林小玲，洪張翔，司徒啟嬌，黃梅麗，劉心雨

（中山大學(xué)腫瘤防治中心影像科，廣東 廣州，510060）

碘對比劑是CT 增強(qiáng)掃描使用的一線影像學(xué)檢查藥物［1］。目前，臨床上常用的碘對比劑有非離子型的低滲對比劑以及非離子型的等滲對比劑，隨著臨床應(yīng)用的不斷增加，碘對比劑相關(guān)的急性不良反應(yīng)（acute adverse reaction，AARs）也時有發(fā)生［2］。碘對比劑AARs 是指對比劑注射后1 h 內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)，分為生理樣反應(yīng)（也叫毒性反應(yīng)）和過敏樣反應(yīng)（特異質(zhì)反應(yīng)）［3］。 目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)［4－7］報道了綜合醫(yī)院碘對比劑AARs 的發(fā)生率、 嚴(yán)重程度及其相關(guān)影響，但研究結(jié)果差異較大，且缺乏來自腫瘤?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)報道。 腫瘤?？漆t(yī)院患者疾病譜特點(diǎn)與既往報道的綜合醫(yī)院疾病譜有所不同， 發(fā)生率和危險因素可能會有所差異。因此，本研究旨在基于腫瘤?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)，構(gòu)建碘對比劑AARs 風(fēng)險預(yù)測模型，為檢查前發(fā)現(xiàn)碘對比劑AARs 高危人群并盡早干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月—12 月在本院行CT增強(qiáng)檢查患者的數(shù)據(jù)，檢查人數(shù)共162 073 例。 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)： ①接受CT 增強(qiáng)檢查的患者； ②年齡＞18 歲；③碘對比劑AARs 判斷符合《美國放射學(xué)院（American college of radiationology，ACR）指南［3］和中華放射學(xué)會碘對比劑使用指南［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。虎诰窦膊≌?；③臨床資料不完整或丟失者。發(fā)生碘對比劑AARs 例數(shù)333 例，回顧性分析碘對比劑AARs 患者臨床資料，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的樣本91 例（72 例為年齡≤18 歲者，10例為臨床資料不完整者，9 例為合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者）， 篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的不良反應(yīng)組242 例，利用SPSS 隨機(jī)匹配未發(fā)生不良反應(yīng)的242 例。

1.2 資料收集方法

患者一般資料設(shè)計通過參考以往文獻(xiàn)［1，6，9－10］、專家咨詢等確定，包括患者性別、年齡、文化程度、飲酒史、吸煙史、過敏史（碘對比劑過敏史、藥物過敏史、食物過敏史）、手術(shù)史、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、肺部疾病、心血管疾病等）、檢查前口服水化、碘對比劑種類、進(jìn)食距檢查時間。 由2 名專職人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)負(fù)責(zé)資料收集，數(shù)據(jù)的錄入經(jīng)雙人核對，確保無誤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用R 軟件版本4.0.2(http：//www.r－project.org/)進(jìn)行所有統(tǒng)計分析。 顯示變量是否有統(tǒng)計學(xué)差異采用單因素分析，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的變量納入多因素logistics 分析。 采用多因素logistic 逐步回歸分析方法篩選影響碘對比劑AARs 危險因素，檢驗水準(zhǔn)P=0.05。 將獨(dú)立危險因素引入R 軟件（R6.0－1），應(yīng)用rms 程序包構(gòu)建碘對比劑AARs 列線圖預(yù)測模型。 采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣100 次對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗證［11］，通過ROC 曲線、擬合優(yōu)度檢驗評估列線圖的區(qū)分度與準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 碘對比劑AARs 發(fā)生情況

162 073 例CT 增強(qiáng)檢查患者333 例發(fā)生碘對比劑AARs，發(fā)生率為0.205%，其中輕度279 例（0.172%），中度49 例（0.030%)，重度5 例(0.003%)。

2.2 影響碘對比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險的單因素分析

影響碘對比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險的單因素分析見表1。 由表1 可見，兩組性別、年齡、過敏史、手術(shù)史、CT 檢查前口服水化、碘對比劑種類、進(jìn)食距檢查時間變量比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其他變量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 影響碘對比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險的單因素分析（n=484；n/%）

（續(xù)表1）

2.3 影響碘對比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生碘對比劑AARs 作為因變量（1：發(fā)生；0：未發(fā)生），將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量性別、年齡、過敏史、手術(shù)史、CT 檢查前口服水化、碘對比劑種類、進(jìn)食距檢查時間設(shè)為自變量（自變量賦值見表2）進(jìn)行碘對比劑AARs 的多因素Logistic 回歸分析（見表3）。結(jié)果顯示，過敏史、碘對比劑種類（碘普羅胺）、進(jìn)食距檢查時間≥6h 是影響碘對比劑AARs 的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05)。 為讓預(yù)測模型更優(yōu)化， 隨后我們使用表3 中過敏史、碘對比劑種類 （碘普羅胺）、 進(jìn)食距檢查時間≥6h三個獨(dú)立變量構(gòu)建預(yù)測模型（見表4），得到不良反應(yīng)概率的方程; P=X/(1+X)，其中X=exp(2.212×過敏史+3.519×碘普羅 胺－1.557×碘海醇+0.116×碘 佛醇+0.536×進(jìn)食距檢查時間－0.422)。

表2 碘對比劑AARs 的變量賦值

表3 影響碘對比劑AARs 的多因素Logistic回歸分析 (n=484)

表4 碘對比劑AARs 預(yù)測模型參數(shù)(n=484)

2.4 碘對比劑AARs 列線圖預(yù)測模型的建立

構(gòu)建預(yù)測碘對比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型見圖1。 由圖1 可見，各項預(yù)測指標(biāo)積分之和對應(yīng)的預(yù)測概率值即為碘對比劑AARs 的發(fā)生風(fēng)險值。例如進(jìn)食距檢查時間＜6h 對應(yīng)31 分（做垂線，向上對應(yīng)points 中的分值）， 進(jìn)食距檢查時間≥6h 對應(yīng)41 分，可知隨著進(jìn)食距檢查時間延長對應(yīng)的評分增加。相比碘海醇，碘帕醇增加31 分的影響權(quán)重，碘佛醇增加33 分的影響權(quán)重，碘普羅胺增加100 分的影響權(quán)重，過敏史增加74 分的影響權(quán)重。

圖1 碘對比劑AARs 發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型

2.5 碘對比劑AARs 列線圖預(yù)測模型的驗證

采用ROC 曲線下面積評估列線區(qū)分度，Youden指數(shù)最大值為0.587（計算靈敏度+特異度－1，然后降序排列，最大值即為0.587），曲線下面積為0.869（95%CI：0.837～0.905），敏感性77.7%，特異性81.0%（見圖2）， 提示該預(yù)測模型預(yù)測碘對比劑AARs 具有較高的特異性和敏感性。 采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣100 次對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，并繪制列線圖校準(zhǔn)曲線，校準(zhǔn)曲線斜率接近1，提示該預(yù)測模型預(yù)測的碘對比劑AARs 與實際結(jié)果高度一致（見圖3）；Hosmer－Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗 結(jié)果顯示χ2=2.468，P=0.963，提示該列線圖預(yù)測碘對比劑AARs 具有良好的一致性。

圖2 預(yù)測碘對比劑AARs 列線圖模型的ROC 曲線分析

圖3 預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1 碘對比劑AARs 發(fā)生率情況分析

碘對比劑AARs 通常會在局部皮膚、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等表現(xiàn)出不相應(yīng)的不良反應(yīng)癥狀，較嚴(yán)重時還可能會導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭、休克以及死亡等［12］；碘對比劑AARs 會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用、 住院時間及死亡風(fēng)險等［3］。 本研究中碘對比劑AARs 總的發(fā)生率為0.205%，不良反應(yīng)發(fā)生率低于國內(nèi)外報道［6，10］。 研究顯示，既往對比劑不良反應(yīng)史［13］、合并基礎(chǔ)疾?。?4］、各類過敏史［1，15］等是碘對比劑AARs 的危險因素。由于各醫(yī)院收治患者、醫(yī)療水平等存在差異，發(fā)生碘對比劑AARs 風(fēng)險因素也不盡相同。篩選出碘對比劑AARs 的危險因素，能為檢查前干預(yù)碘對比劑AARs 提供科學(xué)的依據(jù)， 對于制定針對性護(hù)理干預(yù)措施具有重要的臨床意義。

3.2 AARs 預(yù)測模型影響因素分析

3.2.1 過敏史 本研究發(fā)現(xiàn)，過敏史是碘對比劑AARs 預(yù)測模型的獨(dú)立危險因素（OR=9.132），與以往研究結(jié)果［6，10］基本一致。過敏史包括碘對比劑過敏史、食物過敏史、藥物過敏史。ACR 指南顯示［3］，既往有對比劑過敏樣反應(yīng)病史的患者接受相同類型對比劑，再次發(fā)生過敏樣反應(yīng)的可能性增高至5 倍；而與無過敏史的患者相比，那些有過敏史的患者發(fā)生對比劑過敏樣反應(yīng)的可能性增大2～3 倍。 相關(guān)指南指出［16］，碘對比劑中重度過敏再次行CT 增強(qiáng)檢查發(fā)生過敏反應(yīng)的危險性會增加。 對1 種或多種藥物過敏史會增加發(fā)生其他藥物過敏的風(fēng)險， 隨后給予相同或相關(guān)藥物其過敏風(fēng)險仍明顯增加［17］。 本研究發(fā)現(xiàn)，過敏史是影響碘對比劑AARs 的高危因素，碘對比劑AARs 具有不可預(yù)測性， 因此應(yīng)在對比劑給藥前積極篩查高危人群（如既往不良反應(yīng)史、 哮喘病史、過敏病史），以減少AARs 的發(fā)生。

3.2.2 碘對比劑種類 本研究發(fā)現(xiàn)，在碘對比劑種類中，與碘帕醇相比，碘普羅胺是碘對比劑AARs 預(yù)測模型的獨(dú)立危險因素（OR=33.734）。 碘普羅胺造影劑為一種非離子型低滲單體，與泛影葡胺等離子型造影劑相比，耐受性較好，性質(zhì)穩(wěn)定，高親水性、低親脂性，且具有顯影清晰、毒性小等特點(diǎn)［18］。 研究［19-21］顯示，碘普羅胺與其他碘對比劑急性不良反應(yīng)的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異， 良好的耐受性及穩(wěn)定的安全性已得到驗證。 本研究中發(fā)現(xiàn)碘普羅胺發(fā)生AARs 高于其他對比劑，但以輕中度反應(yīng)為主。 研究結(jié)果與以往研究存在差異，本研究對象為腫瘤患者，可能與其疾病譜特點(diǎn)及相關(guān)治療方式與之前報道的綜合醫(yī)院有所不同有關(guān)。 因此，在未來的研究中，將聯(lián)合綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)一步探索研究。

3.2.3 進(jìn)食距檢查時間 本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食距檢查時間≥6h 為碘對比劑AARS 風(fēng)險模型的獨(dú)立危險因素，（OR=1.709）。研究顯示［6，22］，碘對比劑AARs 與空腹時間過長相關(guān)，但未具體說明空腹的時長。 本研究參考美國麻醉協(xié)會禁食指南［9］，混合食物排空時間為6h 及以上，本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食距檢查時間≥6h 是碘對比劑AARs 危險因素。 相關(guān)研究顯示［22］，隨著機(jī)體血糖下降，在對比劑的誘因下產(chǎn)生低血糖或在血糖偏低的情況下容易誘發(fā)對比劑的理化反應(yīng)而產(chǎn)生一系列過敏癥狀。 提示護(hù)士須加強(qiáng)對患者的健康教育，提高患者對CT 增強(qiáng)檢查相關(guān)知識的認(rèn)知；指導(dǎo)患者清淡飲食，增強(qiáng)檢查掃描前一般進(jìn)食半飽，避免空腹以免刺激或加重檢查過程中不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 碘對比劑AARs 預(yù)測模型的驗證及臨床意義

本研究提示（見圖1、圖2、圖3），列線圖預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度和一致性。 以往針對碘對比劑AARs 的預(yù)防以臨床經(jīng)驗為主，缺乏可視化干預(yù)次序，不能充分考慮患者的個體差異性。 列線圖預(yù)測模型用于臨床護(hù)理，護(hù)理人員可根據(jù)建立的列線圖模型更直觀地分析碘對比劑AARs 的風(fēng)險權(quán)重，篩選出高風(fēng)險患者，從而為檢查前干預(yù)提供科學(xué)的依據(jù)。

4 結(jié)論

綜上所述， 基于影響碘對比劑AARs 的危險因素構(gòu)建的預(yù)測模型具有良好的特異度和敏感性，能為臨床碘對比劑AARs 高?；颊叩臋z查前識別提供參考。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較少，模型驗證方式僅采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗證，尚缺少外部驗證。 因此，后期將進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究，尋找更多突破點(diǎn)，如增加放療、化療，檢查前飲水量等預(yù)測因素的研究；并進(jìn)行外部驗證，完善碘對比劑AARs 列線圖預(yù)測模型；同時，未來計劃開展前瞻性研究，將碘對比劑AARs 列線圖模型應(yīng)用于CT 增強(qiáng)檢查患者護(hù)理中， 以驗證其臨床應(yīng)用價值。