徐月貞，王家威，樊瓊玲，羅園園，詹懷峰，王紅軍，由淑萍

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.烏魯木齊縣水西溝衛(wèi)生院，新疆 烏魯木齊 830000 3.烏魯木齊縣小渠子鄉(xiāng)衛(wèi)生院，新疆 烏魯木齊 830000)

新疆各族居民高血壓患病率呈大幅度上升態(tài)勢(shì)，新疆哈薩克族為我國(guó)高血壓患病率最高的五個(gè)民族之一，課題組前期研究發(fā)現(xiàn)[1]，新疆南山牧區(qū)哈薩克族牧民高血壓的年發(fā)病率高達(dá)11.75%。而高血壓可以通過(guò)健康管理進(jìn)行預(yù)防和控制。格林模式是當(dāng)前具有代表性、應(yīng)用較為廣泛的健康促進(jìn)模式，是科學(xué)地制定健康促進(jìn)計(jì)劃，保證健康管理有效進(jìn)行的前提[2]。目前，以格林模式為框架指導(dǎo)的健康教育項(xiàng)目多針對(duì)常見(jiàn)慢性病患者，對(duì)高危人群的研究較少。本研究通過(guò)課題組前期制定的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型篩選高危人群，對(duì)危險(xiǎn)因素和患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，基于格林模式的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素制定風(fēng)險(xiǎn)管理方案，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019 年1 月-12 月采用典型抽樣法從烏魯木齊市南山牧區(qū)篩選出符合條件的高危人群300 人進(jìn)行高血壓風(fēng)險(xiǎn)管理，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①烏魯木齊南山牧區(qū)居住的哈薩克族居民，入住時(shí)間≥3 年；②年齡≥18 歲；③模型預(yù)測(cè)危險(xiǎn)概率[3]＞20%且危險(xiǎn)因子≥3 個(gè)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已患有腦卒中、冠心病、糖尿病、高血壓患者；②存在精神損害性疾病、認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言及發(fā)音或聽力損害等不能進(jìn)行正常溝通交流者；③身體健康狀況較差，不能完成本次調(diào)查者；④拒絕隨訪或者失訪者。研究對(duì)象干預(yù)結(jié)束共失訪14 人（死亡3 人，外出工作6 人，遠(yuǎn)嫁5 人），其中干預(yù)組8 人，對(duì)照組6 人。最終干預(yù)組142 人，男75人，女67 人；年齡18～62 歲，平均年齡（49.90±12.26）歲；對(duì)照組144 人，男78 人，女66 人；年齡18～57 歲，平均年齡（42.81±13.17）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)管理方案制定

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組由鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作人員根據(jù)2017 版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求進(jìn)行常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理。干預(yù)時(shí)間為2019 年1 月-12 月，共計(jì)12 個(gè)月，每2 個(gè)月干預(yù)1 次，共干預(yù)6 次。干預(yù)方法：常規(guī)進(jìn)行高血壓預(yù)防知識(shí)-態(tài)度-行為問(wèn)卷現(xiàn)狀問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查；根據(jù)調(diào)查情況進(jìn)行高血壓相關(guān)知識(shí)講座，內(nèi)容包括：高血壓概念、流行病學(xué)情況、危害、高血壓的影響因素、預(yù)防措施；發(fā)放控鹽勺和控油壺等相關(guān)設(shè)備；發(fā)放血壓監(jiān)測(cè)記錄表。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)時(shí)間與對(duì)照組一致，根據(jù)格林模式理論而設(shè)計(jì)干預(yù)方案：①干預(yù)方案的理論框架：格林模式[5]包括2 個(gè)階段9 個(gè)步驟，從結(jié)局出發(fā)，尋找傾向、強(qiáng)化和促成3 大因素，傾向因素是內(nèi)在動(dòng)力主要指知識(shí)、信念和價(jià)值觀為內(nèi)在的傾向因素；促成因素和強(qiáng)化因素是指社會(huì)環(huán)境支持以及同伴、家人及醫(yī)護(hù)人員的勸告等外在條件。并以此為依據(jù)制定系統(tǒng)的干預(yù)計(jì)劃，實(shí)施干預(yù)以達(dá)到行為轉(zhuǎn)變的目的；②高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)管理方案：根據(jù)傾向-促成-強(qiáng)化3 個(gè)方面的因素分析，制定風(fēng)險(xiǎn)管理方案，見(jiàn)表1。

表1 基于格林模式風(fēng)險(xiǎn)管理方案

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià) 格林模式評(píng)價(jià)包括過(guò)程、效應(yīng)和結(jié)局評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括知-信-行改變指標(biāo)、生物學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量改變等[6-9]。本研究評(píng)價(jià)：①過(guò)程評(píng)價(jià)包括：干預(yù)前、干預(yù)6、12 個(gè)月后對(duì)知識(shí)、態(tài)度和行為評(píng)價(jià)；②效應(yīng)評(píng)價(jià)：干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)改變情況評(píng)價(jià)；③結(jié)局評(píng)價(jià)：干預(yù)前后高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)改變情況及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 研究工具

1.3.1 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 體格檢查：身高、體重、體質(zhì)量（BMI）；采用統(tǒng)一的電子血壓計(jì)測(cè)量血壓，取2 次血壓的均值。通過(guò)全民體檢監(jiān)測(cè)，高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三脂（TG）和總膽固醇（TC）等血生化指標(biāo)檢測(cè)。

1.3.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 自行設(shè)計(jì)《新疆哈薩克族牧民高血壓預(yù)防知識(shí)-態(tài)度-行為問(wèn)卷》，內(nèi)容包括知識(shí)（16 個(gè)條目）、態(tài)度（10 個(gè)條目的重要性）、行為（10 個(gè)條目）共3 個(gè)維度，共計(jì)36 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，知識(shí)采用“非常了解、比較了解、了解、一般、不了解”，態(tài)度方面“非常重要、比較重要、不確定、不太重要、根本不重要”，行為方面“一直如此、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不如此”分別計(jì)4、3、2、1、0 分，得分在0～144 分，且知識(shí)掌握程度、高血壓預(yù)防態(tài)度、行為改變與得分呈正比。該問(wèn)卷克朗巴哈系數(shù)α 為0.832，問(wèn)卷效度指數(shù)為0.886。

1.3.3 SF-36 量表 生活質(zhì)量評(píng)估量表[10]包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛一般健康狀況、精力以及社會(huì)功能，情感職能、精神健康8 個(gè)維度，36 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)維度最后得分=[（研究對(duì)象實(shí)際得分－研究對(duì)象可能最低分）/（研究對(duì)象最高得分－研究對(duì)象可能最低得分）]×100，每個(gè)維度最低得分為0 分，最高得分為100 分，每個(gè)維度的生活水平與每個(gè)維度得分呈正比；維度的標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為綜合得分，得分高低與生活質(zhì)量呈正比。

1.3.4 高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 根據(jù)由淑萍等[11]研究團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的新疆南山牧區(qū)哈薩克族高血壓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1.3.5 高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ATPⅢ所提出的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分組：＜5%低危、5%～10%中危、10%～20%中高危、＞20%高危標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取EpiData3.0 數(shù)據(jù)庫(kù)雙錄入，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 22.0，計(jì)量資料采用（±s）表示，行方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n）和（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 過(guò)程評(píng)價(jià) 兩組干預(yù)后6、12 個(gè)月高血壓預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分及其總分高于干預(yù)前，且干預(yù)組高于對(duì)照組（P＜0.05），且分組效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后高血壓預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后高血壓預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較（±s，分）

注：*表示P＜0.05；α 表示精確統(tǒng)計(jì)量

2.2 效應(yīng)評(píng)價(jià) 兩組干預(yù)后SBP、DBP、攝鹽量、腹圍、TG、LDL-C 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組BMI、TC、HDL-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后高血壓相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后高血壓相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.3 結(jié)局評(píng)價(jià)

2.3.1 高血壓危險(xiǎn)分層 根據(jù)預(yù)測(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將研究對(duì)象進(jìn)行分層，經(jīng)過(guò)12 個(gè)月干預(yù)，干預(yù)組人群中15 人從高危人群轉(zhuǎn)為中危人群，53 人從高危人群轉(zhuǎn)為中高危人群；對(duì)照組人群中3 人從高危人群轉(zhuǎn)為中危人群，10 人從高危人群轉(zhuǎn)為中高危人群；兩組干預(yù)后危險(xiǎn)分層比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-14.900，P＜0.05）。

2.3.2 兩組干預(yù)前后高血壓高危人群SF-36 各維度得分比較 兩組干預(yù)后軀體疼痛維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組生理功能、生理職能、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后高血壓高危人群SF-36 各維度得分比較（±s，分）

表4 兩組干預(yù)前后高血壓高危人群SF-36 各維度得分比較（±s，分）

2.3.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量總體得分比較 兩組干預(yù)后6、12 個(gè)月生活質(zhì)量總體得分高于干預(yù)前（F時(shí)間=38.303，P＜0.05；F組間=139.742，P＜0.05；F交互=13.472，P＜0.05），且干預(yù)組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量總體得分比較（±s，分）

表5 兩組生活質(zhì)量總體得分比較（±s，分）

3 討論

對(duì)烏魯木齊南山牧區(qū)哈薩克族人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和高血壓預(yù)防是非常必要的，通過(guò)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別高血壓危險(xiǎn)因素和評(píng)價(jià)健康風(fēng)險(xiǎn)，為基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)人員在風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)目標(biāo)明確，可以根據(jù)危險(xiǎn)因素以格林模式為指導(dǎo)，制定高血壓風(fēng)險(xiǎn)管理方案。從風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型所涉及變量中篩選出可控制因素，根據(jù)格林模式中的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素進(jìn)行評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理，干預(yù)后根據(jù)格林模式最后一個(gè)步驟進(jìn)行過(guò)程評(píng)價(jià)、效應(yīng)評(píng)價(jià)和結(jié)局評(píng)價(jià)，這樣既可以提高干預(yù)效果，又可以減少工作量，可更合理地分配和利用人力資源。

3.1 基于格林模式的風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)高血壓預(yù)防傾向因素的影響 為高危人群傳授知識(shí)，使其轉(zhuǎn)變相關(guān)態(tài)度，形成預(yù)防疾病的健康生活方式是預(yù)防疾病的關(guān)鍵[13]。本研究在格林模式的指導(dǎo)下，通過(guò)收集和梳理影響高血壓的傾向因素，針對(duì)相關(guān)問(wèn)題制定指導(dǎo)方案，采用講座、家庭訪視、發(fā)放高血壓相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，為高血壓高危人群提供高血壓預(yù)防相關(guān)知識(shí)，轉(zhuǎn)變他們對(duì)健康的態(tài)度，進(jìn)而采取健康相關(guān)行為，結(jié)果顯示兩組干預(yù)后6、12 個(gè)月高血壓預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分及其總分高于干預(yù)前（P＜0.05），與既往研究結(jié)果一致[14]。知-信-行理論認(rèn)為普及衛(wèi)生保健知識(shí)是關(guān)鍵，衛(wèi)生保健知識(shí)和信息是基礎(chǔ)，正確的信念與態(tài)度是動(dòng)力。首先傳授知識(shí)，通過(guò)對(duì)知識(shí)的了解逐漸轉(zhuǎn)變對(duì)健康的態(tài)度，從而樹立起正確的健康信念，這些都是行為改變的前提，在此基礎(chǔ)上個(gè)體才有可能改變不健康的行為，建立健康的行為方式[5]。本研究在格林模式指導(dǎo)下，充分分析和利用行為診斷，認(rèn)真區(qū)分行為因素與非行為因素，在行為因素中找出重要行為和不重要行為，在行為因素中找出容易改變的行為因素，針對(duì)重要的、可以改變的行為因素進(jìn)行干預(yù)，提高技術(shù)支持和設(shè)備支持，使高血壓高危人群不健康的行為方式改為健康的行為方式。同時(shí)，干預(yù)組高血壓預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分及其總分高于對(duì)照組（P＜0.05），且分組與干預(yù)時(shí)間之間存在一定的交互效應(yīng)，與孔怡儒等[15]研究類似。本研究在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中邀請(qǐng)家屬一起參加相關(guān)知識(shí)和操作技能的學(xué)習(xí)，為高危人群行為轉(zhuǎn)變提供了支持和環(huán)境，同時(shí)起到監(jiān)督作用。行為轉(zhuǎn)變長(zhǎng)期堅(jiān)持困難，家屬和相關(guān)人員的監(jiān)督和支持為健康行為的延續(xù)提供了條件。而對(duì)照組相關(guān)行為的改變沒(méi)有干預(yù)組明顯，可能和這一原因有關(guān)。

3.2 基于格林模式的風(fēng)險(xiǎn)管理高血壓高危人群指標(biāo)改變 本研究風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)綜合考慮了傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素，針對(duì)3 個(gè)因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，使高血壓風(fēng)險(xiǎn)管理更加規(guī)范。在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中使高危人群知曉高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)，引起個(gè)體對(duì)自身健康的關(guān)注，進(jìn)行針對(duì)性的、多種途徑的風(fēng)險(xiǎn)管理，結(jié)果顯示兩組干預(yù)后SBP、DBP、攝鹽量、腹圍、TG、LDL-C 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組BMI、TC、HDL-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與李英[16]研究結(jié)果一致。對(duì)照組干預(yù)后收縮壓值反而比干預(yù)前有所提高，隨著時(shí)間推移和年齡的增加，血壓值逐漸增加，這一研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[17-20]。分析認(rèn)為，經(jīng)過(guò)高血壓風(fēng)險(xiǎn)管理，高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率逐漸提高，相關(guān)行為有所改變，但形成良好的生活習(xí)慣需要較長(zhǎng)的時(shí)間。但因本研究干預(yù)時(shí)間較短，個(gè)別指標(biāo)干預(yù)效果有待提高。

此外，本研究采用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型篩選高危人群，以格林模式理論為指導(dǎo)對(duì)高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管理后，由于研究對(duì)象血壓、攝鹽量、體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)較干預(yù)前有所改變，高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有所下降，干預(yù)組干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組。高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型不僅可以通過(guò)確定干預(yù)對(duì)象使干預(yù)具有針對(duì)性，還可以在干預(yù)過(guò)程中告知干預(yù)對(duì)象個(gè)人高血壓發(fā)病的絕對(duì)值，量化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，使研究對(duì)象認(rèn)識(shí)自己患病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)研究對(duì)象以警示，使其產(chǎn)生危機(jī)感；同時(shí)，也使干預(yù)對(duì)象認(rèn)識(shí)到通過(guò)飲食方式、生活習(xí)慣等方面改變的重要性，而通過(guò)生活行為改變，使身體各方面的指標(biāo)也發(fā)生改變，因此高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率也逐漸下降。

3.3 基于格林模式干預(yù)后結(jié)局指標(biāo)中高血壓發(fā)病預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層變化 高血壓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中包含年齡、吸煙、飲酒、血壓、攝鹽量、攝油量等變量，經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，危險(xiǎn)因素中年齡方面，干預(yù)一年年齡增加一歲，風(fēng)險(xiǎn)值會(huì)隨著年齡的增加而升高，但經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，研究對(duì)象中飲酒、吸煙人數(shù)有所下降，血壓值也較干預(yù)前降低，攝鹽量和攝油量減少，因此經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理可降低高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 基于格林模式干預(yù)對(duì)高血壓高危人群生活質(zhì)量的影響 研究對(duì)象中健康人群和亞健康人群較多，存在軀體疼痛的現(xiàn)象較少，經(jīng)過(guò)一年的風(fēng)險(xiǎn)管理，風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)間相對(duì)較短，因此兩組軀體疼痛改變無(wú)明顯差異，但兩組生理功能、生理職能、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明[21]，健康人群或亞健康人群在自我健康管理方面的自覺(jué)性較差，且隨著現(xiàn)代化生活水平提高，電子產(chǎn)品的普及和智能化，很多的人業(yè)余時(shí)間以手機(jī)為伴，不重視健康保健，再加上多種因素的綜合作用，使高血壓等慢性疾病的患病率增加。以格林模式為指導(dǎo)，從生活質(zhì)量著手進(jìn)行評(píng)估，從傾向、促成和強(qiáng)化因素3 個(gè)視角系統(tǒng)評(píng)估高血壓高危人群所處的環(huán)境，綜合利用有限資源，進(jìn)行綜合干預(yù)和針對(duì)性干預(yù)。此外，健康管理方案詳細(xì)，可操作性強(qiáng)，注重過(guò)程評(píng)價(jià)，可及時(shí)反饋以保證風(fēng)險(xiǎn)管理的效果。同時(shí)，以格林模式為指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，不僅關(guān)注傾向因素方面，可及時(shí)糾正關(guān)于高血壓預(yù)防存在的誤區(qū)，強(qiáng)調(diào)家庭、社區(qū)等各方資源的綜合運(yùn)用，使研究對(duì)象建立并維持健康的生活方式，因此可改善高危人群的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究基于格林模式對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，通過(guò)對(duì)烏魯木齊南山牧區(qū)高血壓病的高危人群的篩選，縮小管理范圍，優(yōu)化衛(wèi)生資源，在降低疾病的發(fā)病率和死亡率方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值。習(xí)慣性的不良生活方式在改變時(shí)困難較大，需要時(shí)間較長(zhǎng)，而本研究干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，若能對(duì)研究對(duì)象長(zhǎng)期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，以是否發(fā)展為高血壓為觀察指標(biāo)，可使研究結(jié)果更加直觀，有待日后研究進(jìn)一步證實(shí)。