年齡與認知功能之間存在關(guān)聯(lián)，年齡越大，認知功能障礙持續(xù)時間越長，嚴(yán)重程度越重，其認知功能損害程度也就越大。本研究對腹膜透析認知功能障礙的多因素分析中，腹膜透析患者的年齡最終進入了多元回歸方程中，年齡是腹膜透析患者認知功能障礙的危險因素。隨著年齡增加，大腦結(jié)構(gòu)老化，其生理功能逐漸衰退。因此，在臨床護理工作中要重視透析人群中的老齡患者，積極測評其認知水平，可以及早發(fā)現(xiàn)問題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，延緩對認知功能損害。

綜上所述，腹膜透析患者認知功能障礙的發(fā)生率高，其認知功能受年齡、透析齡、合并癥個數(shù)及血紅蛋白含量等多個因素影響。