劉 兵，馬翔宇，楊 超，周大鵬 (北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

股骨遠端C3型骨折多為高能量暴力所致,最常見的受傷機制是道路交通事故，其次是高處墜落或被重物砸傷，也見于骨質疏松人群的脆性骨折中[1-3]。此類骨折的特點是關節(jié)內及干骺端骨塊均粉碎，大多存在干骺端骨折壓縮、缺損，極度不穩(wěn)定，且常合并局部軟組織損傷，復位固定和重建穩(wěn)定性都非常困難,是近20年來仍未解決的骨折問題之一[4-5]。此類骨折治療的原則是實現關節(jié)面解剖復位，重建股骨干骺端長度，糾正膝關節(jié)負重力線，同時提供堅強穩(wěn)定的內固定，以承受早期的功能鍛煉[6]。目前臨床上治療此類骨折多采用單純外側鋼板或內外側雙鋼板固定，但這兩種固定技術均難以兼顧增強穩(wěn)定性和保護血運[7-8]。鈦籠最初是胸腰椎椎體切除后重建脊柱的常用方法，其主要優(yōu)點是在整個骨缺損中保持移植骨的連續(xù)性，從而利于骨傳導和骨誘導。近年來鈦籠作為一種新的內固定材料被應用于四肢創(chuàng)傷骨缺損的修復，可提供足夠的初始穩(wěn)定性，利于患肢早期負重。本研究選取2019年6月至2021年6月我院收治的32例股骨遠端C3型骨折患者，采用外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定治療，不但重建了內側柱穩(wěn)定性，而且能保護內側血運，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019年6月至2021年6月我院收治的股骨遠端C3型骨折患者共32例，其中男12例，女20例；左側12 例，右側20 例；年齡36～73歲。納入標準:①股骨遠端C3型閉合性骨折;②受傷時間在3周以內的新鮮骨折;③年齡在18歲以上。排除標準:①合并患側下肢其他部位骨折;②病理性骨折；③存在麻醉手術禁忌；④傷前膝關節(jié)功能異常；⑤合并神經血管損傷。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準[編研倫審第2021(075)號]，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

所有患者均在急診室給予膝關節(jié)石膏托臨時固定，術前行膝關節(jié)X射線片及CT、MR檢查，患肢抬高，靜脈滴注七葉皂苷鈉消腫治療。待4～10 d膝關節(jié)腫脹消退后，推擠皮膚出現皺褶，行切開復位內固定擇期手術。患者采用硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿根部縛氣囊止血帶，膝下墊枕抬高。切皮前30 min靜脈滴注1.5 g頭孢呋辛鈉(術前均已試敏)，松止血帶前30 min靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸注射液。取髕旁外側入路，暴露骨折端后清理血腫，注意保護碎塊血運。先復位關節(jié)內骨折，再復位干骺端骨折。合并髁部hoffa骨折者，先復位固定hoffa骨折，再復位髁間骨折。關節(jié)面骨塊根據碎塊大小，分別以2.0 mm、2.4 mm、4.0 mm直徑的空心螺釘(美國OsteoMed公司產品)進行埋頭固定。干骺端碎塊尚有復位參考標志者，根據骨塊解剖復位來確定干骺端長度；干骺端粉碎嚴重或骨缺損而無復位參考標志者，通過術前健側股骨遠端三維CT鏡像處理來確定患側干骺端長度。根據患者股骨髓腔個體差異，取合適直徑的柱狀鈦籠(美國Medtronic公司，直徑10～19 mm)，一端放置于股骨干髓腔內,另一端對準髁間中心，根據擬復位干骺端骨折后所需的長度進行裁剪。牽引患肢復位干骺端骨折，確保鈦籠遠端對準髁間中心，以股骨遠端外側解剖鎖定鋼板(美國DePuy Synthes公司)固定。鋼板近端螺釘通過微創(chuàng)經皮鈦板內固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)置入。透視確認骨折復位、內固定位置均滿意后，放置負壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術后處理及療效評價

術后患肢抬高，繼續(xù)抗炎消腫治療；待術后48 h腫脹高峰期過后，即在康復醫(yī)師指導下進行膝關節(jié)被動屈伸活動和股四頭肌等長收縮鍛煉，術后1周開始下床活動，患肢只允許腳尖著地，確保負重不超過10～15 kg。術后1個月、術后2個月、術后3個月、術后6個月、術后1 年復查X射線片，根據骨折愈合情況逐漸增加負重，大多數患者在術后4～6個月開始完全負重。分別于術前、術后1個月、術后2個月、術后3個月、術后6個月采用美國特種外科醫(yī)院 (hospital for special surgery，HSS) 評分標準評估患者膝關節(jié)功能，HSS評分有7個子項目：疼痛 30 分，包括行走及休息時的疼痛程度；功能活動 22 分，包括行走站立、屋內行走、上樓梯；活動度18分，膝關節(jié)屈伸活動范圍；肌力10分，膝關節(jié)屈伸力量；屈曲畸形 10 分；穩(wěn)定性 10 分；減分項目包括拐杖使用、伸直滯缺、內翻外翻等。滿分 100分，優(yōu)：≥85分；良：70～84分；中:60～69分；差：≤59分，評分越高代表膝關節(jié)功能越好[10]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 隨訪結果

32例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均18個月?；颊吖钦劬玫綕M意復位，無明顯關節(jié)軟骨缺損，膝關節(jié)力線恢復，各骨折塊固定牢靠。所有患者骨折均順利愈合，骨折愈合時間10～16周。隨訪期間所有患者均療效滿意,無切口感染發(fā)生，無膝關節(jié)內外翻畸形?；颊咝g前、術后1個月、術后2個月，術后3個月、術后6個月HSS評分分別為(41.22±1.02)分、(69.24±3.14)分、(74.16±4.42)分、(80.42±3.76)分、(86.82±2.48)分，術后HSS評分均顯著高于術前，并持續(xù)增高至術后6個月 (P<0.01)；術后6個月患者膝關節(jié)功能優(yōu)14例、良16例、中2例，優(yōu)良率93.8%。

2.2 典型病例

患者，男，40歲，車禍致左股骨遠端C3型骨折。術前三維CT提示干骺端及髁間骨折粉碎嚴重，缺乏復位參考標志(圖1a、b)。傷后1周待肢體腫脹消退后，經膝關節(jié)外側單一切口行切開復位治療，以股骨外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定，術中骨折復位及內固定位置良好(圖1c、d)。術后隨訪提示骨折順利愈合(圖1e、f)，術后1年患肢膝關節(jié)功能恢復良好(圖1g、h)。

a：術前膝關節(jié)正側位X射線片;b：股骨遠端三維CT重建；c：術中股骨遠端外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定；d：術中透視見左股骨遠端C3型骨折復位及內固定位置良好；e：術后1個月股骨遠端X射線片；f：術后1年股骨遠端X射線片；g、h：術后1年患肢膝關節(jié)屈伸功能恢復良好圖1 典型病例圖片

3 討論

3.1 股骨遠端C3型骨折當前手術存在的問題及外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定的優(yōu)勢

股骨遠端C3型骨折治療的難點在于干骺端骨塊粉碎，難以辨認骨折復位參考標志，如果是骨質疏松性骨折患者，往往還存在干骺端的骨質壓縮，在骨折端復位并恢復肢體長度后會存在局部的骨缺損，故通過手術獲得滿意的復位和穩(wěn)定的固定極為困難[11-12]。目前單純外側鋼板和內外側雙鋼板兩種固定方式在臨床治療中應用廣泛，在恢復患者早期功能鍛煉和膝關節(jié)功能方面取得了一定的效果[13-14]，但仍存在明顯的缺陷和不足。首先，因C3型骨折關節(jié)面存在移位，外側鋼板難以通過MIPPO進行微創(chuàng)復位固定，需要切開骨折端于直視下復位，故骨折端新鮮血腫難以保留。其次，C3型骨折存在干骺端粉碎不穩(wěn)定，尤其是股骨遠端內側粉碎性骨折，鋼板對側缺乏骨支持而導致骨折不愈合和固定松動失效等并發(fā)癥的風險極大，翻修手術的發(fā)生率高達23%[15-17]。研究顯示，通過添加內側鋼板重建內側柱，可防止內翻塌陷，減少復位丟失，并取得了一定的效果[18]。但有解剖學研究表明，膝關節(jié)內側有膝上內側動脈和股內側肌的第三穿支動脈兩條血管，在此處作切口術中會對大腿遠端內側和膝關節(jié)血管網造成損傷[19]。越來越多的研究表明，行雙鋼板固定需要更廣泛的軟組織剝離，導致更大的血運破壞，反而增加了骨折不愈合、延遲愈合率[20-22]；此外，因手術時間更長，手術切口更多，導致術中失血量及術后切口引流量增加，大大影響了術中安全，也增加了術后切口深部感染的風險[23]。也有研究指出，使用具有高剛度成角穩(wěn)定的雙鎖定板結構會限制骨痂生長，導致骨折端缺乏有益的應力刺激，進而造成骨小梁重建緩慢、骨萎縮、鋼板下出現骨質溶解吸收等，導致遠期難以去除內固定[24-25]?；谥亟▋葌戎€(wěn)定與保護內側血運之間的矛盾，我們應用外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定技術予以解決。該技術具有以下優(yōu)勢：①置入髓內的柱狀鈦籠類似髓內釘的中心彈性固定，既增強了內側柱穩(wěn)定性，又保留了內側骨塊的血運，骨折愈合過程中還能提供有益的應力刺激。②柱狀鈦籠結構有助于復位干骺端骨折，C3型骨折干骺端粉碎缺乏復位參考標志，選擇合適直徑和長度的鈦籠結構打壓后，只需牽引鈦籠遠端對準髁間中心，并適當矯正內外翻力線，便可精準復位整個干骺端骨折。③髓內置入的鈦籠結構能填充干骺端骨缺損，降低術中植骨的概率。本研究中的32例患者均未進行自體骨移植，說明該方法減少了手術創(chuàng)傷，避免了取骨供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦。

3.2 外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定的臨床效果及相關不足

本研究通過對32例股骨遠端C3型骨折患者的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現，患者骨折均順利愈合，骨折愈合時間10～16周；隨訪期間所有患者均療效滿意，無切口感染發(fā)生，無膝關節(jié)內外翻畸形；患者術后膝關節(jié)功能優(yōu)良率達93.8%。說明外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定治療股骨遠端C3型骨折符合堅強固定、早期功能鍛煉的國際內固定研究協會內固定原則，獲得了顯著的臨床療效。但本研究為回顧性研究，臨床證據等級相對較低，同時缺少同類手術療效的比較，仍需進一步增加入組病例，以及進行更高質量的多中心臨床研究。而且外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定技術雖取得了良好的臨床療效，但尚缺乏相關的生物力學研究，后續(xù)仍需從基礎理論上加以完善。

3.3 外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定手術心得及注意事項

術前對于股骨遠端C3型骨折的CT評估必不可少，尤其是針對干骺端粉碎而無復位參考標志者，在完善健側股骨三維CT后，借助mimics軟件鏡像患側股骨以輔助手術設計，術前計算出術中所需恢復的干骺端長度，進而提前確定術中鈦籠的直徑及長度，既保證了骨折復位的精準度，又大大節(jié)省了手術時間。復位時注意復位順序，先復位股骨髁部hoffa骨折和髁間骨折，將C3型骨折變?yōu)锳型骨折，于股骨近端髓腔內打壓入鈦籠后，再通過鈦籠遠端正對髁間中心的方法來復位髁上骨折，復位時務必輕柔操作，注意保護已經固定的hoffa及髁間骨塊。在髓腔內安放鈦籠前，用刮勺刮取股骨近端髓腔內及髁間中心處松質骨，待骨折復位后再將具有成骨活性的松質骨顆粒填植于干骺端缺損處，既避免了術中取髂骨植骨，又保證了骨折順利愈合。骨折復位固定后，需通過側方應力試驗、抽屜試驗、Lachman試驗等評估膝關節(jié)穩(wěn)定性，術中應根據損傷情況確定對應的處理方案[26-28]。

綜上所述，應用外側鎖定鋼板聯合髓內鈦籠內固定治療股骨遠端C3型骨折療效較好，該術式不僅能對骨折部位進行牢靠的固定，還兼顧了提供股骨遠端內外側柱穩(wěn)定性和保護血運的治療原則，患者可早期進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，最大程度恢復關節(jié)功能，具有固定強度高、復位維持好、并發(fā)癥少、優(yōu)良率高等優(yōu)點，是一種新的治療股骨遠端C3型骨折的可靠方法。