黃萍萍，張海偉，董世陽，韋金翠

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1a 手術(shù)室；1b 麻醉科，江蘇 南京，210029）

術(shù)中低體溫（核心溫度＜36℃）是手術(shù)中常見并發(fā)癥，32.0%～63.3%的手術(shù)患者術(shù)中易出現(xiàn)低體溫［1－2］。 由于神經(jīng)外科手術(shù)時間長、難度大并且術(shù)中需應(yīng)用大量的液體，易使患者發(fā)生低體溫，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率為57.7%［3］。 患者一旦發(fā)生低體溫，除會導(dǎo)致其舒適度較低，還可能會增加感染風(fēng)險、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等，影響了患者手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)［3－4］。制訂合理和科學(xué)的保溫措施對降低神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫發(fā)生具有重要的意義，目前，國內(nèi)對神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫的研究多集中于現(xiàn)狀調(diào)查［5］及護(hù)理干預(yù)方面［3］，缺少有效的風(fēng)險預(yù)測模型以預(yù)測神經(jīng)外科患者術(shù)中發(fā)生低體溫的可能性。 因此，本研究構(gòu)建神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫的預(yù)測模型，為神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫的預(yù)防及降低神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2021 年1 月至10 月在本院住院的神經(jīng)外科手術(shù)患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉方式為全麻；②手術(shù)時間≥3 h；③年齡＞18 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜20 kg/m2或＞30 kg/m2；②患有外周血管疾病或風(fēng)濕性疾病的患者；③患有中樞性高熱、體溫調(diào)節(jié)異常疾病、感染性發(fā)熱患者；④術(shù)前3d 體溫＞38℃的患者。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中突然出現(xiàn)呼吸心跳驟及發(fā)生休克、大出血患者。 按照病例組和對照組樣本量1：3 的配比選取此時間段術(shù)中未發(fā)生低體溫的神經(jīng)外科手術(shù)患者作為對照組。 根據(jù)Logistic 回歸模型樣本含量估算方法［6］：n=自變量×（5－10）÷患病率，在參考相關(guān)文獻(xiàn)［3，5］基 礎(chǔ) 上 共 篩 選 出11 個 變 量，同 時 結(jié) 合 文 獻(xiàn)報道結(jié)果［3］，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率為57.7%，并考慮到20%樣本的無效率，因此，本研究至少所需樣本量為11×5÷57.7%÷（1－0.2）=120例。 最終本研究建模組實際納入樣本量為664 例。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審核號為2021－NT－41。

1.2 低體溫測量方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

從麻醉開始至手術(shù)結(jié)束過程中每隔15min 測量患者鼓膜溫度。 所有患者均使用同一品牌、型號的紅外線耳溫儀進(jìn)行鼓膜溫度測量。 當(dāng)任何一個時間點患者體溫＜36℃則判斷為低體溫［7］。

1.3 資料收集方法

在參考相關(guān)文獻(xiàn)［3，5］基礎(chǔ)上采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。 調(diào)查問卷內(nèi)容包括患者性別、年齡、BMI、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)室溫度、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiolo gists，ASA）分級及是否合并高血壓和糖尿病。 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究員于術(shù)前查閱患者病歷資料收集其一般資料，手術(shù)室監(jiān)測指標(biāo)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的手術(shù)巡回護(hù)士觀察，依據(jù)術(shù)中真實情況填寫，每份問卷均在患者手術(shù)結(jié)束時完成。資料由專人進(jìn)行保管并核對。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。 應(yīng)用Logistic 回歸方程構(gòu)建神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型，采用Hosmer－Lemeshow 檢驗判定預(yù)測工具的擬合優(yōu)度，ROC 曲線分析該模型的約登指數(shù)、臨界值，評價預(yù)測工具的準(zhǔn)確度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科患者一般資料及術(shù)中低體溫影響因素的單因素分析

本研究共納入664 例神經(jīng)外科手術(shù)患者，男263例（39.61%），女401 例（60.39%），年齡49～70 歲，平均（61.10±8.08）歲，其中發(fā)生術(shù)中低體溫患者166例（25.00%）為低體溫組，498 例（75.00%）未發(fā)生低體溫納入非低體溫組。 兩組一般資料及術(shù)中低體溫發(fā)生的單因素分析見表1。 從表1 可見，兩組在體重指數(shù)、術(shù)中輸液量、手術(shù)時間和年齡中的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中低體溫影響因素的單因素分析 （n=452；n/%；±s）

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中低體溫影響因素的單因素分析 （n=452；n/%；±s）

注：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級。

項目性別低體溫組（n=166）非低體溫組（n=498）統(tǒng)計量P男女年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）麻醉時間（h）手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量(mL)術(shù)中輸液量（mL）手術(shù)室室溫（℃）ASA 分級*I 級II 級III 級及以上高血壓是否糖尿病是否59（35.54）107（64.46）60.00±11.10 21.30±6.71 8.00±1.15 7.75±0.50 620.00±120.01 4500.00±700.00 22.80±0.60 19(11.45)97(58.43)50(30.12)34（20.48）132（79.52）22（13.25）144（86.75）204（40.96）294（59.04）57.00±9.10 25.60±7.10 7.75±0.65 6.50±0.30 600.00±101.00 3500.00±500.00 22.60±0.50 45(9.04)343(68.88)110(22.09)124（24.90）374（75.10）75（15.06）423（84.94）χ2=1.838 0.052 t=6.517 t=-9.713 t=1.544 t=2.369 t=0.813 t=3.742 t=0.268 0.001 0.001 0.143 0.027 0.535 0.001 0.723 Z=3.318 0.312 χ2=0.074 0.813 χ2=0.069 0.794

2.2 相關(guān)變量截斷值的確定

單因素分析中有年齡、BMI、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量4 個變量有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），為統(tǒng)計分析及醫(yī)護(hù)人員使用方便，將連續(xù)變量轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愖兞浚ㄟ^ROC 曲線的約登指數(shù)確定各變量最佳截斷值。見表2。

表2 各連續(xù)變量截斷值及分組情況

2.3 神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫影響因素的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素作為自變量，以神經(jīng)外科患者術(shù)中是否發(fā)生低體溫作為因變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。 自變量賦值如下：年齡：≤60.00 歲=0，＞60.00 歲=1；體重指數(shù)：＞25.00kg/m2=0，≤25.00kg/m2=1；手術(shù)時間：≤6.00h=0；＞6.00h=1；術(shù)中輸液量：≤3000 mL=0；＞3000mL=1。 神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果見3。從表3 可見，年齡、體重指數(shù)和術(shù)中輸液量是神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫發(fā)生的主要危險因素。 最終得到回歸方程如下：Logit P=-4.271+0.440×年齡+0.742×體重指數(shù)+0.852×術(shù)中輸液量。

表3 神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫影響因素預(yù)測模型的效果分析

Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果顯示， 預(yù)測值與觀察值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.289，P=0.722）。以Logit P 為檢驗變量，以是否發(fā)生低體溫為狀態(tài)變量，對該回歸方程進(jìn)行ROC 曲線分析，以約登指數(shù)最大時所對應(yīng)的得分值為預(yù)測模型的最佳臨界值。 結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.863，95%CI 0.842～0.886，最佳臨界值為-1.632，靈敏度為0.868，特異度0.764。見圖1。

圖1 神經(jīng)外科患者術(shù)中發(fā)生低體溫預(yù)測模型的ROC 曲線

2.5 臨床應(yīng)用效果檢驗

選取2022 年1 月至6 月在本院住院行神經(jīng)外科手術(shù)患者120 例，男58 例（48.33%），女62 例（51.67%），年齡45～70 歲，平均（60.00±4.00）歲，依據(jù)本預(yù)測模型公式，Logit P≥－1.632 時，認(rèn)為患者在術(shù)可能會發(fā)生低體溫。120 例患者中，實際低體溫發(fā)生數(shù)為35 例，模型預(yù)測低體溫發(fā)生例數(shù)為38 例，靈敏度為85.00%；實際未發(fā)生低體溫預(yù)測數(shù)85 例，模型預(yù)測為75 例，特異度為86.00%。 模型總正確率為94.17%。

3 討論

3.1 神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型建立的意義

術(shù)中低體溫是指在麻醉和手術(shù)期間任意時刻出現(xiàn)核心體溫＜36℃［8］。 術(shù)中持續(xù)低體溫可使造成患者凝血酶原合成速度減慢，術(shù)中出血量增加［9］，同時也增加神經(jīng)外科患者心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生和術(shù)后傷口感染風(fēng)險的發(fā)生。 因此做好神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測并采取針對性策略對預(yù)防患者術(shù)中低體溫的發(fā)生具有重要的意義。 然而現(xiàn)有的低體溫預(yù)測模型主要針對的是全身麻醉病人［10］、腹腔鏡手術(shù)患者［11］、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦［12］，并沒有針對神經(jīng)外科術(shù)中患者低體溫預(yù)測模型。因此，本研究調(diào)查分析神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫的影響因素并建立預(yù)測模型，為臨床醫(yī)護(hù)工作者開展關(guān)于低體溫的研究提供借鑒。

3.2 神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫的影響因素

3.2.1 年齡＞60 歲神經(jīng)外科患者術(shù)中易發(fā)生低體溫 本研究結(jié)果顯示，年齡越大越易發(fā)生低體溫，與相關(guān)研究結(jié)果相似［13］，并且年齡＞60 歲術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險是≤60 歲患者的1.144 倍。 究其原因與老年患者外周血管硬化引起阻力增加、身體機(jī)能下降，新陳代謝率緩慢以及體溫的調(diào)節(jié)能力降低，使機(jī)體產(chǎn)生的熱量無法補(bǔ)償丟失的熱量，從而引起術(shù)中核心體溫下降較快。 在手術(shù)過程中需對老年手術(shù)患者加強(qiáng)監(jiān)測，積極實施保溫措施，提高患者圍術(shù)期安全性。

3.2.2 體重指數(shù)≤25.00 的神經(jīng)外科患者術(shù)中易發(fā)生低體溫 本研究結(jié)果顯示，體重指數(shù)≤25.00 的神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險是體重指數(shù)＜25.00患者的1.357 倍。 這是因為全身麻醉誘導(dǎo)后的初始體溫降低主要是由于體溫從核心到外周的再分配，體重指數(shù)較低患者的術(shù)中熱調(diào)節(jié)血管收縮的閾值低于正常體重者， 而體重指數(shù)較高患者當(dāng)核心體溫下降時往往因為熱調(diào)節(jié)血管收縮閾值較高而得到抑制，降低熱生產(chǎn)與熱損失的比例［14］。此外，一般而言體重指數(shù)較低患者其體表面積較小，熱傳導(dǎo)性較高，增加皮膚的熱量損失，同時脂肪細(xì)胞還會分泌循環(huán)瘦素激素，體重指數(shù)較低患者的循環(huán)瘦素低于正常體重者，新陳代謝較慢，從而使體溫降低，這與DESGRANGES 等［15］的研究結(jié)果較一致。因此在圍術(shù)期需加強(qiáng)對體重指數(shù)較低患者的體溫管理，加強(qiáng)防范意識，降低低體溫的發(fā)生。

3.2.3 術(shù)中輸液量＞3000mL 神經(jīng)外科患者術(shù)中易發(fā)生低體溫 本研究結(jié)果顯示，術(shù)中輸液量＞3000mL是神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫的獨立危險因素（OR=2.431 ，95%CI 為1.482～3.793）。 神經(jīng)外科手術(shù)患者手術(shù)時間長、出血量較多需要通過大量補(bǔ)充液體來維持正常的體液循環(huán)。 研究表明［16］，靜脈輸入室溫的液體超過2000mL 或者輸注超過2U 庫存血，機(jī)體核心溫度可下降1℃， 這就意味著當(dāng)輸液量超過一定數(shù)量可導(dǎo)致機(jī)體熱量丟失。研究表明［17］，當(dāng)加溫設(shè)備將輸入液體降溫至41℃及以上時，相比對照組可有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生， 因此在實際臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可適當(dāng)提高液體加溫設(shè)備的溫度或延長液體加溫時間，同時減少過多液體輸入。

3.3 神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果良好

本研究采用Hosmer－Lemeshow 檢驗?zāi)Ｐ偷臄M合效果，預(yù)測值與觀察值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.289，P=0.722），結(jié)果提示擬合優(yōu)度好。 本研究以ROC 曲線檢驗神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的鑒別效度。 當(dāng)ROC 曲線下面積為0.5～0.7時，表示診斷價值低；當(dāng)ROC 曲線下面積為0.7～0.9時表示預(yù)測效果中等，預(yù)測效果可接受；當(dāng)ROC 面積＞0.9 時，表示預(yù)測效果極好［18］。 本研究結(jié)果表明，ROC 曲線下面積為0.863，提示預(yù)測效果可接受，且最佳臨界值為-1.632，靈敏度為0.868，特異度0.764，此外，本研究還選取了120 例神經(jīng)外科術(shù)中患者進(jìn)行模型的應(yīng)用和檢驗，結(jié)果表明模型總正確率為94.17%，說明此預(yù)測模型對于神經(jīng)外科患者術(shù)中是否發(fā)生低體溫的鑒別能力良好。

4 結(jié)論

本研究在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行編制神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫影響因素調(diào)查問卷，能較全面反映臨床實際情況，構(gòu)建的神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型具有良好的預(yù)測價值，并且操作性較強(qiáng)，可為醫(yī)護(hù)人員對神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫風(fēng)險評估與保溫措施的制訂提供參考。 但本研究僅納入在本院住院治療的神經(jīng)外科手術(shù)患者，今后將進(jìn)行多中心的合作并納入一些可控的變量，不斷優(yōu)化神經(jīng)外科患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型。