馬 冰

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

1 病例資料

患者女性，73歲，因皮疹、周身乏力、肌痛2月于2021年8月16日入住心內(nèi)科?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)頸后部紫紅色皮疹，伴癢感。于皮膚科門診就診，診斷為“紫外線過敏”，口服“激素”類藥物(具體不詳)，但皮疹呈加重趨勢，顏面部、頸前、軀干均可見紫紅色皮疹，并逐漸出現(xiàn)周身乏力、肌肉酸痛、吞咽困難，遂至某皮膚病醫(yī)院就診。行皮膚鏡檢查提示“面部過敏性皮炎伴激素依賴性皮炎、軀干過敏性皮炎、皮肌炎？”，經(jīng)藥物治療(具體不詳)但仍無明顯效果。門診化驗提示心肌酶異常增高，故進(jìn)一步診治于心內(nèi)科住院治療。體格檢查：血壓124/66 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，一般情況尚可，心肺功能正常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛反跳痛，未觸及包塊。顏面部、頸部前后及軀干可見紫紅色皮疹。四肢肌痛壓痛(+)。請皮膚科及腎內(nèi)科會診，考慮皮肌炎可能性大，建議完善風(fēng)濕免疫等相關(guān)檢查。輔助檢查回報：血常規(guī)、肌紅蛋白、類風(fēng)濕因子、超敏C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、抗核抗體、抗核抗體譜17項、血管炎二項、凝血四項、腎功、離子、甲功、血脂、血糖、尿常規(guī)未見明顯異常。(2021-08-16)血漿D二聚體0.84 mg/L(0～0.5 mg/L)。血沉50 mm/h(0～20 mm/h)。(2021-08-16)心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶127.2 U/L(13～35 U/L)，肌酸激酶568 U/L(40～200 U/L)，肌酸激酶同工酶25.6U/L(1～25 U/L)，乳酸脫氫酶819 U/L(120～250 U/L)，羥丁酸脫氫酶611U/L(72～182 U/L)。(2021-08-17)心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶134.0 U/L，肌酸激酶485 U/L，肌酸激酶同工酶24.3 U/L，乳酸脫氫酶833 U/L，羥丁酸脫氫酶611 U/L。(2021-08-17)肝功：總蛋白59.9 g/L(65～85 g/L)，白蛋白33.6 g/L(40～55 g/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶131.6 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60.7 U/L(7～40 U/L)。多腫瘤標(biāo)記物：NSE 24.7 μg/L(0～14.5 μg/L)，CA125 765.80 U/mL(0～30 U/mL)，CA153>300 U/mL(0～35 U/mL)，CA199 55.59 U/mL(0～35 U/mL)，CYFRA21 20.10 μg/L(0～4 μg/L)。肌電圖：不除外肌源性損害。肺CT：①右肺中葉、左肺舌葉炎性索條；雙肺下葉改變，考慮小氣道病變或屏氣不佳。②氣管隆突下低密度影，考慮囊性病變。③大血管、冠狀動脈血管壁鈣化。④肝右后上段低密度影。⑤腹水。乳腺彩超：雙側(cè)乳腺腺體層回聲不均，內(nèi)未見明顯占位性病變。雙側(cè)腋窩Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)可見。胃鏡：食管炎，淺表性-萎縮性胃炎伴糜爛。肝膽脾彩超：肝內(nèi)稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)(25 mm×16 mm)，肝右前葉被膜外稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)(25 mm×10 mm)，肝右葉下極外側(cè)低回聲包塊(39 mm×18 mm，CDFI示血流豐富)(考慮來源于卵巢)。子宮附件彩超：盆腔腫物，考慮來源于卵巢，腹腔積液，宮腔積液。全腹平掃+增強(qiáng)：①子宮直腸之間及雙側(cè)附件區(qū)占位性病變，較大者位于直腸子宮陷窩，大小約7.2 cm×6.1 cm，考慮惡性(卵巢癌可能性大)；②腹水，肝臟表面及右側(cè)結(jié)腸旁溝處改變，其內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，較大者大小約2.9 cm×2.7 cm，并突向肝實質(zhì)內(nèi)，較大病灶增強(qiáng)示中度不均勻強(qiáng)化，考慮腹膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)升結(jié)腸改變考慮鄰近腹膜轉(zhuǎn)移包繞所致；③肝內(nèi)多發(fā)小囊腫。?？茣\后診斷為卵巢癌晚期、腫瘤相關(guān)性皮肌炎。建議進(jìn)一步穿刺活檢取病理并制定相應(yīng)化療方案。但患者已至卵巢癌晚期，喪失手術(shù)時機(jī)，家屬未予進(jìn)一步治療，后隨訪患者出現(xiàn)全身癌性疼痛，最終存活時間5個月余。

2 討 論

皮肌炎是一種由免疫介導(dǎo)的炎癥性肌病，主要臨床特點為對稱性四肢近端肌無力、皮疹以及其他全身表現(xiàn)[1]。有研究報道直接影響皮肌炎預(yù)后及生存率的原因是惡性腫瘤和肺間質(zhì)性疾病[2]。皮肌炎患者惡性腫瘤的發(fā)生率較正常人明顯增高，皮肌炎伴發(fā)的惡性腫瘤常見的有肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃腸道癌和淋巴瘤等[3]，皮肌炎可先于、同時或晚于惡性腫瘤發(fā)生，相關(guān)腫瘤發(fā)生頻率的差異可能與性別、地域、種族因素有關(guān)。由于皮肌炎與惡性腫瘤之間存在的密切關(guān)系，有學(xué)者指出，皮肌炎可被認(rèn)為是副腫瘤綜合征的一種。皮肌炎人群中癌癥發(fā)病率高，并且大部分皮肌炎合并惡性腫瘤的患者，皮肌炎癥狀經(jīng)皮肌炎藥物保守治療后改善不明顯，而在行惡性腫瘤切除手術(shù)后或化療、放療等相關(guān)抗腫瘤治療后癥狀有明顯改善[4-5]，并且癌癥的復(fù)發(fā)亦會導(dǎo)致皮肌炎的復(fù)發(fā)或發(fā)展。這在吳華鋒等的病例研究及劉暢等的研究觀察中得到了進(jìn)一步驗證[6-7]。

皮肌炎與惡性腫瘤高度重合的機(jī)制之一，是皮肌炎患者的腫瘤組織與肌肉組織存在著共同的抗原表達(dá)。肺癌合并皮肌炎患者的肌肉組織與腫瘤組織中表達(dá)相同的Hu抗原，并有明顯的T細(xì)胞浸潤，在其血清中檢測到抗Hu抗體[8]。由此可推斷，人體對腫瘤組織及肌組織發(fā)生了免疫交叉反應(yīng)，從而導(dǎo)致肌細(xì)胞自身免疫[9]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，皮肌炎合并惡性腫瘤患者的抗TIF1-γ抗體更易發(fā)生基因突變和雜合性的缺失。由此出現(xiàn)的新抗體，可攻擊肌肉組織產(chǎn)生此抗原的細(xì)胞[10-11]。

皮肌炎主要表現(xiàn)為皮膚損害，患者常首先就診于皮膚科。對于存在皮肌炎并發(fā)惡性腫瘤的高危因素，如男性、年齡超過40歲、腫瘤標(biāo)志物升高、抗核抗體陰性、TIF1-γ抗體陽性、對常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差等[12]，應(yīng)高度警惕伴發(fā)惡性腫瘤的可能，早期發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)治療，改善肌肉及皮膚癥狀，未發(fā)現(xiàn)腫瘤的需要保持長期隨訪觀察。而對于皮肌炎發(fā)生于惡性腫瘤之后的晚期患者若無手術(shù)指征，可根據(jù)惡性腫瘤的病理及分期制定相應(yīng)的輔助治療方案，以及給予必要的臨終關(guān)懷。