李 楠，王捷虹，穆 恒

(1. 陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，它是由多種病理因素引起的胃黏膜固有腺體萎縮或減少，嚴重者可伴有腸上皮化生、異性增生等癌前病變?yōu)樘卣鞯穆晕覆坎“Y[1-2]。這類患者大多數(shù)缺乏比較典型的臨床表現(xiàn)，但卻占門診患者群中的較大部分[1]。同時由于沒有一個對癌前病變較為正確的認識，從而使得CAG患者更容易產生過分的緊張、擔憂或者不安等情緒[3]，嚴重者可隨之伴有入睡困難、睡時易醒、醒后難寐等為表現(xiàn)的睡眠障礙[4]，即臨床上稱之為焦慮障礙[5]。截至目前，對于CAG伴焦慮障礙患者的治療主要以去除病因、緩解胃部不適癥狀、改善胃黏膜炎性反應兼鎮(zhèn)定助眠、抗焦慮等[6]。西醫(yī)治療該病雖然療效確切，但存在需長期服藥、停藥易反復、易產生耐藥性等弊端[7-8]。研究表明中醫(yī)藥療法治療此病效果優(yōu)于單純使用西醫(yī)療法，患者軀體不適癥狀改善明顯，具有較好的臨床應用前景[9-11]。 王捷虹教授為陜西省名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，陜西省特支計劃區(qū)域發(fā)展人才。在30余載的脾胃病臨床、科研及教學工作中對CAG伴焦慮障礙的診療積累了豐富的經驗。王教授基于李東垣所提出的“安養(yǎng)心神調治脾胃論”[12]，認為該病的病位不僅在于脾胃，還責之于心。當心脾任何一臟受損時，“土生于火，脾生于心”這種五行相生的母子平衡關系被打破，機體則發(fā)為病理狀態(tài)。王教授從二臟生理病理的密切關聯(lián)切入，抓主證、觀虛實、明寒熱、參舌脈以辨病曉證，循經據(jù)典，活用古方，疏調相合,用藥輕巧靈動以求心脾同治、標本兼顧之效，與此同時重視脾胃患者的心理干預與日常調攝，往往收效確切?，F(xiàn)將王教授運用心脾同治法治療CAG伴焦慮障礙患者的辨證思路及臨證經驗介紹如下。

1 心脾兩臟相關聯(lián)系為心脾同治法提供理論基礎

1.1論陰陽，心陽脾陰互根互用 心陽脾陰二者互根互用，陽降陰升，相接平衡[13]?！夺t(yī)碥·五臟生克說》載：“脾之所以能運行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土?！睆堝a純云：“君火發(fā)于心中……火能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減?！毙幕鹂上乱浦ζ⑽傅倪\化腐熟功能與津液傳化，即這些由水谷所化生的精微物質如營血、陰液等脾陰的運化依賴于心陽的溫煦[14-15]，心陽生脾陰。同理，脾陰可資心陽，《丹溪心法》中云：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職……而成天地不交之否?！奔串斊⒅帗p，脾主升清受困，中焦水谷轉運傳化失司，精微彌散失度，脾陰不可濡潤長養(yǎng)心臟，心氣化源失充，故可表現(xiàn)為心失所養(yǎng)，心陽虛衰之態(tài)。

1.2闡氣血，心脾二臟相資相依 在氣血生成運化方面二者關系密切[16]。脾主運化，心主血脈，后天之本脾胃運化水谷中的精微，心血依賴上呈精微以化生，如《素問·經脈別論》中曰:“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！逼⑽笧樗戎?、氣血生化之源，當中焦氣機轉運通利，氣血精液傳輸布散調達，則谷物精氣上榮得以濡養(yǎng)心神，因此，心之血得以化，心之氣得以固，心之神得以守。同時氣能行血、攝血，心氣可推動調控血液正常流注運行，而脾主統(tǒng)血，脾氣能防止血液溢于脈外，心脾二臟相輔相成，共同參與氣血正常的生成運化。

1.3述情思，心藏神脾主思相應 在情緒思維活動方面兩臟相應相合，相互影響[13]。心藏神，在志為喜，神明之心為人體精神活動的主宰，統(tǒng)率著人體正常的情志活動，此外五臟六腑均參與人的情志活動，其中“脾藏意”“在志為思”等論述也說明“思”等情志活動為脾所屬，而這一情志活動也是心與脾共同調節(jié)作用的結果，正如《類經·疾病類》所云：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄。并賅意志……思動于心則脾應……”王捷虹教授認為CAG因治療周期長，不適癥狀遷延反復，甚或因病恥感，使得患者頗受困擾，日久易產生焦慮等表現(xiàn)。但同時若患者長期處于不良情緒中，易耗傷心血，思則脾氣結，氣機郁滯，母病及子，往往也會影響中焦的受納功能，造成脾胃功能受損，運化失權[17]。如此互為因果，形成惡性循環(huán)。所以王教授以“欲治其子，先安其母”為指導，提倡對于CAG患者初期治療上也應重視情志因素的致病作用，加強心情干預，調治心神，以求未病先防，既病防變。

1.4創(chuàng)新論，腦腸相關新支持 現(xiàn)代研究中的腦腸理論與心脾相關理論具有一定的相關性[18]。張錫純曾提出:“蓋神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心也。”心主神明，腦則為元神之府，二臟均與人體正常的精神活動息息相關[19]。小腸的受盛化物功能需要在脾胃二臟受納運化的基礎上進行，水谷經過小腸的進一步消化，泌別清濁，對水谷精微物質重新吸收。張介賓注解《素問·靈蘭秘典論》中說道“脾氣化而上升，小腸化而下降”，脾與小腸二者一升一降，共同完成精微物質的吸收、布散以及使得所化之物出焉[20]。

經過大量研究，腦腸肽這種存在于中樞神經系統(tǒng)和胃腸道中的小分子多肽開始逐漸走進人們的視線中，其在調節(jié)內臟運動、分泌及維持胃腸道功能方面發(fā)揮著不可替代的作用[21-22]。即若機體長期焦慮抑郁，中樞神經系統(tǒng)處于一種應激狀態(tài)下[23]，此時腦腸肽的分泌及表達異常，進而出現(xiàn)內臟敏感性增強、胃腸動力障礙，導致胃部脹滿不適、疼痛等胃腸道疾病，甚至胃黏膜可發(fā)生萎縮等變化[24]。這些研究一定程度上也為心脾相關提供了理論上的支持。

2 王捷虹教授運用“心脾同治”思想診療經驗

2.1辨證思路 王教授根據(jù)其多年的診療經驗，認為該病以脾胃虛弱即本虛為發(fā)病基礎，在多種致病因素互相交織作用下，疾病往往多由脾虛轉化為氣滯、痰濕、毒瘀等實證，從而呈現(xiàn)出本虛標實、虛實夾雜之態(tài)。針對本病的發(fā)病機制，王教授認為本虛以脾之氣血兩虛、心神失養(yǎng)為主；標實之證則可見中焦氣滯、心脾失接，痰濕郁滯、化熱擾心及毒瘀阻絡、叨擾心神三屬。王教授強調，臨床中要把握疾病的虛實，抓住疾病的病機關鍵，不僅治本亦要顧標。對于CAG伴焦慮障礙患者的治療，王教授將“補虛瀉實”四字貫穿于該病治療的始末，并創(chuàng)新性地提出“補、順、調、消”治療四法，深刻把握不同病理因素作用下心脾二臟之間的內在關聯(lián)，以求從脾論心、從脾治心，而達“心脾同治”之效，綜合提高該病的臨床治愈率。

2.2治法經驗

2.2.1以補為法，復中焦之功，養(yǎng)心血 王教授認為，在長期的快節(jié)奏生活、不穩(wěn)定情緒和不規(guī)律飲食等因素作用下，CAG伴焦慮障礙患者往往以脾胃虛弱為發(fā)病的本質原因。如《脾胃論》中載：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼渲杏衷疲骸捌⑽敢粋?，五亂互作。”脾胃受損，脾不可運化，胃不能受納腐熟，氣血生化乏源，上榮的精微物質不足以養(yǎng)心，故胃絡失養(yǎng)，胃體不榮，日久見胃部隱痛或脹滿不適，大便稀溏或干結，食少倦怠，面色萎黃，舌淡苔白，脈細弱。同時心神失養(yǎng)，故可伴發(fā)有失眠多夢，焦慮障礙等表現(xiàn)。王教授強調，要準確把握疾病本質，起病之初即適當干預，防止疾病因虛致實，切斷虛實轉化通路。在對心脾氣血兩虛型CAG伴焦慮障患者的治療中，王教授善以補中焦為法，快速復中焦之功，達養(yǎng)心之效，選方以歸脾湯為基礎加減化裁。王師習慣方中加入麥冬、沙參、石斛等酸甘濡潤、養(yǎng)陰生津之品，一為教授秉承津血同源之理，正如《靈樞》中云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！敝薪顾然慕蛞涸谛姆味K的共同作用下，與營氣相合化為血液，即陰津可為氣血提供化生的原料；二因全方以補藥為主，易生溫燥之邪，故加入少量養(yǎng)陰生津之品防止耗陰傷氣，從而達到更好的治療效果。

2.2.2以調為則，理中焦氣機，暢心氣 脾胃為氣機升降之樞，脾胃二臟升降相因，平衡協(xié)調。但當二臟功能失調，脾不以升為健、胃不以降為和，中焦氣機斡旋失司，升降納運平衡被打破，即可發(fā)為氣滯。王教授認為其本質為脾胃虛弱，脾胃二者升降失常，如環(huán)無端，脾胃內平衡環(huán)境被打破，氣血運行受阻，胃絡失養(yǎng)，故日久可發(fā)為CAG。臨證中患者可見脘腹脹滿，嚴重者可見胃脘部疼痛，進食或飲水后上癥加重，大便稀薄溏瀉或干燥難下，呃逆頻繁等表現(xiàn)。與此同時，當氣的上升受到阻礙，氣作為溝通脾胃與心臟之間的中介，不能發(fā)揮其應有的作用，氣不可達心，此時心氣渙散，故多發(fā)為失眠、焦慮等。又因中焦氣機斡旋升降失利，腎水不可上濟以降心火，心火獨亢于上，擾動心神，故又可兼見心悸、焦慮等表現(xiàn)。針對于此類病癥，王師遣藥多考慮脾胃升降之性[25]，自擬白術健脾湯治療中焦脾虛氣滯型CAG伴焦慮障礙患者。藥物組成：生白術30 g、黨參15 g、紫蘇梗12 g、陳皮10 g、佛手12 g、茯苓15 g、法半夏15 g、丹參10 g、莪術10 g、甘草6 g。方中以白術、黨參為君藥補氣健脾，助中焦運化，加入陳皮、紫蘇梗、佛手等行氣之屬，理氣通滯，宣暢中焦氣機。全方眾藥配伍以順為則，補中兼行，亦加入茯苓、甘草主入心經之品，共同調暢中焦氣機通路，使脾氣既可上接心氣，又使腎水能上降心火，從而改善CAG伴焦慮等不適癥狀?！把軣o氣,必停滯而瘀?！蓖瑫r，王教授認為病起初在氣，而后可傷及血絡，故在此方中亦加入丹參、莪術等活血化瘀之品，使得瘀通則氣行，從而更有利于脾虛氣滯患者的康復。

2.2.3以清為綱，祛中焦痰濕，降心火 脾胃為生痰之源。即當脾氣虛弱、脾失健運之時，脾對津液的運輸布散作用，即為《素問·太陰陽明論》中所云“為胃行其津液”力減，脾不散津，水濕停聚脾胃二臟之絡。濕為陰邪，其性重濁黏膩，日久可聚化成痰。王教授認為CAG伴焦慮障礙的患者，多以中焦?jié)駸嶙C候表現(xiàn)為主，痰濕郁而化熱，氤氳上泛可擾心神，故臨證中患者表現(xiàn)為胃脘部或腹部脹滿不適，甚或疼痛，泛嘔欲吐，納呆身重，口黏膩，口干不欲飲，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)，同時多數(shù)患者常兼有焦慮、失眠等表現(xiàn)。治療時王教授自擬清熱醒脾方治療本病，藥物組成如下：黃連8 g、法半夏10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、厚樸10 g、佩蘭10 g、黃芩10 g、滑石粉10 g、麩炒枳實20 g、遠志10 g、石菖蒲10 g、生龍骨25 g、郁金15 g、香附15 g。此方王教授以黃連溫膽湯為基礎方，加佩蘭化痰濕以醒發(fā)脾胃之氣，輕靈巧動，以復“脾升胃降”之功，使中焦運化功恢復以達健脾和中之效，同時配伍性寒涼之滑石粉，既可清熱，又給痰濕邪以通路，使邪正安。王教授強調，痰濕之邪阻滯于中焦胃絡，氣滯之象常存在于痰濕之證的始末，故王教授以“升木解郁以培土”為綱[26]，方中加入慣用對藥香附、郁金二品，以宣暢中焦之氣機，使得濕去而不傷陰，清熱而不助濕。同時方中亦加入遠志、生龍骨、生牡蠣以寧心安神，并佐以石菖蒲化痰開竅，使心孔開、五臟補、九竅通。眾藥相伍既清熱燥濕化內阻痰濁，又能清心降火安神明之府,達心脾同治之效。

2.2.4以消代養(yǎng)，化中焦毒瘀，寧心神 自從Correa提出“正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異性增生-腸型胃癌”這一由炎到癌的進階式演變模式，CAG也逐漸被學術界認為是高危的癌前狀態(tài)[27]。關于CAG及胃癌前病變的病因，現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌是該病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[28]。幽門螺桿菌致病理論可歸屬于中醫(yī)學的“伏邪學說”[29]。王教授一方面以吳又可“主客交”理論為指導，認為正虛邪客為該證的發(fā)病機制。即當人體正氣虛衰，機能下降之時，復感邪氣，正不抵邪，邪氣膠結于胃絡血脈。另一方面，王師認為脾胃虛弱，脾土失于健運，初發(fā)為濕，濕盛聚而為痰，胃絡氣血凝滯，久化為瘀，這些本不屬于脾胃正常生化所得病理產物，均可視為邪氣。眾邪交織，郁而化熱，熱極生毒，胃絡失和，胃體不榮，故內鏡下胃黏膜多表現(xiàn)為黏膜皺襞變平或者消失，血管顯露，嚴重者胃黏膜呈顆粒狀或結節(jié)樣變[30]。同時毒瘀之邪郁而化熱，上擾心神，故CAG患者常伴有焦慮障礙等不良心系疾病。治療上，王教授常以解毒化瘀為法，承其師沈舒文教授治療經驗，明辨瘀與毒，補虛固本，重以治標。早期多選用山慈姑、半枝蓮、黃藥子、丹參等解毒活血化瘀之品；后期則以化瘀通絡為主，方中常加入三棱、莪術、橘核等散結通絡之品，同時重視刺猬皮等蟲類藥的使用，增強通絡之效。對于毒瘀阻絡型CAG伴焦慮障礙的患者，王教授主要以消除中焦實邪以切斷化熱擾神之路，從而達到安寧心神的治療效果。同時對于此類患者，王師積極向患者講解情緒與CAG發(fā)生發(fā)展的相互作用關系，積極引導患者減少甚或消除不良情緒，倡導將心理疏導療法與對癥治療并舉，耐心溝通，從而達到較為明顯的治療效果。

3 病案舉例

患者，女，42歲，于2021年9月24日初診。主訴：間斷胃脘部脹滿不適4年，加重6個月。患者4年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘部脹滿不適，食后尤甚，自行服用“健胃消食片、多潘立酮片”癥狀可稍有緩解，后上癥時輕時重，間斷出現(xiàn)。6個月前自覺脹滿不適加重，且口服上訴藥物后效果不顯，遂就診于我院門診。刻下癥見：胃脘部脹滿不適，食后加重，偶覺惡心，口干、口苦明顯，周身乏力，納少，食欲不佳，夜休差，多夢易醒，小便調，大便質稀不成形，排便不爽，舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈沉細。查胃鏡示：CAG(O1型)，既往患有焦慮癥病史2年，現(xiàn)口服黛力新，1片/次，每日2次。中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃虛弱證)；治法：健脾和中，養(yǎng)心安神。方予歸脾湯合半夏瀉心湯加減。處方：炙黃芪30 g、龍眼肉30 g、麩炒白術20 g、黨參15 g、茯神20 g、甘草5 g、炒酸棗仁20 g、大棗3枚、蒲公英15 g、木香8 g、生姜6 g、制遠志5 g、當歸5 g、黃連4 g，黃芩10 g。共7劑顆粒配方，1劑/d，每日2次水沖服。2021年10月7日二診，癥見：胃脘部脹滿不適緩解，口干口苦減輕，食欲增，夜休轉佳，自覺心情舒暢，二便調，苔薄白，脈沉細。治法方藥同前，續(xù)服14劑。2021年10月24日三診，癥見：胃脘部偶有脹滿不適，余無明顯不適，納食可，夜休明顯好轉，二便調，舌紅苔白，脈稍滑。訴現(xiàn)情緒平穩(wěn)，遵醫(yī)囑黛力新已減半服用。上方茯神、炒酸棗仁減至15 g，繼服14劑。

[按] 采集本案患者病史過程中發(fā)現(xiàn)既往有不規(guī)律飲食史，且胃脘部脹滿不適，中焦運化功能受損，氣機升降失常，發(fā)為痞滿，自訴夜休差，平素易焦慮，均為脾胃虛弱，心血不養(yǎng)的表現(xiàn)?；颊呖诟?、口苦明顯，同時亦兼有“上嘔”即惡心、“下利”即便溏等癥，故選方以歸脾湯為基礎方，加入半夏瀉心湯。眾藥共達健脾和中，補養(yǎng)中焦氣血，復脾胃斡旋之功，同達養(yǎng)心安神之效。

患者癥見中焦?jié)M塞，究其本源，一為脾胃虛弱，中焦化源匱乏、動力不足，氣機升降之樞失司，故選歸脾湯以補養(yǎng)心脾二臟氣血為主；二為氣機阻滯中焦，虛中夾實，發(fā)為痞證，故王教授同時納入半夏瀉心湯，和中消痞，復中焦之功，使脾運氣旺，氣順胃和，心氣得暢，心神得養(yǎng)。頗有“升降復原，清濁歸還本位”之意。二診時患者癥狀改善明顯，故續(xù)服上方14劑以鞏固療效，三診時患者睡眠、焦慮等癥狀改善，故減少茯神、炒酸棗仁用量，法仍同前，療效明顯。

4 小 結

王捷虹教授在多年治療CAG患者伴焦慮障礙患者經驗中總結出自己獨特的診療思路，辨證施治，巧觀標本虛實，尋求病因，把握病機，重視臟腑之間的制衡制約關系，明晰各病理因素之間膠結交織作用，始終將“補虛瀉實”四字貫穿于該病治療的始末，并創(chuàng)新性地提出“補、順、調、消”四字療法以達心脾同治之效，或可為CAG伴焦慮患者的診療提供新的思路。綜上，如何減少慢性病患者心理疾病的發(fā)生，怎樣讓社區(qū)及基層醫(yī)院成為守護慢性病患者心理健康的第一道防線，即基層醫(yī)院心理相關科室的建設與發(fā)展，及是否需要心理學科與臨床治療進一步相結合，或許應成為醫(yī)療發(fā)展進步過程我們需要思考的問題。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。