劉夢茹

（天津理工大學(xué)社會(huì)發(fā)展學(xué)院）

2021年，我國已經(jīng)全面建成小康社會(huì)，這是中華民族、中國人民、中國共產(chǎn)黨的偉大光榮，是中國對世界做出的偉大貢獻(xiàn)?！笆糯蟆敝螅瑖谊懤m(xù)出臺(tái)了一系列鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的具體意見和保障措施，十九屆四中全會(huì)更是首次專門研究國家治理問題并作出改革，其中醫(yī)療保障和救助制度的改革是進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。少年強(qiáng)則國強(qiáng)，少年健康則國昌盛。本文以農(nóng)村兒童醫(yī)療救助為切入點(diǎn)，探討鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略給農(nóng)村兒童醫(yī)療救助帶來的政策挑戰(zhàn)和發(fā)展機(jī)遇，以及推進(jìn)農(nóng)村兒童醫(yī)療救助的幾點(diǎn)政策建議。

一、完善農(nóng)村兒童醫(yī)療救助對于鄉(xiāng)村振興的重要意義

兒童是家庭的希望，是民族的希望，農(nóng)村患病兒童是國家一直殷切幫扶的群體。新中國成立后，我國在農(nóng)村兒童醫(yī)療救助和保障方面一直高度重視，在政策、資金、人力等方面進(jìn)行了長期的實(shí)踐和建設(shè)，經(jīng)歷重重困難取得了重大突破和突出成果。我國在1956年正式建立合作醫(yī)療制度，向農(nóng)村公社成員包括兒童提供基本醫(yī)療保障。改革開放后，我國陸續(xù)實(shí)行兒童住院醫(yī)療互助金制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”），并于2010年專門設(shè)立了針對兒童的大病救助機(jī)制?！笆糯蟆币詠?，對兒童的救助模式從原有的醫(yī)療費(fèi)減免、大病救助轉(zhuǎn)向綜合救助制度，新增了財(cái)政專項(xiàng)醫(yī)療補(bǔ)助、慈善醫(yī)療專項(xiàng)救助、患兒疾病預(yù)后跟蹤服務(wù)等模式，救助來源也覆蓋了政府、工會(huì)、社會(huì)捐贈(zèng)、商業(yè)保險(xiǎn)等多個(gè)方面。

醫(yī)療救助不僅僅是對兒童的資金救助，完善醫(yī)療救助體制對于鄉(xiāng)村振興具有重大意義。不僅可以防止因病返貧，進(jìn)而有效促進(jìn)鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，加速實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)振興。而且對于兒童的醫(yī)療保障具有較高的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和完善舉措，可以鼓勵(lì)“三孩”政策落實(shí)，緩解我國人口老齡化困境。從長遠(yuǎn)意義來講，醫(yī)療救助對于保障兒童權(quán)益，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定具有重要意義。在全面建成小康社會(huì)、有效銜接鄉(xiāng)村振興的戰(zhàn)略背景下，返貧現(xiàn)象呈現(xiàn)出區(qū)域性、群體性、反復(fù)性等特征[1]，防止因病致貧、因病返貧是國家和政府民生工作的重點(diǎn)之一，對兒童特別是重大疾病患兒的醫(yī)療救助政策也在進(jìn)一步傾斜和完善。鄉(xiāng)村振興涉及到鄉(xiāng)村各個(gè)領(lǐng)域的革新與發(fā)展，挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存，農(nóng)村患兒及其家庭由于其經(jīng)濟(jì)和文化的相對落后面臨更多挑戰(zhàn)，化解挑戰(zhàn)、把握機(jī)遇，實(shí)現(xiàn)更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救助，是鄉(xiāng)村醫(yī)療發(fā)展的重要命題。

二、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下農(nóng)村兒童醫(yī)療救助的重大挑戰(zhàn)

（1）不同地域發(fā)展水平差異顯著，救助政策的流程和標(biāo)準(zhǔn)不一而足，資源配置的宏觀調(diào)控難度加大。

鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略基于黨中央的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，各省市針對不同地域的優(yōu)勢可以開展不同維度的建設(shè)和發(fā)展。按照現(xiàn)有鄉(xiāng)村發(fā)展?fàn)顩r，鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的示范試點(diǎn)依然以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高和基礎(chǔ)建設(shè)較完善的地區(qū)為主，這些地區(qū)的自然條件和社會(huì)治理都具有較高水平，更容易實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)振興和社會(huì)保障政策落實(shí)。在農(nóng)村兒童醫(yī)療救助政策制定和實(shí)施過程中，家庭環(huán)境及社區(qū)環(huán)境對患病兒童的健康影響不可忽視，偏遠(yuǎn)農(nóng)村社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況與發(fā)達(dá)地區(qū)相比處于明顯劣勢，在物質(zhì)供給、長期關(guān)注、資源鏈接層面都存在困難，長此以往會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大不同地域和家庭間農(nóng)村兒童健康狀況的差距。因此，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)及其城鄉(xiāng)之間如何合理分層統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助之間的梯次減負(fù)關(guān)系，如何對現(xiàn)有救助標(biāo)準(zhǔn)和年度限額進(jìn)一步調(diào)整細(xì)化，如何在廣泛提高救助范圍和水平的基礎(chǔ)上提高精準(zhǔn)度，如何優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)對醫(yī)保救助的補(bǔ)充力度，都對現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行過程提出了新的挑戰(zhàn)。

（2）從全面小康到鄉(xiāng)村振興的實(shí)踐模式還在探索階段，兒童醫(yī)療救助政策銜接的節(jié)奏把控和效果考核存在現(xiàn)實(shí)困難。

從全面建成小康社會(huì)到實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興，涉及多層次多領(lǐng)域的革新與完善。醫(yī)療救助領(lǐng)域與之對應(yīng)的相關(guān)工作組織機(jī)制、責(zé)任機(jī)制、考核機(jī)制亦面臨以鄉(xiāng)村振興為核心宗旨的改進(jìn)或重構(gòu)問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年以來城鄉(xiāng)每千人口擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)都呈現(xiàn)上升趨勢，但城市始終是農(nóng)村的兩倍以上[2]，那么鄉(xiāng)村振興下的醫(yī)療救助是應(yīng)該在過渡期內(nèi)因地制宜進(jìn)行城鄉(xiāng)問題的差異化解決，還是應(yīng)該盡快統(tǒng)一鄉(xiāng)村救助流程和標(biāo)準(zhǔn)以期更好的開展后續(xù)工作，以及如何建立健全新常態(tài)的醫(yī)療救助工作效能的長效考核機(jī)制和領(lǐng)導(dǎo)干部實(shí)績評價(jià)模式，如何平衡防止患病家庭返貧的工作完善力度與基層社會(huì)治理難度和負(fù)擔(dān)增加的局面，對于當(dāng)?shù)卣吐毮懿块T是亟待解決的挑戰(zhàn)。

（3）職能部門的觀念和制度難以快速符合鄉(xiāng)村振興標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療救助存在挑戰(zhàn)。

目前很多地區(qū)，特別是剛剛實(shí)現(xiàn)全面小康的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施、公共服務(wù)和收入水平等方面仍具有較大差距，偏遠(yuǎn)農(nóng)村“空心化”和“貧血癥”問題突出[3]。部分職能部門的指導(dǎo)思想和重心依然停留在傳統(tǒng)“三農(nóng)”工作，在農(nóng)村醫(yī)療救助層面也大多停留在資金救助。社會(huì)救助各部門之間沒有形成統(tǒng)一的社會(huì)救助體系網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致在社會(huì)救助制度的制定和實(shí)施過程中，經(jīng)常出現(xiàn)制度沖突、救助重復(fù)或漏救等問題[4]。鄉(xiāng)村振興工作的范圍和要求需要打破現(xiàn)有人員的觀念和工作方式，若不能及時(shí)得到政策解讀和專業(yè)人員的指導(dǎo)培訓(xùn)，新型工作模式的建構(gòu)將面臨較大阻力。因此，醫(yī)療救助領(lǐng)域如何延續(xù)全面建設(shè)小康社會(huì)階段各項(xiàng)人才的支持政策，并引導(dǎo)各類人才例如特崗全科醫(yī)生長期留駐服務(wù)于鄉(xiāng)村振興長期事業(yè)，實(shí)現(xiàn)更高層次的醫(yī)療救治水平，是值得深入探討的。

其次，鄉(xiāng)村振興建設(shè)和醫(yī)療救助范圍的傾斜力度要合理把控，不能局限于少數(shù)特殊群體而忽視了原本不隸屬于貧困兒童的醫(yī)療救助。從全面建成小康社會(huì)到實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興是整個(gè)國家發(fā)展的銜接轉(zhuǎn)型，要在充分提高社會(huì)救助可及性的基礎(chǔ)上，提高救助的公平性和合理性。

三、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下農(nóng)村兒童醫(yī)療救助的機(jī)遇與策略

（1）提高資源配置宏觀調(diào)控和精準(zhǔn)幫扶水平，完善并細(xì)化現(xiàn)有政策和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

全面建成小康社會(huì)和鄉(xiāng)村振興的背景下，完善現(xiàn)有兒童救助機(jī)制，綜合待救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助籌資情況等因素，建立健全分類分段的梯度救助模式，科學(xué)設(shè)定救助比例和年度最高救助限額[5]，開展更加精準(zhǔn)的醫(yī)療救助服務(wù)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。要多傾聽群眾聲音，及時(shí)召開座談會(huì)和回訪跟蹤，針對新時(shí)期出現(xiàn)的困難及時(shí)優(yōu)化救助流程，為人民群眾做實(shí)事，要將救助制度的落實(shí)水平和困境家庭獲得救助的公平性、可及性納入鄉(xiāng)村治理的考核標(biāo)準(zhǔn)[6]。

一方面，兒童患病種類繁多，嚴(yán)重程度不等，需要更加合理的統(tǒng)籌救助。例如，針對先天性重大疾病的醫(yī)療救助，可以及時(shí)鏈接相關(guān)資源，精簡申報(bào)流程，開辟綠色通道，使患兒得到及時(shí)較高標(biāo)準(zhǔn)的有效救治，減輕給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)和精神打擊；針對兒童慢性疾病，可以進(jìn)行長期關(guān)注，在保障兒童得到有效救治的基礎(chǔ)上可以適當(dāng)分期提供資金和服務(wù)支持。另一方面，不同地區(qū)的醫(yī)療資源水平不盡相同，農(nóng)村家庭應(yīng)對重大風(fēng)險(xiǎn)的能力和實(shí)力也存在較大差異，醫(yī)療保障體系自身不平衡和不充分的發(fā)展與人民群眾日益增長的醫(yī)療與健康需求之間的矛盾日益凸顯[7]。在相對發(fā)達(dá)的地區(qū)可以進(jìn)一步細(xì)化疾病嚴(yán)重程度分級，針對疾病預(yù)后所需要的人力、財(cái)力進(jìn)行預(yù)估核算，結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力，推進(jìn)精準(zhǔn)化幫扶；而在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)社會(huì)資源，例如工會(huì)基金、社會(huì)捐贈(zèng)、志愿者服務(wù)等途徑，緩解政府和醫(yī)療系統(tǒng)的財(cái)政壓力，也能使患兒得到全方位幫扶，使有限的醫(yī)療救助資源，發(fā)揮更大的救助功效，也能有效提升制度的效用度和群眾感應(yīng)度。

（2）完善基層主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)機(jī)制，并以產(chǎn)業(yè)振興促進(jìn)醫(yī)療救助發(fā)展，設(shè)立專項(xiàng)基金，完善疾病早期診斷和干預(yù)機(jī)制。

在臨床上，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)，是延緩重大疾病患者病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量的重要手段[8]。由于兒童的身心發(fā)育變化較大，嬰幼兒自主行為能力有限，大病兒童特別是罕見病患者被誤診的幾率要高于成年人[9]。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院資源和能力有限，患兒家長的醫(yī)療常識和疾病敏感程度較弱，容易出現(xiàn)延誤診斷、獲得藥物困難或無力支付醫(yī)療費(fèi)用的局面，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患兒錯(cuò)過最佳救治時(shí)間，給家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。

政府相關(guān)部門和當(dāng)?shù)卮逦瘧?yīng)當(dāng)完善基層主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制，從被動(dòng)接收求助和材料，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)宣講相關(guān)政策和參與患兒的醫(yī)療救助過程。同時(shí)對于年度兒童醫(yī)療費(fèi)用較高的家庭及時(shí)進(jìn)行研判和處理，對患兒家庭進(jìn)行集中或單獨(dú)的指導(dǎo)和答疑，并積極鏈接資源，為患病兒童家庭爭取更多的醫(yī)療救助和相關(guān)服務(wù)，防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制。

鄉(xiāng)村振興是多層次、全方位的振興，關(guān)鍵在于產(chǎn)業(yè)振興。產(chǎn)業(yè)興旺是鄉(xiāng)村振興的重要基礎(chǔ)，是解決農(nóng)村一切問題的前提[10]。可以以合適范圍的區(qū)域?yàn)閱挝?，依托產(chǎn)業(yè)振興帶來的經(jīng)濟(jì)效益，對育齡及有兒童的家庭征收一定比例金額設(shè)置專項(xiàng)基金，作為重大疾病醫(yī)療救助專項(xiàng)基金，并配備合理的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)。在新生兒患有重大疾病或兒童突發(fā)重大疾病時(shí)，按照制度規(guī)定及時(shí)發(fā)放救助資金。同時(shí)，鼓勵(lì)家庭為兒童購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的商業(yè)保險(xiǎn)作為防范補(bǔ)充，有條件的村域，可以募集資金建設(shè)專有場地，進(jìn)行定期的醫(yī)療、教育及與群眾生活息息相關(guān)的政策宣講。群眾懂法律、懂政策，才能夠主動(dòng)配合相關(guān)部門維護(hù)自身權(quán)益，也能有效減輕基層執(zhí)政的治理難度，促進(jìn)相關(guān)行業(yè)健康發(fā)展。

（3）培養(yǎng)專業(yè)化兒童及醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才，從傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)援助轉(zhuǎn)向以家庭為中心的綜合救助。

一方面，要加快推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社工站建設(shè)，鼓勵(lì)社會(huì)工作機(jī)構(gòu)與志愿服務(wù)組織參與基層治理與服務(wù)。培養(yǎng)兒童及醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者參加基層兒童的疾病篩查、診療和隨訪過程。農(nóng)村地區(qū)長期存在兒童疾病防治不及時(shí)、致死率高的重大公共衛(wèi)生問題[11]，在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員有限的情況下，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者是走好農(nóng)村兒童醫(yī)療救助“最后一公里”的關(guān)鍵力量。要加大對醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的財(cái)政投入和專業(yè)培訓(xùn)力度，按人口比例配備社會(huì)工作者，與醫(yī)務(wù)人員協(xié)調(diào)配合，定期針對農(nóng)村兒童組織開展免費(fèi)體檢和特殊疾病篩查，將重大疾病致貧的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。而對于符合醫(yī)療救助的患兒，根據(jù)其身體狀況科學(xué)制定行為干預(yù)及治療計(jì)劃，有效預(yù)防疾病惡化，也能有效減輕醫(yī)療系統(tǒng)的壓力。

另一方面，要從對患病兒童醫(yī)療的關(guān)懷式救助，拓展為以增進(jìn)和改善健康和能力為目標(biāo)的發(fā)展性救助。加大對社會(huì)工作機(jī)構(gòu)的支持與合作力度，通過政府購買服務(wù)等方式，促進(jìn)專職社會(huì)工作者為患兒家庭提供必要的訪視和長期照料服務(wù)。采取“物質(zhì)+服務(wù)”的救助機(jī)制，為需要醫(yī)療救助的兒童及其家庭提供心理疏導(dǎo)、社會(huì)融入、資源鏈接等服務(wù)，幫助患兒對象構(gòu)建家庭和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。

在專業(yè)社會(huì)工作人才隊(duì)伍建設(shè)過程中，針對兒童群體要制定專門的社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，設(shè)置相應(yīng)崗位吸納高校畢業(yè)生與現(xiàn)有一線社會(huì)工作者，同時(shí)提高其專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)價(jià)值。發(fā)掘鄉(xiāng)村振興人才從事專職或志愿服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“社會(huì)工作人才+志愿者”聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式常態(tài)化，形成社會(huì)工作人才引領(lǐng)志愿者、志愿者協(xié)助社會(huì)工作人才開展服務(wù)的良性互動(dòng)機(jī)制[12]。

（4）將醫(yī)療救助制度發(fā)展與數(shù)字鄉(xiāng)村戰(zhàn)略有效嵌合，完善現(xiàn)有救助和考核機(jī)制。

在醫(yī)療救助政策制定和執(zhí)行過程中，依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化審批和救助流程，對各地患兒的檔案及救助記錄實(shí)現(xiàn)電子可視化記錄和分析，加強(qiáng)各部門信息共享，派駐專業(yè)人員專門負(fù)責(zé)進(jìn)行入戶探訪主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、申報(bào)審批、落實(shí)救助等工作。杜絕審批標(biāo)準(zhǔn)不一致，救助落實(shí)跟蹤評估困難等問題。針對實(shí)踐過程中出現(xiàn)的困難和不完善的規(guī)章制度進(jìn)行優(yōu)化，建立長效考核和應(yīng)變機(jī)制，提高基層社會(huì)治理的效率。

只有從時(shí)間角度對現(xiàn)有保障政策進(jìn)行時(shí)序管理，從空間角度對農(nóng)村兒童提供不同層次的救助標(biāo)準(zhǔn)，才能有效提高救助效率，節(jié)約社會(huì)資源?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展以及醫(yī)保支付比例的調(diào)整可以引導(dǎo)群眾實(shí)現(xiàn)基層首診，提升群眾就醫(yī)的便利性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源更合理分配[13]。目前互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展日新月異，5G技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域也得到了應(yīng)用。很多醫(yī)院都建立了長期幫扶基層醫(yī)院的交流機(jī)制。有條件的地區(qū)可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)加強(qiáng)信息共享和人才交流，適度培養(yǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)系統(tǒng)的專業(yè)化人才。讓農(nóng)村患病兒童能夠在基層醫(yī)院就醫(yī)診療，特別是一些突發(fā)重癥疾病，兒童群體的抵御能力更差，轉(zhuǎn)院導(dǎo)致的疾病延誤治療往往會(huì)使患兒耽誤最佳治療時(shí)機(jī)甚至失去生命。通過實(shí)時(shí)的互動(dòng)和診療技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，緩解農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏的情況，提升患者就醫(yī)的便利程度和生活質(zhì)量，也能大大緩解三級醫(yī)院的醫(yī)療資源緊張和患者看病難的局面。另一方面，借助互聯(lián)網(wǎng)科技平臺(tái)對農(nóng)村患病兒童建立健全檔案管理，實(shí)現(xiàn)患病兒童信息動(dòng)態(tài)監(jiān)測和救助進(jìn)度管理等制度轉(zhuǎn)型升級，根據(jù)疾病種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行分類管理和跟蹤隨訪，在政策的執(zhí)行和落實(shí)層面及時(shí)、全面、準(zhǔn)確匹配有效資源和救助對象的需求，實(shí)現(xiàn)高效精準(zhǔn)幫扶。從長遠(yuǎn)意義來講，從局部幫扶、大病救助過渡到惠及農(nóng)村兒童及更大群體的基本醫(yī)療保障和常態(tài)化救助制度，對于實(shí)現(xiàn)資源合理分配、增加人民福祉具有深遠(yuǎn)意義。