阮文輝，謝 鵬，李宏波，旦 鋒，楊偉兵，楊登峰 (漢中市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，陜西 漢中 723000)

跟骨是足骨中最大的骨，其以松質(zhì)骨為主，在人體的承重和行走中起著重要的作用。跟骨骨折是足部骨折中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占所有足骨損傷的60%～70%[1]。跟骨發(fā)生粉碎性骨折后，可對(duì)跟距關(guān)節(jié)造成破壞，影響跟距骨相關(guān)角度的恢復(fù)，即使進(jìn)行手術(shù)治療也會(huì)有較高的概率發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的正常生活[2-3]。

內(nèi)側(cè)縱弓由骨骼和結(jié)締組織構(gòu)成，其骨性構(gòu)成為跟骨、距骨、足舟骨、內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨和第1～3趾骨，而跟骨及其周?chē)Y(jié)締組織構(gòu)成了整個(gè)骨性內(nèi)側(cè)縱弓的1/3[4]，其中跟骨結(jié)節(jié)是后方承重著力點(diǎn)，第1跖骨是前方承重著力點(diǎn)，因此跟骨是內(nèi)側(cè)縱弓的重要組成部分。內(nèi)側(cè)縱弓的軟性結(jié)構(gòu)由許多結(jié)締組織組成，如足底筋膜等[5]；跟距關(guān)節(jié)較復(fù)雜，其承載來(lái)自內(nèi)側(cè)縱弓向上及向前上的應(yīng)力。內(nèi)側(cè)縱弓彈性強(qiáng)，曲度和活動(dòng)度較大，可產(chǎn)生足夠的塌陷量以供跳躍及落地后的力量緩沖，是足弓最重要的組成部分；跟骨骨折失穩(wěn)、骨折畸形愈合或骨壞死均可使內(nèi)側(cè)縱弓的后方著力點(diǎn)和上方傳力系統(tǒng)受到影響[6]，患者可有行走不適或疼痛、彈跳無(wú)力或弱力、落地時(shí)患足疼痛等癥狀，長(zhǎng)期以往，患者的生活質(zhì)量將受到很大的影響。本研究以跟骨粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，分析其內(nèi)側(cè)縱弓損傷情況，以探討跟骨粉碎性骨折與遠(yuǎn)期內(nèi)側(cè)縱弓損傷的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年10月至2021年12月我科收治的行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的跟骨粉碎性骨折患者24例。其中男18例，女6例；年齡20～50歲，平均(39.52±4.21)歲；平均身高(171.80±3.94 )cm，平均體質(zhì)量(72.49±6.12)kg，平均BMI(21.68±4.47)kg/m2；致傷原因：高處墜落10例，車(chē)禍外傷12例，其他2例；跟骨骨折Sanders分型Ⅲ型 8例，Ⅳ型16例；高血壓4例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，肝硬化1例?；颊咭话阗Y料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性跟骨粉碎性骨折；②無(wú)糖尿病及其他皮膚疾??；③無(wú)血管相關(guān)疾??；④BMI為18.5～23.9 kg/m2；⑤無(wú)痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、骨關(guān)節(jié)炎等疾??；⑥無(wú)足踝韌帶外傷史及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪過(guò)程中失訪或拒絕繼續(xù)隨訪；②患有精神相關(guān)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎刍加凶陨硐念?lèi)疾病或惡性腫瘤；④患有凝血機(jī)制相關(guān)疾病或長(zhǎng)期服用抗凝藥物(術(shù)前7 d內(nèi)服用過(guò)抗凝藥物)；⑤足踝術(shù)區(qū)存在感染傾向(開(kāi)放損傷或壞疽傾向)。納入患者均簽署對(duì)本研究的知情同意書(shū)，同意1年內(nèi)進(jìn)行隨訪，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)(HZ2008-072)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 麻醉滿意后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用無(wú)菌單墊高患肢，先行跟骨復(fù)位固定后再?gòu)?fù)位固定距骨。于跟部外側(cè)作擴(kuò)大L形切口，逐層暴露跟骨，盡量暴露距骨以便觀察距骨損傷情況；使用拉鉤輕柔拉開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱及周?chē)M織，將1枚克氏針打入骰骨，1枚克氏針打入足舟骨，將骨撬置入跟距關(guān)節(jié)，另在跟骨骨質(zhì)完整處打入1枚克氏針，以備復(fù)位。牽引跟骨，復(fù)位跟骨斷裂骨皮質(zhì)，暫用鋼板固定。觀察距骨關(guān)節(jié)面是否存在骨折，直視下重建跟距關(guān)節(jié)面，行C型臂透視，粗測(cè)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角Bohler角、Gissane角等解剖結(jié)構(gòu)，見(jiàn)各解剖結(jié)構(gòu)良好，進(jìn)一步采用跟骨鋼板固定，檢查固定強(qiáng)度符合要求后，沖洗切口，放置負(fù)壓引流，逐層縫合。

若內(nèi)固定后發(fā)現(xiàn)存在局部骨質(zhì)缺損，則使用人工骨填充。術(shù)后予彈性繃帶包扎。

1.2.2 藥物及其他治療 術(shù)后使用抗生素、定期清潔、無(wú)菌換藥以預(yù)防感染；口服羅蓋全等輔助愈合藥物；飲食以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為主；針對(duì)性止痛治療；術(shù)后可在無(wú)負(fù)重情況下拄拐行走，3個(gè)月后復(fù)查X射線，骨質(zhì)愈合后逐漸負(fù)重，緩慢提高負(fù)重能力。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

記錄患者術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的跟骨傾斜角、Bohler角和Gissane角，術(shù)后12個(gè)月的彈跳高度、彈跳后足底疼痛情況(VAS疼痛評(píng)分)、足相對(duì)高度和足姿指數(shù)(foot posture index，F(xiàn)PI)。

FPI評(píng)估個(gè)體足部姿勢(shì)及足踝功能，包括距骨頭觸診、外踝上下曲率、跟骨額平面位置、距骨關(guān)節(jié)區(qū)隆起、內(nèi)側(cè)縱弓高度及角度、足趾可見(jiàn)度，對(duì)各項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)表現(xiàn)賦-2～2分，每1分為一個(gè)等級(jí)，共5個(gè)等級(jí)。

距骨頭觸診：距骨頭外側(cè)可觸及，內(nèi)側(cè)不能觸及賦-2分；距骨頭外側(cè)可觸及，內(nèi)側(cè)可輕微觸及賦-1分；距骨頭內(nèi)側(cè)與外側(cè)表現(xiàn)相一致賦0分；距骨頭內(nèi)側(cè)可觸及，外側(cè)可輕微觸及賦1分；距骨頭內(nèi)側(cè)可觸及，外側(cè)不可觸及賦2分。

外踝上下曲率：外踝下曲線呈直線或凸?fàn)钯x-2分；外踝下曲線呈凹狀，比外踝上曲線平淺賦-1分；外踝上下曲率趨于一致賦0分；外踝下曲線比上曲線更凹賦1分；外踝下曲線曲率明顯大于上曲線賦2分。

跟骨額平面位置：超過(guò)5°內(nèi)翻賦-2分；垂直與5°內(nèi)翻之間賦-1分；垂直賦0分；垂直和5°外翻之間賦1分；超過(guò)5°外翻賦2分。

距骨關(guān)節(jié)區(qū)隆起：指后足足跟上部?jī)?nèi)踝下部之間區(qū)域。區(qū)域明顯凹陷賦-2分；區(qū)域面積稍小，但明顯凹陷賦-1分；區(qū)域呈平面狀賦0分；區(qū)域輕微凸出賦1分；區(qū)域明顯凸出賦2分。

內(nèi)側(cè)縱弓高度及角度：足弓過(guò)高而尖銳，并向后部偏移賦-2分；足弓中等高度，輕微尖銳及后移賦-1分；足弓高度正常，呈圓弧狀，無(wú)偏移賦0分；足弓低，中間部位略扁平賦1分；足弓極低，中間部位嚴(yán)重扁平，足弓與地面接觸賦2分。為方便記錄分析，將內(nèi)側(cè)縱弓高度及角度重新命名為足姿指數(shù)分項(xiàng)(foot posture index subitem ,FPIs)。

足趾可見(jiàn)度：無(wú)外側(cè)腳趾可見(jiàn)，內(nèi)側(cè)腳趾明顯可見(jiàn)賦-2分；內(nèi)側(cè)腳趾可見(jiàn)度比外側(cè)更明顯賦-1分；內(nèi)側(cè)和外側(cè)腳趾可見(jiàn)度一致賦0分；外側(cè)腳趾可見(jiàn)度比內(nèi)側(cè)更明顯賦1分；無(wú)內(nèi)側(cè)腳趾可見(jiàn)，外側(cè)腳趾明顯可見(jiàn)賦2分。

將各項(xiàng)分值絕對(duì)值相加取平均值，得分總體趨近于0分為預(yù)后良好。另記錄彈跳高度，設(shè)置一個(gè)15 cm高度平臺(tái)，另準(zhǔn)備2 cm厚的木板，每次按患者彈跳情況增加木板數(shù)量，記錄最終高度，并詢問(wèn)患者彈跳后足底是否產(chǎn)生疼痛，記錄疼痛例數(shù)；測(cè)量X射線上距骨頭到足底的距離，并將其作為足相對(duì)高度。

術(shù)后各節(jié)點(diǎn)跟骨傾斜角、Gissane角和Bohler角測(cè)量方法見(jiàn)圖1。

∠a(黑紅線夾角)為跟骨傾斜角；b(距骨頭至足底黑線)為足相對(duì)高度；∠c(紅線夾角)為Gissane角；∠d(藍(lán)線夾角)為Bohler角圖1 角度測(cè)量方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者跟骨傾斜角、Bohler角、Gissane角情況

各解剖角度的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差均在正常范圍內(nèi)，證明手術(shù)內(nèi)固定裝置有效，總體手術(shù)效果良好。跟骨傾斜角自術(shù)后9個(gè)月開(kāi)始明顯呈減小趨勢(shì)，Gissane角和Bohler角自術(shù)后9個(gè)月開(kāi)始明顯呈增大趨勢(shì)；術(shù)后12個(gè)月的跟骨傾斜角減小程度最大，與術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月的Bohler角略微增加，與術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月的Gissane角與術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后9個(gè)月的Gissane角與術(shù)后即刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者相關(guān)解剖角度總體趨勢(shì)結(jié)果

2.2 患者術(shù)后12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)情況

FPI評(píng)分為(1.44±0.58)分，F(xiàn)PIs評(píng)分為(0.91±0.69)分，彈跳高度為(22.36±5.04)cm，足相對(duì)高度為(5.79±1.12)cm，彈跳后足底疼痛VAS評(píng)分為(2.28±0.64)分，各指標(biāo)均符合正態(tài)性?；颊逨PI總體得分和內(nèi)側(cè)縱弓高度/角度的得分均大于0分，證明跟骨粉碎性骨折可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)縱弓損傷，需進(jìn)行相關(guān)性分析確定。

2.3 術(shù)后12個(gè)月的FPIs與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

將FPIs評(píng)分絕對(duì)值重新賦值：評(píng)分絕對(duì)值為1分和2分，重新賦值為2表示存在異常，評(píng)分絕對(duì)值為0分，賦值為1表示無(wú)明顯異常，基于此賦值重新進(jìn)行FPIs與其他各指標(biāo)的比較分析。結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，彈跳高度和彈跳后足底疼痛VAS評(píng)分與FPIs呈中等程度相關(guān)(P<0.05)；跟骨傾斜角與FPIs呈極強(qiáng)相關(guān)(P<0.05)；Gissane角、Bohler角和足相對(duì)高度與FPIs呈極弱相關(guān)或不相關(guān)(P>0.05)。各數(shù)據(jù)相關(guān)性分析見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后12個(gè)月各數(shù)據(jù)與FPIs的相關(guān)性分析

2.4 構(gòu)建術(shù)后12個(gè)月的FPIs與各指標(biāo)的回歸分析模型

經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)，與FPIs相關(guān)的是跟骨傾斜角、彈跳高度和彈跳后足底疼痛VAS評(píng)分，見(jiàn)表3。ROC曲線結(jié)果顯示AUC為0.860，證明該模型具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)圖2。列線圖結(jié)果顯示，跟骨傾斜角度對(duì)FPIs影響最大，其次為彈跳高度和彈跳后足底疼痛VAS評(píng)分，見(jiàn)圖3。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，該模型擬合度尚可，見(jiàn)圖4。決策曲線結(jié)果顯示，該模型總體凈收益率較好，見(jiàn)圖5。

圖2 回歸模型ROC曲線

圖3 各數(shù)據(jù)的列線圖

圖4 各數(shù)據(jù)回歸模型的校準(zhǔn)曲線

圖5 各數(shù)據(jù)回歸模型的決策曲線

表3 各觀測(cè)數(shù)據(jù)回歸分析

3 討論

跟骨骨折是足踝創(chuàng)傷骨科的常見(jiàn)病，但跟骨粉碎性骨折并不多見(jiàn)。因跟骨是內(nèi)側(cè)縱弓的重要組成部分，一旦發(fā)生粉碎性骨折可對(duì)內(nèi)側(cè)縱弓產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

本研究結(jié)果顯示，跟骨粉碎性骨折術(shù)后的跟骨傾斜角、Bohler角[8]、跟骨交叉角[9]等各解剖角度均在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)手術(shù)內(nèi)固定后，跟骨的形態(tài)和關(guān)節(jié)面位置都得到了恢復(fù)；但跟骨傾斜角逐漸減小，Gissane角和Bohler角逐漸增大，且跟骨傾斜角自術(shù)后9個(gè)月開(kāi)始明顯呈現(xiàn)減小趨勢(shì)，Gissane角和Bohler角自術(shù)后9個(gè)月開(kāi)始明顯呈現(xiàn)增大趨勢(shì)，說(shuō)明跟骨自身以及跟距骨之間的穩(wěn)定均受到了影響。跟骨的失穩(wěn)會(huì)使患者行走時(shí)出現(xiàn)足部不適或疼痛，因跟距關(guān)節(jié)受到影響，距骨也受到一定程度的影響，而距骨是將足底受力向上傳導(dǎo)的中樞部分[5-6]，兩者一旦出現(xiàn)失穩(wěn)，內(nèi)側(cè)縱弓變異程度將增大，不能維持正常功能。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)PI總分的絕對(duì)值不斷增加，意味著足踝畸形風(fēng)險(xiǎn)增加，足踝功能受到的影響也在同步增加，內(nèi)側(cè)縱弓高度及角度評(píng)分也隨之明顯升高，這證明了跟骨粉碎性骨折的確有可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)縱弓損傷，但是否存在直接作用，還需要進(jìn)一步的相關(guān)性分析證明。綜上，可認(rèn)為跟骨粉碎性骨折治療后，總體在術(shù)后9個(gè)月時(shí)發(fā)生預(yù)后不良，這可能與康復(fù)鍛煉有關(guān)，但內(nèi)側(cè)縱弓穩(wěn)定性尚不能完全依靠此結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，跟骨傾斜角、Bohler角、Gissane角及術(shù)后12個(gè)月的彈跳高度、彈跳后足底疼痛VAS評(píng)分、足相對(duì)高度與FPIs的相關(guān)性有較大差異；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，彈跳高度和彈跳后足底疼痛VAS評(píng)分與FPIs中等程度相關(guān)，跟骨傾斜角與FPIs極強(qiáng)相關(guān)，而B(niǎo)ohler角、Gissane角和足相對(duì)高度與FPIs極弱相關(guān)或不相關(guān)。這說(shuō)明跟骨預(yù)后不良，或是由于跟距關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定受到較大影響，從而使內(nèi)側(cè)縱弓總體失穩(wěn)，但內(nèi)側(cè)縱弓的構(gòu)成除了骨性組織還有諸多韌帶維持，該過(guò)程是否與術(shù)后康復(fù)期足踝韌帶的炎癥、松緊程度的變化及其他情況相關(guān)，尚待進(jìn)一步完善。另外，本研究的手術(shù)方式采取的是普通L形擴(kuò)大切口，因考慮到小切口微創(chuàng)術(shù)式通常不可以充分治療復(fù)雜的關(guān)節(jié)相關(guān)的跟骨重度粉碎性骨折，因此未使用現(xiàn)今較提倡的微創(chuàng)技術(shù)，如經(jīng)跗骨竇切口入路[10-11]、經(jīng)皮撬撥技術(shù)[12]或聯(lián)合3D打印技術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)[13-15]，微創(chuàng)技術(shù)可明顯提高術(shù)后康復(fù)功能，具有較大優(yōu)勢(shì)，待未來(lái)進(jìn)一步研究后，可嘗試基于微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行復(fù)雜重度粉碎性骨折的治療。此外，因開(kāi)放性切口對(duì)軟組織損傷較重，手術(shù)時(shí)可能會(huì)損傷內(nèi)側(cè)縱弓相關(guān)的結(jié)締組織，這也可能是導(dǎo)致遠(yuǎn)期內(nèi)側(cè)縱弓損傷的一個(gè)原因。

本研究回歸分析發(fā)現(xiàn)，不同跟骨傾斜角對(duì)FPIs的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(B=0.88，OR=1.09，P=0.000)，跟骨傾斜角增加1°，F(xiàn)PIs將增加0.88個(gè)值；不同彈跳后足底疼痛VAS評(píng)分對(duì)FPIs的影響也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(B=0.28，OR=0.99，P=0.010)，VAS評(píng)分每增加1分，F(xiàn)PIs將增加0.28個(gè)值；彈跳高度也與FPIs有關(guān)(B=0.36，OR=1.58，P=0.012)，彈跳高度每增加2 cm，F(xiàn)PIs將增加0.36個(gè)值。而ROC曲線進(jìn)一步驗(yàn)證了該回歸模型具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，校準(zhǔn)曲線及決策曲線證明該模型擬合度尚可，總體凈收益率較好。

本研究也存在一定局限性，如樣本量較小，未排除男女彈跳能力的差異，未討論康復(fù)治療對(duì)FPIs的具體影響等，后續(xù)我們可以擴(kuò)大樣本量，對(duì)不同性別或不同年齡段的患者進(jìn)行分組對(duì)照研究，進(jìn)一步探索跟骨粉碎性骨折后足內(nèi)側(cè)縱弓損傷情況。

綜上所述，跟骨粉碎性骨折可在術(shù)后12個(gè)月發(fā)生FPIs異常，而跟骨傾斜角、彈跳高度和足部彈跳后疼痛VAS評(píng)分與FPIs異常情況具有較強(qiáng)相關(guān)性。FPIs作為足內(nèi)側(cè)縱弓的高度與角度評(píng)分，其發(fā)生異?？稍谝欢ǔ潭壬戏从硟?nèi)側(cè)縱弓損傷情況。足弓的遠(yuǎn)期損傷在足踝創(chuàng)傷中一直未得到重視，但在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)上已進(jìn)入研究階段，本研究為國(guó)內(nèi)足踝康復(fù)醫(yī)學(xué)和早期臨床干預(yù)治療提供了一個(gè)全新方向。