蔡淑慧 徐明珍， 杜 颯 莫曼君 李金燕 范陽東

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 511400； 2深圳市中醫(yī)院 深圳 518000；3廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣州 511436）

2019 年10 月，深圳市醫(yī)保局發(fā)布《按病種分值付費標(biāo)準(zhǔn)測算工作項目招標(biāo)公告》，探索按病種分值付費（DIP）模式，要求確定DIP（包括中醫(yī)優(yōu)勢病種在內(nèi)）的各病種付費標(biāo)準(zhǔn)和形成深圳市病種分值庫。2020 年初，深圳市醫(yī)保局向市內(nèi)所有醫(yī)院推出DIP 付費方式，并遴選28 個中醫(yī)優(yōu)勢病種入目錄，于2021年升至51 個[1]。本文基于深圳市某三甲公立中醫(yī)醫(yī)院數(shù)據(jù)，研究中醫(yī)優(yōu)勢病種DIP 付費對中醫(yī)醫(yī)院的影響，為醫(yī)保支付方式改革提供參考。

1 資料來源及研究方法

1.1 研究資料

數(shù)據(jù)來源于深圳市某三甲公立中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱S 醫(yī)院）病種分值精細(xì)化管理系統(tǒng)，該院2020年開始實施住院醫(yī)療費用主要按DIP 結(jié)算，因此選取2020 年 1 月—2021 年12 月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

本研究采用訪談法、描述性統(tǒng)計分析法、文獻(xiàn)資料法和對比分析法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Excel 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理。

1.3 四大類病種概念

1.3.1 中醫(yī)優(yōu)勢病種。目前，中醫(yī)優(yōu)勢病種的概念沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。本文是指在中醫(yī)醫(yī)院歷史出院數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，按照出院主要診斷（ICD-10 編碼）及中醫(yī)診斷（TCD編碼）確定的病種，并結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案中的病種，遴選中醫(yī)優(yōu)勢科室開展范圍廣、中醫(yī)費用占比大的病種作為中醫(yī)優(yōu)勢病種[3]，具有中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的特點。

1.3.2 常見病種（又稱核心病種）。以實行DIP 付費的各定點醫(yī)療機構(gòu)歷史出院數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按照出院主要診斷（ICD-10 編碼）、手術(shù)和操作編碼（ICD-9-CM3 編碼）確定病種。挑選一定時期內(nèi)病例數(shù)超過一定數(shù)量的病種作為常見病種納入分值付費病種范圍，常見病種應(yīng)覆蓋85%以上病例[3]。

1.3.3 特別病種（又稱綜合病種）。在常見病種的基礎(chǔ)上，其余未達(dá)到一定例數(shù)以上的病種作為特別病種歸入分值付費病種范圍，其分值計算結(jié)合疾病類型、診療操作、數(shù)據(jù)離散程度等進(jìn)行計算[3]。

1.3.4 基層病種。為促進(jìn)分級診療建設(shè)，從病種分值庫中確定適合深圳市開展的基層病種，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病、慢性病在基層診治，基層病種分值結(jié)算不與醫(yī)院級別、系數(shù)掛鉤[3]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

深圳市DIP 病種目錄庫的各病種構(gòu)成比中，中醫(yī)優(yōu)勢病種在所有病種中的占比不到0.5%，但在S 醫(yī)院的住院結(jié)算人次中，2020年和2021 年占比分別為8.06%、29.27%。2020 年 和2021 年 中 醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)余率分別為24.99%、8.66%，而基層病種兩年結(jié)余率均為負(fù)數(shù)，常見病種結(jié)余率變化較大，中醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)余率相對穩(wěn)定且均為正數(shù)，說明S 醫(yī)院的中醫(yī)優(yōu)勢病種相比其他病種更有優(yōu)勢。2020 年和2021 年中醫(yī)優(yōu)勢病種參保人費用負(fù)擔(dān)率分別為14.11%、12.96%，均低于其他病種，參保人負(fù)擔(dān)相對最小（見表1）。

表1 基本情況

2.2 中醫(yī)優(yōu)勢病種對醫(yī)院運營的影響

2.2.1中醫(yī)優(yōu)勢病種實施情況。除耗材占比和化驗占比從2020年的16.31%和12.84%略微上升至2021年的16.33%和12.96%，中醫(yī)優(yōu)勢病種的其余指標(biāo)均出現(xiàn)不同程度下降。平均住院日下降0.63天，藥占比從20.09%下降至17.85%，檢查占比從11.57%下降至10.95%。住院次均費用下降7%，實際住院次均費用下降23.63%（見表2）。

表2 中醫(yī)優(yōu)勢病種實施情況

2.2.2同病不同病種組的分析。選取2020年和2021年均是中醫(yī)優(yōu)勢病種的病種進(jìn)行分析，按照西醫(yī)診斷（即主要診斷）和ICD-10前四位編碼（即亞目）相同，在2020年和2021年深圳市DIP病種目錄庫查找，發(fā)現(xiàn)有些病種歸類在兩個病種組，有些同時歸類在三個病種組，由于篇幅有限，選出9個病種計算次均費用、平均標(biāo)準(zhǔn)分值和結(jié)余率。

結(jié)果顯示，中醫(yī)優(yōu)勢病種在次均費用上，與常見病種和基層病種的差異無明顯規(guī)律；在平均標(biāo)準(zhǔn)分值上，中醫(yī)優(yōu)勢病種的分值相對常見病種和基層病種較高；在結(jié)余率上，中醫(yī)優(yōu)勢病種未出現(xiàn)負(fù)結(jié)余，且結(jié)余率通常比常見病種和基層病種高（見表3）。

表3 同病不同病種組的分析

3 討論

3.1 中醫(yī)優(yōu)勢病種與DIP付費結(jié)合效果良好

首先，從醫(yī)院的角度看，中醫(yī)優(yōu)勢病種的標(biāo)準(zhǔn)分值較高，結(jié)余率為正數(shù)且穩(wěn)定；從患者的角度看，參保人負(fù)擔(dān)率在四個病種類別中最低，負(fù)擔(dān)最小；從醫(yī)保的角度看，住院次均費用增幅和實際住院次均費用增幅為負(fù)數(shù)，醫(yī)院通過控制成本降低了醫(yī)療費用增長速度。其次，中醫(yī)提供醫(yī)療服務(wù)的過程講究整體性，其治療過程很多情況下無法進(jìn)行細(xì)分，這一特點和DIP 付費的精神一致，兩者結(jié)合有利于醫(yī)療機構(gòu)在提供中醫(yī)藥服務(wù)的時候擁有更多的自主性[4]。

3.2 對醫(yī)生的激勵有待提高

一方面，大部分情況下，同一個疾病入組中醫(yī)優(yōu)勢病種會得到較高的分值，使得醫(yī)生更愿意將疾病歸類到中醫(yī)優(yōu)勢病種組。另一方面，在不確定病種具體分值的情況下，醫(yī)生在操作過程中仍會選擇原來的模式，而不是更有中醫(yī)特色的治療方式。最后，DIP 模式下醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)共同承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，但風(fēng)險未轉(zhuǎn)移到醫(yī)生身上，DIP 未與醫(yī)生績效掛鉤[5]。雖然醫(yī)院均對醫(yī)生宣講費用管理的重要性，但醫(yī)生節(jié)約成本的理念并未完全形成。

3.3 醫(yī)保支付方式未體現(xiàn)門診中醫(yī)優(yōu)勢病種

長期以來，醫(yī)保支付方式更適合西醫(yī)診療方式，亟須探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。盡管已有51 個中醫(yī)優(yōu)勢病種納入住院結(jié)算DIP 付費，但按照廣東省醫(yī)保局最新通知，要求加大醫(yī)保支付對中醫(yī)藥的政策支持力度，對中醫(yī)優(yōu)勢門診病種實施DIP[6]。中醫(yī)優(yōu)勢病種的數(shù)量仍需增加，醫(yī)保支付方式改革對中醫(yī)優(yōu)勢病種的支持在門診也需體現(xiàn)。

4 建議

4.1 把握中醫(yī)優(yōu)勢病種，提高

核心競爭力

在DIP 付費下，各醫(yī)院競相探索提升核心競爭力的途徑，中醫(yī)優(yōu)勢病種對于中醫(yī)醫(yī)院來說是一大服務(wù)優(yōu)勢。特別病種兩年的結(jié)余率均高達(dá)36%，說明對于三甲綜合公立醫(yī)院，更好的發(fā)展模式是“大?？?、小綜合”，即突出學(xué)科的特點，發(fā)展高水平醫(yī)院[7]。作為中醫(yī)醫(yī)院的一大特色，中醫(yī)優(yōu)勢病種的傳承和發(fā)展亦需朝著高水平方向，鼓勵醫(yī)院收治微創(chuàng)手術(shù)和四級手術(shù)患者，以逐步提高重大疑難疾病診療能力和療效水平。

4.2 支付方式改革與醫(yī)生績效考核掛鉤

在兩個“允許”政策下，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，醫(yī)院對結(jié)余進(jìn)行合理分配[8]。建議根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等指標(biāo)，將醫(yī)護(hù)人員績效與醫(yī)保基金結(jié)余、醫(yī)院成本、參保人負(fù)擔(dān)、平均住院日等結(jié)合，有針對性地對科室和醫(yī)生進(jìn)行績效考核，例如將醫(yī)保基金結(jié)余與醫(yī)生獎金掛鉤，結(jié)余獎勵，超支處罰。同時應(yīng)鼓勵創(chuàng)新，重點關(guān)注新技術(shù)、新藥品、新耗材，單獨區(qū)分創(chuàng)新區(qū)域，對于因為創(chuàng)新而導(dǎo)致的費用過高的病例，單獨核算。

4.3 堅持中西醫(yī)“同病同效同價”，按療效價值付費

與西醫(yī)相比，簡便效廉是中醫(yī)的特色，但一味強調(diào)價格低廉，醫(yī)生為了維持收入會增加不必要的項目，甚至用“以西補中”來維持醫(yī)療機構(gòu)的運行[4]，因此中醫(yī)優(yōu)勢病種更應(yīng)在價格上體現(xiàn)其技術(shù)。廣西柳州市進(jìn)行療效價值付費試點取得良好成效，采用中醫(yī)治療、不做手術(shù)達(dá)到西醫(yī)做手術(shù)同等療效的中醫(yī)優(yōu)勢病種，醫(yī)?；鹂砂凑詹》N所在DRG 組外科不伴合并癥、伴隨癥病組的基準(zhǔn)點數(shù)的80%予以支付[9],從療效價值的角度確定中醫(yī)優(yōu)勢病種付費標(biāo)準(zhǔn)，實行“同病同效同價”，能更好地激勵醫(yī)療機構(gòu)提供高質(zhì)量的服務(wù)[10]。