陶 奇

（安徽省六安市舒城縣醫(yī)療保障局 六安 231300）

2018 年國家醫(yī)保局成立以來，大力推進國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)。六安市醫(yī)保局按照國家和安徽省相關(guān)部署要求，于2021 年11 月上線省級醫(yī)保信息化管理平臺（以下簡稱新系統(tǒng)）。2021年11月以前，六安市醫(yī)保部門使用的是六安市社會保險核心三版信息系統(tǒng)（以下簡稱舊系統(tǒng)）。

舒城縣醫(yī)保管理部門在醫(yī)?；鸺径确治鰰r發(fā)現(xiàn)，新系統(tǒng)中居民醫(yī)保的醫(yī)療救助基金支出較去年同期出現(xiàn)大幅增長。本文從時間、醫(yī)療類別、基金類型、醫(yī)療救助政策變化等維度深入分析驗證，初步得出舒城縣2022 年醫(yī)療救助基金變動的原因，為相關(guān)政府部門決策提供依據(jù)。

1 居民醫(yī)療救助基金支出概況

本次分析數(shù)據(jù)源來自舒城縣居民醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，時間范圍為2020 年—2022 年1 月至9 月同期數(shù)據(jù)，統(tǒng)計口徑采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，以出院日期為統(tǒng)計口徑，當(dāng)年度發(fā)生的報銷記錄納入統(tǒng)計，非當(dāng)年度的報銷記錄不納入統(tǒng)計。

1.1 居民醫(yī)?；痤愋透攀?/h3>

舒城縣參保群眾享受醫(yī)療待遇主要是以基本醫(yī)保為主體，大病保險為補充，醫(yī)療救助為托底的三重綜合醫(yī)療保障體系?；踞t(yī)保和大病保險基金來源于居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金，基金由醫(yī)保部門管理。醫(yī)療救助基金主要是通過地方財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集，由民政部門管理。舒城縣居民醫(yī)保2020 年—2022 年所有基金類型支出情況見表1，醫(yī)療總費用從2020 年的79647.8 萬元增長至2022 年的80933.7 萬元。

1.2 居民醫(yī)療救助基金支出情況概述

舒城縣居民醫(yī)療救助主要是對救助對象經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險和各類補充醫(yī)療、商業(yè)保險等報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予報銷。醫(yī)療救助基金支出從2020 年的2653.8 萬元增長至2022 年的4803.5 萬元，醫(yī)療救助基金支出占醫(yī)療總費用的比例從2020 年的3.3%增長至2022 年的5.9%（見表1）。通過三年同期數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，居民醫(yī)療救助基金支出增長率差異明顯。2021年比2020 年增長10.4%，2022 年比2021 年增長63.9%（見表2）。

表1 舒城縣居民醫(yī)?；鹬С銮闆r

表2 舒城縣居民醫(yī)療救助基金支出情況

2 居民醫(yī)療救助基金支出增長原因

2.1 時間分析

從季度看，2022 年居民醫(yī)療救助基金支出三個季度同比均有上漲，其中第一、二季度漲幅分別為55.6%、58.2%，第三季度漲幅較大，為78.1%（見表3）。

表3 舒城縣居民醫(yī)療救助基金按季度支出情況

2.2 醫(yī)療類別分析

居民醫(yī)療救助基金支出在醫(yī)療類別上有明顯差異，其中以門診（慢性?。?、住院（普通）、意外傷害三大類別的醫(yī)療救助支出同比漲幅最大，分別是96.3%、80.3%、52.6%。住院（單病種）醫(yī)療救助支出同比下降26.1%，住院（同病同保障）、門診（普通）等醫(yī)療類別雖然支出同比變化較大，但因為占醫(yī)療救助基金的比例很小，參考意義不大（見表4）。

表4 舒城縣居民醫(yī)療救助基金按醫(yī)療類別支出情況

2.3 基金類型分析

目前，舒城縣居民醫(yī)保報銷是按照“基本醫(yī)保—＞大病保險—＞醫(yī)療救助—＞其他基金”的順序計算報銷結(jié)果，這套規(guī)則也是安徽省的統(tǒng)一模式。因此，影響醫(yī)療救助支出的前因是基本醫(yī)保和大病保險兩大基金類型。

2.3.1 三大基金類型報銷比分析。2021 年—2022 年，享受醫(yī)療救助的人群三大基金合計報銷比從83.0%上漲到91.6%，增長8.6%。其中，基本醫(yī)保和大病保險合計報銷比從69.2%下降到67.3%，下降1.9%，同時醫(yī)療救助支出從13.7%漲到24.3%，增長10.6%。醫(yī)療救助報銷比上漲最明顯的醫(yī)療類別有意外傷害（18.7%）、住院（普通）（12.6%）、門診（慢性?。?.3%）。

2.3.2 三大基金類型支出測算。為了驗證三大基金類型2021年—2022 年報銷比的變化給實際醫(yī)療救助支出金額造成的影響，本文根據(jù)三大基金類型的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行測算。以2022 年醫(yī)療總費用作為測算基數(shù)，分別乘以各基金類型2022 年和2021 年報銷比之差，得出2022 年各基金類型的實際多支出金額。

測算公式如下：

基本醫(yī)保實際多支出=2022 年醫(yī)療總費用×（2022 年基本醫(yī)保報銷比-2021 年基本醫(yī)保報銷比）；

（2）大病保險實際多支出=2022 年醫(yī)療總費用×（2022 年大病保險報銷比-2021 年大病保險報銷比）；

（3）醫(yī)療救助實際多支出=2022 年醫(yī)療總費用×（2022 年醫(yī)療救助報銷比-2021 年醫(yī)療救助報銷比）。

通過測算發(fā)現(xiàn)，三大基金類型實際多支出金額有明顯差異，其中基本醫(yī)保今年多支出了-1163.7 萬元，大病保險多支出788.3 萬元，二者合計多支出-375.4 萬元，醫(yī)療救助多支出2087.2 萬元（見表6）。測算結(jié)果說明，三大基金之間因報銷順序產(chǎn)生相互影響，基本醫(yī)保和大病保險基金會有375 萬元左右進入下一個報銷環(huán)節(jié)，由醫(yī)療救助基金進行報銷，從而成為醫(yī)療救助基金支出上漲的一個因素，但不是主要因素。在醫(yī)療類別分析中，住院（普通）、門診（慢性?。?022年基本醫(yī)保報銷比明顯下降，是造成后續(xù)醫(yī)療救助費用上漲過多的主要類別（見表5）。

表5 舒城縣居民醫(yī)療救助三大基金類型報銷比分析（%）

表6 舒城縣居民醫(yī)保2022年各基金類型支出增長情況測算結(jié)果（萬元）

2.4 醫(yī)療救助政策變化

2022 年1 月，六安市全面落實《六安市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》（六醫(yī)保發(fā)〔2021〕1 號）文件精神，市醫(yī)保管理部門統(tǒng)一調(diào)整六安市健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進。此項政策調(diào)整后，原先在2021 年享受脫貧不脫政策待遇的脫貧人口，在2022 年的新系統(tǒng)中取消脫貧人口標(biāo)識，轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀ㄈ巳海乩藛T、低保對象或返貧致貧人口、監(jiān)測人口（即脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口）等救助對象，享受相應(yīng)的醫(yī)療補償待遇。特困人員和低保對象認(rèn)定由民政部門負(fù)責(zé)，返貧致貧人口和監(jiān)測人口認(rèn)定由鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)。

2.4.1 醫(yī)療救助對象就診人數(shù)變化。政策調(diào)整后，2022 年醫(yī)療救助對象就診總?cè)藬?shù)變化不大，同比漲1.9%。但是，不同救助對象的就診人數(shù)同比變化較大，其中低保對象和特困人員就診人數(shù)上升明顯，分別上漲111.8% 和178.4%。取消脫貧人口救助分類后，脫貧人口就診人數(shù)從2021 年的8718 人下降為零，隨之新增監(jiān)測人口、返貧致貧人口兩個類別，2022 年就診人數(shù)分別為487 人和367 人(見表7)。

2.4.2 醫(yī)療救助支出變化。醫(yī)療救助總支出漲幅明顯，2021 年為2930.2 萬元，2022 年4803.5 萬元，同比上漲63.9%。其中漲幅最大的是低保對象、特困人員，救助支出同比上漲145.8%和257%，合計造成醫(yī)療救助基金實際多支出2835.8 萬元，雖然其他救助對象在2021 年—2022 年醫(yī)療救助基金支出對比上互有增減，但仍然造成醫(yī)療救助基金總支出上漲。因此，低保對象和特困人員基數(shù)的增長，是造成2022 年醫(yī)療救助支出上漲的主要原因(見表7)。

表7 2021年—2022年醫(yī)療救助就診人數(shù)和基金支出情況

2.5 醫(yī)療救助政策推算分析

為了驗證2022 年救助政策對醫(yī)療救助基金支出的影響，本文通過反推測算的方法進行分析。

2.5.1 醫(yī)療救助政策在醫(yī)保系統(tǒng)中的配置關(guān)系及推算。醫(yī)療救助政策的實現(xiàn)需要在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中通過相關(guān)參數(shù)配置，預(yù)先設(shè)計好報銷算法，才能執(zhí)行程序自動化計算。因救助對象實行的是分類救助政策，算法比較復(fù)雜，現(xiàn)將2021 年—2022 年新舊系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)療救助的報銷規(guī)則及取值字段列表推算結(jié)果列出（見表8）。

表8 新舊醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)療救助的報銷規(guī)則和取值字段推算結(jié)果

（1）醫(yī)療救助計算基數(shù)?！读彩?021 年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》(六醫(yī)保秘〔2021〕38 號)規(guī)定的計算基數(shù)指救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療保險等報銷及優(yōu)撫醫(yī)療救助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。該實施方案提到的“合規(guī)醫(yī)療費用”的取值在新舊系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的字段選擇上發(fā)生了變化。

通過分析，2022 年醫(yī)療救助的計算基數(shù)（合規(guī)醫(yī)療費用）的取值為醫(yī)療總費用-超限價，反推計算公式為：醫(yī)療救助支出=（醫(yī)療總費用-超限價-基本醫(yī)保-大病保險-救助起付線）×報銷比例；2021 年醫(yī)療救助計算基數(shù)是“符合基本醫(yī)療費用”或“合規(guī)醫(yī)療費用”。計算公式分多種情況：低保對象、特困人員醫(yī)療救助支出=(符合基本醫(yī)療費用-基本醫(yī)保-大病保險)×報銷比例；脫貧人口醫(yī)療救助支出=合規(guī)醫(yī)療費用×報銷比例。

（2）醫(yī)療救助計算基數(shù)之間的關(guān)系。2021 年舊系統(tǒng)中的符合基本醫(yī)療費用金額占比是醫(yī)療總費用的81%；合規(guī)醫(yī)療費用金額占比是醫(yī)療總費用的96%。2022 年新系統(tǒng)中與舊系統(tǒng)“符合基本醫(yī)療費用”字段相接近的字段是“符合范圍金額”，占醫(yī)療總費用的80%。但通過測算，2022 年“符合范圍金額”不能完全等同于2021 年“符合基本醫(yī)療費用”，只能理解為“相似”。

2.5.2 用2021 年的救助政策測算2022 年的救助支出情況

（1）依據(jù)表8 救助對象的計算基數(shù)，測算出2021 年醫(yī)療救助支出/救助基數(shù)的比值，得出測算1 的結(jié)果。其中低保對象、特困人員、普通人群、脫貧人口、其他特殊人員救助占計算基數(shù)比值分別為22.3%、24.6%、20.5%、9.7%、9.9%（見表9）。

表9 2021年救助對象救助支出占計算基數(shù)的比值（測算1）

（2）取表9 測算1 的救助支出占基數(shù)比值，按2021 年的報銷規(guī)則進行測算，結(jié)果見表10。按舊系統(tǒng)的報銷標(biāo)準(zhǔn)測算，2022 年1 月至9 月醫(yī)療救助基金支出約為3531.6 萬元，相比2022 年醫(yī)療救助實際支出4803.5 萬元，少支出1271.9 萬元。其中，醫(yī)療救助支出變化最大的兩類救助人群是低保對象和特困人員，分別多支出1007.4萬元和261.1 萬元。

表10 2022年救助對象參照2021年政策測算救助支出情況（測算2）

通過以上測算得出，新舊系統(tǒng)在醫(yī)療救助報銷政策上對“合規(guī)醫(yī)療費用”這個基數(shù)的認(rèn)定和取值變化，是造成2022 年醫(yī)療救助基金支出發(fā)生變化的主要原因。

2.5.3 2022 年醫(yī)療救助政策的共享封頂和第二檔救助的影響

《六安市鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》（六醫(yī)保發(fā)〔2021〕1 號）規(guī)定，2022 年要夯實醫(yī)療救助托底保障，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監(jiān)測人口，經(jīng)三重保障制度支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1 萬元以上部分給予傾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限額2 萬元。

通過分析，2022 年1 月至9月舒城縣醫(yī)療救助報銷達到5 萬元共享封頂線有18 人，共計產(chǎn)生醫(yī)療救助支出103.5 萬元，超5 萬元以上救助金額合計13.5 萬元。多支出13.5 萬元除有幾例是享受了符合救助條件的0—14 周歲（含14 周歲）兒童急性白血病、先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助政策外，其他人員超支部分享受了新政策第二檔救助報銷。因此，上述實施方案規(guī)定的門診和住院救助報銷共享5 萬元封頂和第二檔救助政策起到了一定的政策效應(yīng)，但對醫(yī)療救助基金支出的影響不大。

3 結(jié)論與意義

通過多維度分析和推算，依據(jù)基金支出多少，本文認(rèn)為影響2022年醫(yī)療救助基金支出發(fā)生變化的因素主要有以下幾點。

3.1 主要因素

3.1.1 新舊系統(tǒng)在醫(yī)療救助基數(shù)判斷上，對政策規(guī)定的“合規(guī)醫(yī)療費用”這個基數(shù)的認(rèn)定和取值發(fā)生了變化。通過研究測算，舊系統(tǒng)的“合規(guī)醫(yī)療費用”的取值字段是“符合基本醫(yī)療費用”，新系統(tǒng)的“合規(guī)醫(yī)療費用”的取值是總費用-超限價。符合基本醫(yī)療費用金額占總費用的比值約為81%。

按舊系統(tǒng)的報銷標(biāo)準(zhǔn)測算，2022 年1 月至9 月醫(yī)療救助基金支出約為3531.6 萬元，相比2022年實際醫(yī)療救助4803.5 萬元，少支出1271.9 萬元。其中，醫(yī)療救助支出變化最大的兩類救助人群是低保對象和特困人員，分別多支出1007.4 萬元和261.1 萬元。

3.1.2 醫(yī)療救助政策的變化，導(dǎo)致高報銷比救助對象增加，低報銷比救助對象減少。2022 年六安市全面貫徹落實《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8 號），逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，健康脫貧綜合醫(yī)療保障過渡期政策取消，導(dǎo)致2021 年享受脫貧不脫政策待遇的脫貧人口，2022 年大部分向低保對象、特困人員轉(zhuǎn)變（民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定），繼續(xù)享受對應(yīng)的醫(yī)療補償待遇。

不同救助對象在2022 年的就診人數(shù)隨之發(fā)生較大變化，其中低保對象和特困人員就診人數(shù)上升明顯，分別上漲111.8% 和178.4%，脫貧人口救助分類取消，2022 年就診人數(shù)為零。從醫(yī)療救助的實際報銷比（實際報銷比=醫(yī)療救助支出/醫(yī)療總費用）來看，2022 年低保對象的實際報銷比為23.9%，特困人員的實際報銷比為30.4%，而2021 年脫貧人口的實際報銷比只有9.5%。2022 年醫(yī)療救助表現(xiàn)為高報銷比例人群（低保對象、特困人員）就診人數(shù)大幅增加，低報銷比例人群（脫貧人口）就診人數(shù)下降為零（待遇政策取消），直接導(dǎo)致2022 年醫(yī)療救助基金支出大幅上漲。

3.2 次要因素

3.2.1 基金類型的報銷順序是醫(yī)療救助支出變化的次要影響因素。2022 年基本醫(yī)保和大病保險的報銷比下降，造成這兩項基金支出約有375 萬元進入下一報銷環(huán)節(jié)（醫(yī)療救助），是醫(yī)療救助基金支出發(fā)生變化的次要因素。通過分析各個醫(yī)療類別、三大基金類型支出均有差異，其中基本醫(yī)保今年實際多支出了-1163.7 萬元，大病保險實際多支出788.3 萬元，二者合計實際多支出-375.4 萬元，醫(yī)療救助實際多支出2087.2 萬元。

3.2.2 2022 年醫(yī)療救助共享5萬元封頂和第二檔救助政策對醫(yī)療救助基金支出變化的影響有限。2022 年醫(yī)療救助報銷采用門診+住院共享5 萬元封頂政策，2022年1 月至9 月舒城縣醫(yī)療救助報銷達到5 萬元共享封頂線有18 人，產(chǎn)生醫(yī)療救助支出103.5 萬元，超5 萬元以上救助金額合計13.5 萬元，起到了一定的政策效應(yīng)，但對醫(yī)療救助基金支出增長的影響不大。

3.3 意義

本次分析對舒城縣的醫(yī)療救助支出情況有了全面的了解，一定程度上掌握了醫(yī)療救助支出的變化規(guī)律。

3.3.1 為醫(yī)保部門基金監(jiān)管提供宏觀分析依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐。本次分析是對舒城縣醫(yī)保基金季度運行分析的補充與拓展。通過真實數(shù)據(jù)分析，本文挖掘2022 年醫(yī)?；鹱兓纳顚釉颍瑥暮暧^層面全面掌握醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，為醫(yī)保基金監(jiān)管、防范欺詐騙保等提供數(shù)據(jù)支撐。

3.3.2 為民政部門醫(yī)療救助支出管理與監(jiān)測提供參考依據(jù)。醫(yī)療救助基金支出由民政部門負(fù)責(zé)管理，救助政策的具體落實由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)。本次分析可以讓民政管理部門了解基金支出情況，為下一步醫(yī)療救助政策的調(diào)整和優(yōu)化提供參考依據(jù)。

3.3.3 為上級部門校驗醫(yī)保系統(tǒng)的政策參數(shù)配置提供參考。舒城縣醫(yī)保政策執(zhí)行的是市級統(tǒng)籌，與六安市其他縣區(qū)的醫(yī)療救助報銷政策是一個模式和算法。對于本次分析中發(fā)現(xiàn)新系統(tǒng)醫(yī)療救助“合規(guī)醫(yī)療費用”的認(rèn)定與舊系統(tǒng)有比較大的差異，能夠為市級醫(yī)保管理部門校驗系統(tǒng)配置的準(zhǔn)確性提供借鑒經(jīng)驗。