周穎，劉浩怡，汪星，張東華

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海，200433）

隨著老齡化程度的加重， 脆性骨折發(fā)病率也在攀升，髖部骨折作為脆性骨折最嚴(yán)重的一種類型［1］，占成人全身骨折的7.01%。 65 歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%［2］。 骨折后早期手術(shù)輔以功能鍛煉是中老年髖部骨折的標(biāo)準(zhǔn)療法［3］。 但有研究表明術(shù)后早期應(yīng)避免或慎重進行負重訓(xùn)練［4］，以免影響預(yù)后，所以術(shù)后加強腿部肌肉的練習(xí)在功能恢復(fù)方面尤為重要［5］。 而術(shù)后早期漸進性的抗阻力訓(xùn)練，不但可抵抗腿部肌力的迅速消失［6］，且有利于增強腿部肌肉力量。 但老年患者年紀(jì)越大自我效能水平越低［7］、功能鍛煉依從性下降、臨床宣教指導(dǎo)接受程度低、訓(xùn)練器具單一等因素影響功能鍛煉效果，術(shù)后早期的功能鍛煉也可減少并發(fā)癥的出現(xiàn)［8－10］。因而設(shè)計下肢關(guān)節(jié)運動器（國家實用新型專利：ZL201920420201.5）指導(dǎo)患者功能鍛煉。 本專利于2019 年10 月至2020 年12 月應(yīng)用于臨床，效果較好，現(xiàn)將方法和結(jié)果如下。

1 設(shè)計與方法

1.1 下肢關(guān)節(jié)運動器的結(jié)構(gòu)

下肢關(guān)節(jié)運動器包含13 個部分，下肢關(guān)節(jié)運動器詳細結(jié)構(gòu)見圖1，實物圖見圖2。

圖1 下肢關(guān)節(jié)運動器結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 下肢關(guān)節(jié)運動器實物圖

1.2 下肢關(guān)節(jié)運動器設(shè)計

①托板上設(shè)置可讓腳板滑動的凹槽，深度為2/3運動鞋滑輪半徑，凹槽邊緣標(biāo)有刻度，0～50cm，托板上設(shè)置綁腿式量角器，運動時捆綁至患者膝關(guān)節(jié)處，患者運動時可量化滑行的距離及彎曲角度。刻度滑輪軌道每5cm 處設(shè)置凹槽，可放置金屬擋板，保護患者滑行時避免關(guān)節(jié)過度屈曲造成運動傷。②運動鞋兩側(cè)設(shè)置托板固定鉤，托板固定鉤可固定運動鞋固定棒，該狀態(tài)下患者進行做踝關(guān)節(jié)的屈伸運動。 ③運動鞋鞋底處裝置有連接托板可替換不同阻力的彈簧裝置，根據(jù)阻力的大小，可行漸進式抗阻力訓(xùn)練。 ④運動鞋鞋跟處裝有滑輪裝置，在運動鞋固定棒抽出的狀態(tài)下，患者可進行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的屈伸運動。

1.3 下肢關(guān)節(jié)運動器使用方法

①體位擺放：將患者腿部置于運動器托板，腳固定于運動鞋上，同時在腳跟及踝部加寸墊保護。②踝關(guān)節(jié)屈伸運動：患者安置妥當(dāng)后，可行踝關(guān)節(jié)屈伸運動， 運動時可在第一圓形勾與第二圓形勾之間連接彈簧，根據(jù)運動能力大小選擇合適的彈簧，固定好彈簧后，患者進行抗阻力式的踝關(guān)節(jié)屈伸運動。③膝髖關(guān)節(jié)屈曲運動：撤出腳板固定棒，運動鞋可置于滑輪軌道行膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)屈伸運動，運動時根據(jù)可彎曲角度在刻度凹槽處放置擋板，避免運動傷。

2 應(yīng)用效果

2.1 一般資料

采用便利抽樣法，將2019 年10 月至2020 年5月收治的74 例患者作為對照組，其中男29 例，女45例，年齡60～90 歲，平均（77.79±8.34）歲。 骨折類型：股骨頸骨折49 例，粗隆骨折25 例。 手術(shù)類型：股骨頭置換44 例，骨折內(nèi)固定術(shù)30 例。2020 年6 月－12月收治的76 例患者作為觀察組，其中男26 例，女50例。骨折類型：股骨頸骨折50 例，粗隆骨折26 例。手術(shù)類型：股骨頭置換37 例，骨折內(nèi)固定術(shù)39 例，年齡60～90 歲，平均（78.96±8.56）歲。 兩組患者性別、年齡、病情、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲；肢體活動受傷前正常；術(shù)后住院時間≥4d；無影響手術(shù)的禁忌癥；自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；無法進行有效溝通者；保守治療患者；術(shù)后因病情無法配合運動患者。

2.2 方法

兩組患者均進行功能鍛煉宣教和功能鍛煉的示范：護士對兩組患者均術(shù)前予以宣教相關(guān)理論知識，包括講解手術(shù)的方式，功能鍛煉的重要性，功能鍛煉的方式方法頻次， 同時給予紙質(zhì)版的康復(fù)訓(xùn)練的健康處方； 護士對兩組患者均予以功能鍛煉示范及講解動作要領(lǐng)，包括踝關(guān)節(jié)的背伸和跖曲、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的屈伸運動。兩組區(qū)別如下：對照組術(shù)后第2天，護士指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)屈曲運動10min，膝髖關(guān)節(jié)屈曲運動10min，每次指導(dǎo)20min，3次/日。 術(shù)后第2 天康復(fù)師指導(dǎo)觀察組患者使用下肢關(guān)節(jié)運動器行功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)屈曲運動10min，膝髖關(guān)節(jié)屈曲運動10min。 每次20min，3 次/日。安全性保證：在使用時根據(jù)患者彎曲的角度在刻度凹槽設(shè)置擋板，避免屈曲過度造成關(guān)節(jié)損傷，同時在足踝部加襯墊保護，避免機械性損傷。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 功能鍛煉的依從性 采用骨科患者功能鍛煉依從性量表［11］，其包括與身體方面相關(guān)鍛煉依從性（3 個條目）、與心理方面相關(guān)鍛煉依從性（8 個條目）、與主動學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性（4 個條目）共3 個維度，共15 個條目。采用Likert 5 級評分法，1 分為根本做不到，5 分為完全做得到，總分15～75 分，分值越高說明功能鍛煉依從性越高。 該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.93，內(nèi)容效度為0.94，具有良好的信效度。

2.3.2 患肢關(guān)節(jié)活動度 測量患者術(shù)后第1 日及術(shù)后第4 日髖關(guān)節(jié)的彎曲角度， 測量采用電子數(shù)顯角度尺，分辨率為0.05°，公差為≤0.2°，測量彎曲角度為軀干及大腿的夾角。比較兩組角度增加的角度。增加的角度越大，康復(fù)效果越好。

2.3.3 術(shù)后功能鍛煉的滿意度 術(shù)后第4 天采用住院患者護理滿意度量表［12］了解兩組患者對術(shù)后功能鍛煉的滿意度的評價，共5 個維度，分別為環(huán)境設(shè)施（3 個條目）、質(zhì)量及安全（4 個條目）、服務(wù)可及性（4個條目）、健康教育（3 個條目）、人文關(guān)懷（5 個條目）及總體滿意度，共20 個條目。 根據(jù)很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意分別計1～5 分?？偡?～100 分。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t 檢驗。 以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 結(jié)果

2.5.1 兩組患者功能鍛煉依從性比較 兩組患者功能鍛煉依從性比較見表1。 由表1 可見，觀察組患者術(shù)后第4 日功能鍛煉依從性評分高于對照組， 兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性評分的比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 76 74 tP依從性評分37.55±3.10 33.24±3.49 7.994 0.001

2.5.2 兩組患者患肢關(guān)節(jié)活動度比較 兩組患者患肢關(guān)節(jié)活動度比較見表2。 由表2 可見，觀察組患者術(shù)后第4 日關(guān)節(jié)活動度以及關(guān)節(jié)活動增加幅度均高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

表2 兩組術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動度比較 （度，±s）

表2 兩組術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動度比較 （度，±s）

組別觀察組對照組n 76 74 tP術(shù)后第1 日22.83±5.55 22.46±5.16 0.422 0.673術(shù)后第4 日66.55±6.89 54.99±7.27 10.001＜0.001關(guān)節(jié)活動增加角度43.72±6.71 32.52±8.53 8.953＜0.001

2.5.3 兩組患者術(shù)后功能鍛煉滿意度比較 兩組患者術(shù)后功能鍛煉滿意度比較見表3。 由表3 可見，觀察組患者術(shù)后功能鍛煉滿意度評分高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)后患者功能鍛煉滿意度的比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后患者功能鍛煉滿意度的比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 76 74 tP滿意度評分91.46±5.94 89.30±5.39 2.336 0.021

3 討論

3.1 下肢關(guān)節(jié)運動器的有效性分析

下肢關(guān)節(jié)運動器適用于下肢骨折的患者，尤其是髖部骨折的患者，該運動器方便易操作，其不同于機電運動器，運動強度由自身控制，運動不適時可隨時停止，不僅適用于醫(yī)院，也可居家操作。 但老年患者運用此運動器功能鍛煉運動時，需家屬協(xié)助照顧，防止運動強度過大，造成身體不適。較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的有效性分析如下：傳統(tǒng)的持續(xù)被動運動（continuous passive movement，CPM）鍛煉儀只能屈伸膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)而無法實施抗阻力訓(xùn)練，而下肢關(guān)節(jié)運動器不僅可以主動屈伸踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)且可漸進式的抗阻力訓(xùn)練，其突破傳統(tǒng)的單純踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練、單純抗阻力訓(xùn)練或單純膝、髖關(guān)節(jié)持續(xù)被動訓(xùn)練的單一康復(fù)訓(xùn)練模式，增加術(shù)后康復(fù)鍛煉的系統(tǒng)性；臨床工作中，對老年患者的功能鍛煉指導(dǎo)一般采用口頭宣教，動作示范與指導(dǎo)，書面康復(fù)計劃，但老年患者由于記憶力下降，理解能力不足，運動時床單的摩擦阻力過大，造成患者滑行難度增加，從而降低老年患者鍛煉積極性，影響鍛煉效果，而下肢關(guān)節(jié)運動器滑輪的設(shè)計減少患者滑行的摩擦力，降低屈伸難度，但可調(diào)節(jié)彈簧阻力的抗阻力運動，又可漸進式增加康復(fù)鍛煉的難度，進而提高鍛煉效果。同時運動器指導(dǎo)功能鍛煉將抽象的鍛煉方法實物化，簡化患者自我理解、接受、運用的步驟，增加老年患者接受度，提升鍛煉效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用下肢關(guān)節(jié)運動器進行功能鍛煉的依從性、關(guān)節(jié)活動度和滿意度均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）

3.2 下肢關(guān)節(jié)運動器的安全性分析

下肢關(guān)節(jié)運動器在使用的過程中足踝部加襯墊保護， 下肢關(guān)節(jié)運動器在使用過程中未出現(xiàn)患者發(fā)生機械性壓力損傷，凹槽擋板的設(shè)計避免關(guān)節(jié)過度運動，患者運動的幅度是以患者自身能力為主，避免造成運動過度關(guān)節(jié)損傷。 下肢關(guān)節(jié)運動器使用場所在床上，非機電的設(shè)計可以在運動過程中隨時暫停運動，躺平休息，尤其適合活動能力弱的老年患者，可根據(jù)自身運動能力，控制活動頻率。同時本研究在使用過程中由康復(fù)師全程指導(dǎo)，未出現(xiàn)不適反應(yīng)。

3.3 研究局限與展望

本研究時間跨度較大，未做同一時期的對比研究，但因髖部骨折的手術(shù)方式已經(jīng)成熟，不同時期的手術(shù)方式對患者功能恢復(fù)的影響效果較小，故對本研究影響較小；下肢關(guān)節(jié)運動器可抗阻力訓(xùn)練，對肌力的恢復(fù)有一定的幫助，但因患者住院周期短，短時間內(nèi)手術(shù)及骨折本身會影響肌力的判斷，同時又受疫情的影響，未做隨訪研究，因而評價效果中未用肌力作為結(jié)局指標(biāo)，因此無法評價肌力相關(guān)的康復(fù)效果；該專利本身也存在一定的局限性，患者行踝關(guān)節(jié)屈伸時，無法判定屈伸幅度，因而無法判斷患者踝關(guān)節(jié)運動的效果，所以下一步計劃中，將增加踝關(guān)節(jié)計步功能，以患者達到標(biāo)準(zhǔn)屈伸幅度計為有效步數(shù)，以達到康復(fù)訓(xùn)練有效性的目的。

4 小結(jié)

老年髖部骨折患者應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)運動器可提高患者的鍛煉依從性，增加患者康復(fù)鍛煉的效果，提高患者的滿意度，具有安全性，值得臨床推廣使用。