田佳帥 鄧 茜 張禮亮 張婧怡 閆 勤 高廣穎

（首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100069）

醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。近年來(lái)醫(yī)?；痱_保案件頻發(fā)，嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩玔1]。2021 年1 月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的機(jī)構(gòu)、方式、內(nèi)容及法律責(zé)任等作出明確規(guī)定。同年6 月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35 號(hào)），對(duì)違法行為的事實(shí)、情節(jié)、社會(huì)危害程度及當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)等進(jìn)行規(guī)定，明確了行政處罰種類及處罰幅度。

打擊欺詐騙保行為已經(jīng)成為近年來(lái)的熱點(diǎn)話題與研究重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)欺詐騙保行為成因與類型、政策與監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新、監(jiān)管行為與治理路徑等進(jìn)行分析,研究重點(diǎn)在于對(duì)欺詐騙保行為的防范、治理、監(jiān)管等，且多以文獻(xiàn)計(jì)量、案例分析、理論分析、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)比等質(zhì)性研究與理論機(jī)制研究為主[2-7]，鮮有研究從醫(yī)患角度對(duì)騙保行為認(rèn)知與騙保行為進(jìn)行實(shí)證研究。為此，本文以北京某綜合性三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)為調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)，采用問(wèn)卷調(diào)查形式，研究醫(yī)患雙方對(duì)騙保行為的認(rèn)知水平，探索原因與防范措施，為維護(hù)醫(yī)保基金安全、健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象為北京某綜合性三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與門診患者，發(fā)放電子問(wèn)卷350 份，收回有效問(wèn)卷300 份，有效回收率為85.71%。其中，醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷150 份，回收136 份，有效回收率90.7%；門診患者調(diào)查問(wèn)卷200 份，收回164 份，有效回收率82%。

1.2 研究方法

本研究結(jié)合騙保行為歸因與類型研究相關(guān)理論與文獻(xiàn)[8]，從醫(yī)患騙保行為認(rèn)知、騙保行為、騙保成因與處罰措施四個(gè)方面針對(duì)性設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，采用非參數(shù)檢驗(yàn)與Pearson χ2檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析醫(yī)患雙方的騙保行為認(rèn)知程度、對(duì)騙保原因與防范措施的看法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

醫(yī)務(wù)人員從性別比例看，男性52 人，占38%，女性84 人，占62%；從職稱上看，副高級(jí)/高級(jí)職稱與初級(jí)/中級(jí)職稱比約為1 ∶3。因此，調(diào)查對(duì)象主要為中級(jí)及以下職稱的女性醫(yī)務(wù)人員。門診患者從性別比例看，男性83人， 占50.6%， 女 性81 人， 占49.4%；從參保類型上看，職工醫(yī)保56 人，占34.1%，居民醫(yī)保53人，占32.3%，公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與自付患者共占33.6%。因此，本次調(diào)查的患者以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診患者為主。

2.2 騙保行為認(rèn)知情況

騙保行為認(rèn)知是指醫(yī)患對(duì)常見(jiàn)與特定騙保行為的識(shí)別能力，騙保行為認(rèn)知程度越高，越能對(duì)騙保行為的性質(zhì)與后果進(jìn)行精確判斷，從而減少騙保行為發(fā)生概率。通過(guò)非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，醫(yī)患騙保行為認(rèn)知與發(fā)生情況見(jiàn)表1、表2。醫(yī)務(wù)人員與患者騙保行為認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，醫(yī)務(wù)人員整體認(rèn)知水平高于患者。醫(yī)患雙方對(duì)“借用他人醫(yī)?？ń邮茚t(yī)療服務(wù)”的騙保行為認(rèn)知程度最高（醫(yī)務(wù)人員97.8%、患者84.8%），對(duì)“不規(guī)范的診療行為”認(rèn)知程度最低（醫(yī)務(wù)人員80.9%、患者62.2%），醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知水平比患者高18.7%。

表1 醫(yī)患騙保行為認(rèn)知情況

表2 醫(yī)患騙保行為認(rèn)知水平與發(fā)生情況非參數(shù)檢驗(yàn)

2.3 騙保行為發(fā)生情況

本研究調(diào)查醫(yī)務(wù)人員及患者是否存在本人騙保或遇見(jiàn)過(guò)他人騙保，以評(píng)價(jià)醫(yī)患群體中騙保行為發(fā)生情況。結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員與患者騙保情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。醫(yī)務(wù)人員騙保發(fā)生頻率較高，39%的醫(yī)務(wù)人員遇見(jiàn)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人騙保，34.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理診療及用藥行為，27.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理收費(fèi)現(xiàn)象?；颊呷后w的騙保行為發(fā)生頻率較低，主要包括轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ǎ?9.3%）、使用本人醫(yī)?？樗速?gòu)藥（23.2%）等。醫(yī)患提供虛假發(fā)票和偽造診療票據(jù)騙取醫(yī)?；鸬葠毫有袨榘l(fā)生幾率最低，僅占2.9%和5.5%（見(jiàn)表3）。

表3 北京某綜合性三甲醫(yī)院醫(yī)患騙保行為發(fā)生情況

2.4 主觀故意騙保和客觀過(guò)失騙保行為分析

本研究將騙保行為劃分為主觀故意騙保與客觀過(guò)失騙保。主觀故意騙保行為具有非法獲取醫(yī)?；鸬闹饔^目的，并利用法律漏洞或制度缺陷故意采取刑事意義上的欺詐手段，性質(zhì)惡劣，從行為本質(zhì)上帶有欺詐性質(zhì)[10]。客觀過(guò)失騙保是由于對(duì)醫(yī)保政策與法規(guī)的認(rèn)知缺乏，在趨利心理下產(chǎn)生的行為，多數(shù)主體對(duì)自己的騙保違規(guī)行為并不知情，具有非故意性與自我合理性的特點(diǎn)。

某些情況下，主觀故意騙保與客觀過(guò)失騙?？赡芡瑫r(shí)存在，如掛床住院、不合理收費(fèi)行為中既可能存在主觀故意，也可能是主體不知情導(dǎo)致。為便于進(jìn)一步分析，本研究將“借用他人醫(yī)?？床』蛸?gòu)藥”“偽造診療票據(jù)騙取醫(yī)?；稹薄搬t(yī)患合謀高開(kāi)藥品或者服務(wù)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人欺詐騙?！薄疤峁┨摷侔l(fā)票”與“把非報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品或服務(wù)改為目錄內(nèi)的藥品或服務(wù)”歸納為主觀故意騙保，將“掛床住院”“醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借給他人使用”“使用本人醫(yī)?？樗速?gòu)買藥物”“重復(fù)參?！薄安灰?guī)范診療行為”與“不合理收費(fèi)”歸納為客觀過(guò)失騙保。采用Pearson χ2檢驗(yàn)進(jìn)行主客觀騙保的差異分析，結(jié)果顯示，主客觀騙保行為認(rèn)知水平與發(fā)生情況差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)（見(jiàn)表4）。醫(yī)患雙方對(duì)主觀故意騙保行為認(rèn)知度高于客觀過(guò)失騙保行為，醫(yī)務(wù)人員主觀故意騙保行為多于患者，患者客觀過(guò)失騙保行為比醫(yī)務(wù)人員頻繁。本研究一定程度上反映了醫(yī)患雙方對(duì)客觀過(guò)失騙保普遍缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致客觀過(guò)失騙保行為頻發(fā)，也為醫(yī)?；鸨O(jiān)管方向提供了借鑒。

表4 騙保行為認(rèn)知水平與發(fā)生情況歸因分析

2.5 騙保行為理論和原因分析

2.5.1 騙保行為理論分析。美國(guó)審計(jì)學(xué)家W Steve Albrecht 提出舞弊三角理論，用于分析商業(yè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中欺詐行為形成的原因，并將其分為壓力（追利心理）、機(jī)會(huì)（監(jiān)管與法律不健全）與自我合理化（認(rèn)知不足）[9]。在理論基礎(chǔ)上，根據(jù)主體觀念、手段與行為結(jié)果等內(nèi)在性質(zhì)進(jìn)行具體分類與分析[10]。由于醫(yī)療保障具有公益屬性，需在舞弊三角理論的基礎(chǔ)上結(jié)合保險(xiǎn)契約理論對(duì)騙保行為進(jìn)行分析。保險(xiǎn)契約理論認(rèn)為，個(gè)人是自身利益的最佳判斷者，在信息不對(duì)稱與有限理性作用下，會(huì)對(duì)參保內(nèi)容存在認(rèn)知偏差并形成錯(cuò)誤的行為決策[11]?；踞t(yī)保是參保人與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的保障契約，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立的支付契約，在此基礎(chǔ)上形成了社會(huì)互助機(jī)制。很多參保人認(rèn)為醫(yī)保卡屬于私人財(cái)產(chǎn)，個(gè)人擁有支配權(quán)，缺乏對(duì)醫(yī)保政策與法規(guī)的了解，為了自身利益在不知情的情況下產(chǎn)生騙保違規(guī)行為[12]，屬于行政和民事處罰范疇（見(jiàn)圖1）。

圖1 基于“舞弊三角”理論與社會(huì)契約理論的騙保行為原因分析

2.5.2 騙保行為原因分析。對(duì)300 名醫(yī)患騙保行為原因進(jìn)行Pearson χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)騙保原因的分析不存在顯著性差異（P＞0.05）（見(jiàn)表5），均認(rèn)為“不知道自身存在騙保行為”是騙保產(chǎn)生的首要原因，即缺乏認(rèn)知產(chǎn)生的客觀過(guò)失騙保行為是首要原因，其次是“為了尋求自身利益”。

表5 醫(yī)患騙保行為原因分析

2.6 騙保行為防范措施分析

表6 顯示了醫(yī)患雙方對(duì)騙保行為防范措施的看法。從Pearson χ2檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為的防范措施，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“罰款、按金融詐騙處理”是主要防范措施，患者則認(rèn)為“取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、罰款”是懲治騙保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要措施。

表6 醫(yī)患騙保原行為防范措施分析

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 醫(yī)患雙方騙保行為認(rèn)知缺乏，客觀過(guò)失騙保行為時(shí)有發(fā)生。在舞弊三角理論與社會(huì)契約理論基礎(chǔ)上，結(jié)合本研究對(duì)問(wèn)卷中騙保行為的原因分析，騙保行為多是由于認(rèn)知缺乏導(dǎo)致的客觀過(guò)失騙保行為。

3.1.2 醫(yī)保監(jiān)管制度不健全，主觀故意騙保有可乘之機(jī)。盡管我國(guó)出臺(tái)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保部門采取飛行檢查等方式打擊欺詐騙保，但鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，騙保行為的主體、手段和性質(zhì)呈復(fù)雜化形勢(shì)。目前，監(jiān)管主體、范圍、手段、流程等與騙保行為尚未形成動(dòng)態(tài)適配，無(wú)法精確識(shí)別客觀過(guò)失騙保。

3.2 建議

3.2.1 加強(qiáng)社會(huì)宣傳教育，減少客觀過(guò)失騙保行為發(fā)生。一是建立騙保預(yù)防制度，從社會(huì)層面加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)、騙保危害和典型案例的宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員、患者等對(duì)騙保行為的認(rèn)知水平，減少由于認(rèn)知缺陷而導(dǎo)致的過(guò)失騙保行為。建議將客觀過(guò)失騙保行為納入騙保風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警名單，起到警告作用。二是通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、醫(yī)保公開(kāi)課等多種宣傳渠道提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的認(rèn)知，對(duì)打擊騙保行為形成正向積極反饋，形成“維護(hù)醫(yī)?；鸢踩巳擞胸?zé)”的積極風(fēng)向。

3.2.2 以法律為準(zhǔn)繩，嚴(yán)厲打擊故意騙保行為。借助《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》推行，加大對(duì)故意騙保行為的懲治力度。一是聯(lián)合衛(wèi)健、醫(yī)保、公安與司法部門，明確責(zé)任權(quán)限，加強(qiáng)民事執(zhí)法、行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，依法處罰惡意騙保的個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是建立基金監(jiān)管信用體系和動(dòng)態(tài)失信預(yù)警機(jī)制，將主觀故意騙保行為主體納入失信名單，剝奪其醫(yī)保基金使用權(quán)，并長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)失信懲罰效力，起到威懾作用。

3.2.3 利用信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)保監(jiān)管。一是引入人工智能、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，建立醫(yī)、保、患三方實(shí)時(shí)信息鏈，構(gòu)建大數(shù)據(jù)平臺(tái)，從多維度識(shí)別潛在騙保問(wèn)題，利用高科技創(chuàng)新手段從源頭杜絕騙保行為的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)“智慧醫(yī)?！薄６羌訌?qiáng)信息披露管理，定期向社會(huì)公布騙保案例，提升社會(huì)各界對(duì)騙保的認(rèn)知度，形成監(jiān)督效應(yīng)。