魏賢富

（滁州職業(yè)技術(shù)學院，安徽滁州 239000）

一、研究背景

進入21世紀以來，我國就接續(xù)啟動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療等相關(guān)醫(yī)療保險制度，保障對象涉及城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民群體、非從業(yè)居民等，基本達到了社會醫(yī)療保險制度受益人群全覆蓋的目的。在此過程中，涉農(nóng)醫(yī)療保險關(guān)聯(lián)人群規(guī)模龐大，直接關(guān)系到農(nóng)民群體的民生訴求。[1]所以，有必要對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金進行妥善管理和實時監(jiān)督，這對保障農(nóng)民權(quán)益、維護農(nóng)村社會穩(wěn)定、構(gòu)建和諧社會都具有重要的現(xiàn)實意義。尤其在黨的十九大報告中更是明確指出，在涉農(nóng)醫(yī)療保險制度整合的過程中，要全面提升公正性、公平性，除了要投入更多人力、物力、財力以優(yōu)化涉農(nóng)醫(yī)療資源的合理配置，把更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源投向農(nóng)村地區(qū)，以實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡；還要強化涉農(nóng)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，在實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的過程中，不斷提高涉農(nóng)醫(yī)療保險覆蓋范圍，把更多人口納入醫(yī)療保險制度之中。為了達到這一目標，就需要在提高涉農(nóng)醫(yī)療保險基金運作有效性和流動性的同時，強化對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的績效審計，對保險覆蓋面、醫(yī)療資源配置水平和醫(yī)療保障有效性等指標進行綜合研判，為提升涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的使用績效提供輔助性支撐?；诖?，本文分析涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的績效審計問題，探討其中的困境，從多個層面給出相應(yīng)的對策，借此推動涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的合理監(jiān)管，為農(nóng)民群體的健康就醫(yī)提供更多的保障。

二、涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的現(xiàn)實意義與內(nèi)容

涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的資金范圍廣、渠道多，且資金屬性復(fù)雜，運作方式也十分特殊，關(guān)系到我國農(nóng)民群體的切身利益。對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金開展績效審計工作，對基金的籌集、管理與使用情況進行監(jiān)督和評判，具有重要的現(xiàn)實意義。[2]在此過程中，除了要始終堅持績效審計的基本理念，還要在關(guān)注資金籌集撥付及時性、項目實施真實性和資金使用效益性的過程中，明確涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的內(nèi)容，讓這類社會關(guān)注、農(nóng)民關(guān)心的專項資金真正用到實處，這對提升農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、切實維護農(nóng)民群體直接利益和構(gòu)建社會主義新農(nóng)村具有積極作用。

（一）涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的現(xiàn)實意義

近年來，針對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的使用與績效進行評估成為我國社會普遍關(guān)注的熱點問題。特別是中國特色社會主義進入新時代之后，各種新制度、新環(huán)境均要求涉農(nóng)醫(yī)療保險基金在籌措、使用與保值、增值問題上主動接受審計與監(jiān)督，以便最大限度地發(fā)揮績效審計的作用，確保涉農(nóng)醫(yī)療保險基金能夠有效運行。一是通過對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的績效審計能夠維護農(nóng)民群體的切身利益，尤其在對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金使用環(huán)節(jié)進行績效審計時，能夠確?；鸬氖褂眯袨楦右?guī)范，提高資金的安全性，全面發(fā)揮績效審計的作用。二是在對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金進行績效審計時，可以為農(nóng)民群體排憂解難，也能夠為當?shù)卣ㄓ绕涫青l(xiāng)鎮(zhèn)政府）的決策提供有價值的信息，使之在源頭優(yōu)化資金的收集、繳費流程，理順和規(guī)范涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的使用范式。三是對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金予以績效審計，可以保證基金處在安全和合理的范圍之中，能夠借此提升用款單位和醫(yī)保經(jīng)辦單位的責任意識，達到涉農(nóng)醫(yī)療保險基金專款專用的目的，也能夠讓基金分配更加規(guī)范。

（二）涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的內(nèi)容

對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金進行績效審計具有重要的現(xiàn)實意義。在實施過程中，不但要確定涉農(nóng)醫(yī)療保險機構(gòu)的設(shè)置和基金籌集渠道、使用方向與管理情況，還要對農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀進行分析，以揭示其中存在的違法、違規(guī)行為，保證基金安全完整。一是針對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金籌集狀況進行審計。這方面的內(nèi)容主要涉及當?shù)卣孓r(nóng)醫(yī)療保險基金的撥款文件與資金到賬情況，看其中是否存在資金沒有足額到位或者滯留挪用等問題；對農(nóng)民實際參保規(guī)模、個人實際繳費額度和繳費比例、繳費方式等進行審查，看農(nóng)民群體是否自愿參保繳費。二是涉農(nóng)醫(yī)療保險基金管理問題審計。在這方面，需要重點查驗基金管理有關(guān)部門與經(jīng)辦組織是否具備完善的監(jiān)督管理體制和內(nèi)控制度，現(xiàn)有的體制和制度是否存在漏洞，在制度執(zhí)行的過程中，是否存在不規(guī)范、不合理的地方，如果要進行改進，可以選擇的方法和途徑有哪些等。三是涉農(nóng)醫(yī)療保險基金支出審計。這方面的內(nèi)容主要涉及涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的結(jié)余是否依據(jù)規(guī)定進行結(jié)轉(zhuǎn)，結(jié)余基金在保值增值方面是否安全和可行。在涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的支付方面，要重點對定點醫(yī)療組織的收費問題尤其是節(jié)超情況進行檢查，看其醫(yī)療費用的支付形式是否合法、有效，費用報銷是否在規(guī)定的范圍之內(nèi)。

三、涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的困境與成因分析

在我國，涉農(nóng)醫(yī)療保險作為確保農(nóng)民群體健康的生命線，針對醫(yī)療保險基金開展績效審計工作不但有利于提升基金的使用績效，還能在審計過程中，最大限度地規(guī)避違法違紀現(xiàn)象的出現(xiàn)，借此提高涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的使用效果。[3]但是，鑒于多種因素的影響，尤其是在醫(yī)療保險基金績效審計的頂層設(shè)計中，缺少對審計工作的重視，讓基金使用與保值增值無法始終處于監(jiān)督管理當中。比如，一些先進的審計工具無法介入涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的使用范疇，難以對農(nóng)民群體的切身權(quán)益提供更加全面的維護。因此，需要全面分析涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的現(xiàn)實困境，尋找困境的成因，以便在審計工作中探索涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的新領(lǐng)域、新方法，讓涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計走上法制化、制度化和規(guī)范化的道路。

（一）涉農(nóng)醫(yī)療保險績效審計制度體系有待完善

由于我國績效審計的起步較晚，在涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計方面一直缺少統(tǒng)一的標準，審計機關(guān)在進行績效審計時，與之相對應(yīng)的制度體系、法律體系都有待完善，和社會主義市場經(jīng)濟相符的法律體系有待完善。值得注意的是，在不同地區(qū)，地方政府和相關(guān)組織會在國家政策的指導(dǎo)下制定不同形式、不同內(nèi)容的地方性法規(guī)，即便在同一轄區(qū)，不同政策也存在差異。而正是由于政策間沖突的存在，使得績效審計中被揭露出來的問題置于不同政策之下，在對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金開展績效審計時，所依據(jù)的參照也是不同的，這就讓涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計工作被置于“不重要”的地位。

（二）審計工作深入性不強

在涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計工作中，審計人員不但要面對較大的工作量和較重的審計任務(wù)，還由于審計無法經(jīng)常化、制度化，導(dǎo)致績效審計工作無法深入推進。這是因為，一直以來，我國針對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的績效審計都以真實性審計、合法性審計為主，甚至在個別情況下上述目標都無法實現(xiàn)。這樣一來，就導(dǎo)致與績效審計相關(guān)的法律法規(guī)的合理性缺失、政策貫徹落實情況缺位，績效審計的成效也不顯著，無法深入發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。同樣值得注意的是，我國涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的來源較為分散，績效審計的戰(zhàn)線較長、難度較大，加上審計資源長期缺位，使得針對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的效果并不理想。

（三）審計效應(yīng)不顯著

我國涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計制度的建立時間較晚，績效審計的經(jīng)驗與相關(guān)審計理論較為缺乏，加之醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也沒有達到較高水平，使得涉農(nóng)醫(yī)療保險的信息處理難以實現(xiàn)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)與實時查詢。而在涉農(nóng)醫(yī)療保險績效審計軟件開發(fā)和計算機應(yīng)用方面，還是以手工審計為主，審計人員在原有知識結(jié)構(gòu)與技能水平的基礎(chǔ)上，無法更好地滿足涉農(nóng)醫(yī)療保險績效審計工作的要求?？梢哉f，從已有績效審計的結(jié)果看，涉農(nóng)醫(yī)療保險審計的效應(yīng)并不明顯，也沒有產(chǎn)生較大的社會影響。而之所以產(chǎn)生這樣的問題，其中一個重要原因就是涉農(nóng)醫(yī)療保險績效審計會觸及多方面的利益，尤其對審計中出現(xiàn)的敏感問題，審計機關(guān)和審計人員一般都難以依法處理。

四、涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的對策與大數(shù)據(jù)支撐

當前，涉農(nóng)醫(yī)療保險基金管理會在全社會范圍內(nèi)引起越來越廣泛、越來越深入的關(guān)注。[4]在實施績效審計的過程中，涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的使用和保值增值等有關(guān)管理活動應(yīng)主動接受審計，全范圍地開展對基金使用的監(jiān)督工作。鑒于此，需要針對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金建立起完善的績效審計監(jiān)督體系，通過績效審計工作的介入，有效推動基金管理的有效運轉(zhuǎn)，在根本上提升治理與監(jiān)督績效。與此同時，要繼續(xù)規(guī)范涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的使用行為規(guī)范，不斷提高醫(yī)療保險基金的安全性，防止出現(xiàn)違紀、違規(guī)等現(xiàn)象，真正為農(nóng)民群體排憂解難，讓績效審計的監(jiān)督職能真正得到發(fā)揮。為此，筆者對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計提出相應(yīng)的對策，并針對支撐條件作進一步說明。

（一）涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的對策

為了確保涉農(nóng)醫(yī)療保險基金得到合理而有效的使用，需要持續(xù)加大對基金的績效審計力度，通過對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的專項調(diào)查，不斷完善涉農(nóng)醫(yī)療保險制度和醫(yī)療保險的涵蓋范圍，并據(jù)此給出提高資金使用效率的建議。一是優(yōu)化審計資源配置。在開展涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計時，需要把有限審計資源集中在一起形成集約效應(yīng)，以提升審計效果。期間，不論審計人力資源還是審計經(jīng)費預(yù)算，均應(yīng)確保績效審計工作的獨立進行。為此，應(yīng)該積極尋找新的解決辦法，搭建起相對完整的績效審計理論體系，以實踐檢驗績效審計的正確性和可行性。二是優(yōu)化審計技術(shù)與方法。通過多種方式激勵審計人員開展審計方法與技術(shù)的創(chuàng)新，使之從整體上了解并掌握涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的收支情況，對其不同層次、不同環(huán)節(jié)存在的問題進行研判，以尋找解決問題和處理問題的思路。三是提高績效審計人員的綜合素質(zhì)與專業(yè)能力。在對審計人員進行教育培訓(xùn)的過程中，需要按照當?shù)厣孓r(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的要求，積極創(chuàng)造條件，讓審計人員能夠掌握更多的涉農(nóng)醫(yī)療保險相關(guān)知識，借此提升和維護審計人員和審計機構(gòu)的良好形象。

（二）涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的支撐——基于大數(shù)據(jù)的視角

為了解決涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計中出現(xiàn)的各類問題，除了要不斷提高審計人員的綜合素質(zhì)、創(chuàng)新審計方法和優(yōu)化資源配置，還應(yīng)轉(zhuǎn)變審計部門的觀念，在思想上重視和優(yōu)化涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的績效審計工作。[5]比如，近年來，我國醫(yī)療行業(yè)正受到計算機信息系統(tǒng)的沖擊，傳統(tǒng)手工記錄的方式已經(jīng)被信息存儲和辦公自動化所取代。因此，為了應(yīng)對醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)規(guī)模迅速增長的趨勢，更加有效地應(yīng)對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)類型多樣化的特點，本文認為需要以大數(shù)據(jù)的視角，為涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計工作提供必要的支撐。[6-7]一是借助基于知識庫系統(tǒng)的涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計的方法，能夠及時準確地查找到應(yīng)保未保和重復(fù)參保的人員名單，這樣做不但精度高、速度快，還能滿足績效審計時效性的要求，讓審計人員能夠十分便捷地完成相關(guān)審計操作。二是基于大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對由于低收入和高醫(yī)藥費而導(dǎo)致的病患人員進行精準識別，對因突發(fā)病患而返貧的人員進行重點關(guān)注，通過幫扶與關(guān)注，讓涉農(nóng)醫(yī)療保險基金精確到每一個農(nóng)民個體，切實提升涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的使用績效。三是在涉農(nóng)醫(yī)療保險基金績效審計中增加疾病預(yù)警和預(yù)測分析模塊，以便起到對疾病的防控作用。更為重要的是，借助疾病預(yù)測的支撐，能夠讓涉農(nóng)醫(yī)療機構(gòu)更加合理地分配醫(yī)療資源，更加高效地對藥物等資源予以優(yōu)化協(xié)調(diào)，實現(xiàn)對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金使用合理性的監(jiān)督和評估。

五、結(jié) 語

針對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金進行績效審計工作，在很大程度上影響著全體農(nóng)民群體的利益以及醫(yī)療保險機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。因此，需要加強管理，保證基金的有效、合理和安全使用。在全新城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保障體系完善與發(fā)展過程中，更要強化涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的績效審計工作，防止其在基金計劃編制和執(zhí)行方面出現(xiàn)較大的隨意性，并通過嚴格約束和限制，對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的執(zhí)行、審批和決算予以全過程監(jiān)督，讓涉農(nóng)醫(yī)療保險基金管理的局面得以改善。此外，還應(yīng)注重對涉農(nóng)醫(yī)療保險基金的結(jié)余管理，地方財政部門需要在社會保障領(lǐng)域強化會計管理，讓涉農(nóng)醫(yī)療保險基金能夠管好、用好，提升資金使用的安全性。