林小玲，洪張翔，司徒啟嬌，黃梅麗，劉心雨

（中山大學(xué)腫瘤防治中心影像科，廣東 廣州，510060）

碘對(duì)比劑是CT 增強(qiáng)掃描使用的一線影像學(xué)檢查藥物［1］。目前，臨床上常用的碘對(duì)比劑有非離子型的低滲對(duì)比劑以及非離子型的等滲對(duì)比劑，隨著臨床應(yīng)用的不斷增加，碘對(duì)比劑相關(guān)的急性不良反應(yīng)（acute adverse reaction，AARs）也時(shí)有發(fā)生［2］。碘對(duì)比劑AARs 是指對(duì)比劑注射后1 h 內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)，分為生理樣反應(yīng)（也叫毒性反應(yīng)）和過(guò)敏樣反應(yīng)（特異質(zhì)反應(yīng)）［3］。 目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［4－7］報(bào)道了綜合醫(yī)院碘對(duì)比劑AARs 的發(fā)生率、 嚴(yán)重程度及其相關(guān)影響，但研究結(jié)果差異較大，且缺乏來(lái)自腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的數(shù)據(jù)報(bào)道。 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院患者疾病譜特點(diǎn)與既往報(bào)道的綜合醫(yī)院疾病譜有所不同， 發(fā)生率和危險(xiǎn)因素可能會(huì)有所差異。因此，本研究旨在基于腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的數(shù)據(jù)，構(gòu)建碘對(duì)比劑AARs 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為檢查前發(fā)現(xiàn)碘對(duì)比劑AARs 高危人群并盡早干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月—12 月在本院行CT增強(qiáng)檢查患者的數(shù)據(jù)，檢查人數(shù)共162 073 例。 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)： ①接受CT 增強(qiáng)檢查的患者； ②年齡＞18 歲；③碘對(duì)比劑AARs 判斷符合《美國(guó)放射學(xué)院（American college of radiationology，ACR）指南［3］和中華放射學(xué)會(huì)碘對(duì)比劑使用指南［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；②精神疾病者；③臨床資料不完整或丟失者。發(fā)生碘對(duì)比劑AARs 例數(shù)333 例，回顧性分析碘對(duì)比劑AARs 患者臨床資料，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的樣本91 例（72 例為年齡≤18 歲者，10例為臨床資料不完整者，9 例為合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者）， 篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的不良反應(yīng)組242 例，利用SPSS 隨機(jī)匹配未發(fā)生不良反應(yīng)的242 例。

1.2 資料收集方法

患者一般資料設(shè)計(jì)通過(guò)參考以往文獻(xiàn)［1，6，9－10］、專(zhuān)家咨詢等確定，包括患者性別、年齡、文化程度、飲酒史、吸煙史、過(guò)敏史（碘對(duì)比劑過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史）、手術(shù)史、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、肺部疾病、心血管疾病等）、檢查前口服水化、碘對(duì)比劑種類(lèi)、進(jìn)食距檢查時(shí)間。 由2 名專(zhuān)職人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)負(fù)責(zé)資料收集，數(shù)據(jù)的錄入經(jīng)雙人核對(duì)，確保無(wú)誤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用R 軟件版本4.0.2(http：//www.r－project.org/)進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)分析。 顯示變量是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用單因素分析，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量納入多因素logistics 分析。 采用多因素logistic 逐步回歸分析方法篩選影響碘對(duì)比劑AARs 危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。 將獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R 軟件（R6.0－1），應(yīng)用rms 程序包構(gòu)建碘對(duì)比劑AARs 列線圖預(yù)測(cè)模型。 采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣100 次對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證［11］，通過(guò)ROC 曲線、擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估列線圖的區(qū)分度與準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 碘對(duì)比劑AARs 發(fā)生情況

162 073 例CT 增強(qiáng)檢查患者333 例發(fā)生碘對(duì)比劑AARs，發(fā)生率為0.205%，其中輕度279 例（0.172%），中度49 例（0.030%)，重度5 例(0.003%)。

2.2 影響碘對(duì)比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

影響碘對(duì)比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析見(jiàn)表1。 由表1 可見(jiàn)，兩組性別、年齡、過(guò)敏史、手術(shù)史、CT 檢查前口服水化、碘對(duì)比劑種類(lèi)、進(jìn)食距檢查時(shí)間變量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其他變量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 影響碘對(duì)比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析（n=484；n/%）

（續(xù)表1）

2.3 影響碘對(duì)比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生碘對(duì)比劑AARs 作為因變量（1：發(fā)生；0：未發(fā)生），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量性別、年齡、過(guò)敏史、手術(shù)史、CT 檢查前口服水化、碘對(duì)比劑種類(lèi)、進(jìn)食距檢查時(shí)間設(shè)為自變量（自變量賦值見(jiàn)表2）進(jìn)行碘對(duì)比劑AARs 的多因素Logistic 回歸分析（見(jiàn)表3）。結(jié)果顯示，過(guò)敏史、碘對(duì)比劑種類(lèi)（碘普羅胺）、進(jìn)食距檢查時(shí)間≥6h 是影響碘對(duì)比劑AARs 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05)。 為讓預(yù)測(cè)模型更優(yōu)化， 隨后我們使用表3 中過(guò)敏史、碘對(duì)比劑種類(lèi) （碘普羅胺）、 進(jìn)食距檢查時(shí)間≥6h三個(gè)獨(dú)立變量構(gòu)建預(yù)測(cè)模型（見(jiàn)表4），得到不良反應(yīng)概率的方程; P=X/(1+X)，其中X=exp(2.212×過(guò)敏史+3.519×碘普羅 胺－1.557×碘海醇+0.116×碘 佛醇+0.536×進(jìn)食距檢查時(shí)間－0.422)。

表2 碘對(duì)比劑AARs 的變量賦值

表3 影響碘對(duì)比劑AARs 的多因素Logistic回歸分析 (n=484)

表4 碘對(duì)比劑AARs 預(yù)測(cè)模型參數(shù)(n=484)

2.4 碘對(duì)比劑AARs 列線圖預(yù)測(cè)模型的建立

構(gòu)建預(yù)測(cè)碘對(duì)比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型見(jiàn)圖1。 由圖1 可見(jiàn)，各項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)積分之和對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率值即為碘對(duì)比劑AARs 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)值。例如進(jìn)食距檢查時(shí)間＜6h 對(duì)應(yīng)31 分（做垂線，向上對(duì)應(yīng)points 中的分值）， 進(jìn)食距檢查時(shí)間≥6h 對(duì)應(yīng)41 分，可知隨著進(jìn)食距檢查時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)應(yīng)的評(píng)分增加。相比碘海醇，碘帕醇增加31 分的影響權(quán)重，碘佛醇增加33 分的影響權(quán)重，碘普羅胺增加100 分的影響權(quán)重，過(guò)敏史增加74 分的影響權(quán)重。

圖1 碘對(duì)比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

2.5 碘對(duì)比劑AARs 列線圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

采用ROC 曲線下面積評(píng)估列線區(qū)分度，Youden指數(shù)最大值為0.587（計(jì)算靈敏度+特異度－1，然后降序排列，最大值即為0.587），曲線下面積為0.869（95%CI：0.837～0.905），敏感性77.7%，特異性81.0%（見(jiàn)圖2）， 提示該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)碘對(duì)比劑AARs 具有較高的特異性和敏感性。 采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣100 次對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并繪制列線圖校準(zhǔn)曲線，校準(zhǔn)曲線斜率接近1，提示該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的碘對(duì)比劑AARs 與實(shí)際結(jié)果高度一致（見(jiàn)圖3）；Hosmer－Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn) 結(jié)果顯示χ2=2.468，P=0.963，提示該列線圖預(yù)測(cè)碘對(duì)比劑AARs 具有良好的一致性。

圖2 預(yù)測(cè)碘對(duì)比劑AARs 列線圖模型的ROC 曲線分析

圖3 預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1 碘對(duì)比劑AARs 發(fā)生率情況分析

碘對(duì)比劑AARs 通常會(huì)在局部皮膚、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等表現(xiàn)出不相應(yīng)的不良反應(yīng)癥狀，較嚴(yán)重時(shí)還可能會(huì)導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭、休克以及死亡等［12］；碘對(duì)比劑AARs 會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用、 住院時(shí)間及死亡風(fēng)險(xiǎn)等［3］。 本研究中碘對(duì)比劑AARs 總的發(fā)生率為0.205%，不良反應(yīng)發(fā)生率低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道［6，10］。 研究顯示，既往對(duì)比劑不良反應(yīng)史［13］、合并基礎(chǔ)疾?。?4］、各類(lèi)過(guò)敏史［1，15］等是碘對(duì)比劑AARs 的危險(xiǎn)因素。由于各醫(yī)院收治患者、醫(yī)療水平等存在差異，發(fā)生碘對(duì)比劑AARs 風(fēng)險(xiǎn)因素也不盡相同。篩選出碘對(duì)比劑AARs 的危險(xiǎn)因素，能為檢查前干預(yù)碘對(duì)比劑AARs 提供科學(xué)的依據(jù)， 對(duì)于制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施具有重要的臨床意義。

3.2 AARs 預(yù)測(cè)模型影響因素分析

3.2.1 過(guò)敏史 本研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏史是碘對(duì)比劑AARs 預(yù)測(cè)模型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=9.132），與以往研究結(jié)果［6，10］基本一致。過(guò)敏史包括碘對(duì)比劑過(guò)敏史、食物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史。ACR 指南顯示［3］，既往有對(duì)比劑過(guò)敏樣反應(yīng)病史的患者接受相同類(lèi)型對(duì)比劑，再次發(fā)生過(guò)敏樣反應(yīng)的可能性增高至5 倍；而與無(wú)過(guò)敏史的患者相比，那些有過(guò)敏史的患者發(fā)生對(duì)比劑過(guò)敏樣反應(yīng)的可能性增大2～3 倍。 相關(guān)指南指出［16］，碘對(duì)比劑中重度過(guò)敏再次行CT 增強(qiáng)檢查發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)性會(huì)增加。 對(duì)1 種或多種藥物過(guò)敏史會(huì)增加發(fā)生其他藥物過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)， 隨后給予相同或相關(guān)藥物其過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)仍明顯增加［17］。 本研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏史是影響碘對(duì)比劑AARs 的高危因素，碘對(duì)比劑AARs 具有不可預(yù)測(cè)性， 因此應(yīng)在對(duì)比劑給藥前積極篩查高危人群（如既往不良反應(yīng)史、 哮喘病史、過(guò)敏病史），以減少AARs 的發(fā)生。

3.2.2 碘對(duì)比劑種類(lèi) 本研究發(fā)現(xiàn)，在碘對(duì)比劑種類(lèi)中，與碘帕醇相比，碘普羅胺是碘對(duì)比劑AARs 預(yù)測(cè)模型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=33.734）。 碘普羅胺造影劑為一種非離子型低滲單體，與泛影葡胺等離子型造影劑相比，耐受性較好，性質(zhì)穩(wěn)定，高親水性、低親脂性，且具有顯影清晰、毒性小等特點(diǎn)［18］。 研究［19-21］顯示，碘普羅胺與其他碘對(duì)比劑急性不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 良好的耐受性及穩(wěn)定的安全性已得到驗(yàn)證。 本研究中發(fā)現(xiàn)碘普羅胺發(fā)生AARs 高于其他對(duì)比劑，但以輕中度反應(yīng)為主。 研究結(jié)果與以往研究存在差異，本研究對(duì)象為腫瘤患者，可能與其疾病譜特點(diǎn)及相關(guān)治療方式與之前報(bào)道的綜合醫(yī)院有所不同有關(guān)。 因此，在未來(lái)的研究中，將聯(lián)合綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)一步探索研究。

3.2.3 進(jìn)食距檢查時(shí)間 本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食距檢查時(shí)間≥6h 為碘對(duì)比劑AARS 風(fēng)險(xiǎn)模型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，（OR=1.709）。研究顯示［6，22］，碘對(duì)比劑AARs 與空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)相關(guān)，但未具體說(shuō)明空腹的時(shí)長(zhǎng)。 本研究參考美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)禁食指南［9］，混合食物排空時(shí)間為6h 及以上，本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食距檢查時(shí)間≥6h 是碘對(duì)比劑AARs 危險(xiǎn)因素。 相關(guān)研究顯示［22］，隨著機(jī)體血糖下降，在對(duì)比劑的誘因下產(chǎn)生低血糖或在血糖偏低的情況下容易誘發(fā)對(duì)比劑的理化反應(yīng)而產(chǎn)生一系列過(guò)敏癥狀。 提示護(hù)士須加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者對(duì)CT 增強(qiáng)檢查相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知；指導(dǎo)患者清淡飲食，增強(qiáng)檢查掃描前一般進(jìn)食半飽，避免空腹以免刺激或加重檢查過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 碘對(duì)比劑AARs 預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證及臨床意義

本研究提示（見(jiàn)圖1、圖2、圖3），列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的區(qū)分度和一致性。 以往針對(duì)碘對(duì)比劑AARs 的預(yù)防以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏可視化干預(yù)次序，不能充分考慮患者的個(gè)體差異性。 列線圖預(yù)測(cè)模型用于臨床護(hù)理，護(hù)理人員可根據(jù)建立的列線圖模型更直觀地分析碘對(duì)比劑AARs 的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者，從而為檢查前干預(yù)提供科學(xué)的依據(jù)。

4 結(jié)論

綜上所述， 基于影響碘對(duì)比劑AARs 的危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有良好的特異度和敏感性，能為臨床碘對(duì)比劑AARs 高?；颊叩臋z查前識(shí)別提供參考。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，模型驗(yàn)證方式僅采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，尚缺少外部驗(yàn)證。 因此，后期將進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本研究，尋找更多突破點(diǎn)，如增加放療、化療，檢查前飲水量等預(yù)測(cè)因素的研究；并進(jìn)行外部驗(yàn)證，完善碘對(duì)比劑AARs 列線圖預(yù)測(cè)模型；同時(shí)，未來(lái)計(jì)劃開(kāi)展前瞻性研究，將碘對(duì)比劑AARs 列線圖模型應(yīng)用于CT 增強(qiáng)檢查患者護(hù)理中， 以驗(yàn)證其臨床應(yīng)用價(jià)值。