夏平光，張寶成，蔣 翔，趙東東 (中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430070)

神經鞘膜瘤是起源于神經鞘膜施萬細胞的良性腫瘤，其特點是神經穿入瘤外包膜，瘤體緊附在神經纖維上，或包繞在神經纖維周圍生長[1]。由于神經鞘膜瘤有完整的包膜，手術切除困難不大，但若處理不當，可造成神經損傷或腫瘤復發(fā)。傳統(tǒng)的治療方法是在肉眼下手術切除，但易傷及神經纖維，造成醫(yī)源性神經損傷；或為了減少神經纖維損傷導致瘤體切除不完全，從而增加了術后復發(fā)的風險[2-3]。手術顯微鏡下切除腫瘤可以更加精準地完成手術操作，降低醫(yī)源性神經損傷的發(fā)生率和腫瘤的復發(fā)率[4]。但手術顯微鏡下操作要求高，學習曲線長，且術中手術顯微鏡的準備需要時間，手術視野小，操作相對繁瑣、不便，從而易延長手術時間。此外，臨床還可在手術放大鏡下進行腫瘤切除，也取得了不錯的效果[5]。目前，手術放大鏡與手術顯微鏡下行周圍神經鞘膜瘤切除是否具有相同的療效尚無定論。基于此，本研究比較了上述兩種術式的臨床效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，納入2015年1月至2020年6月我院因周圍神經鞘膜瘤接受手術切除的28例患者，按照隨機數(shù)字表法分為顯微鏡組(n=15,手術顯微鏡下切除周圍神經鞘膜瘤)和放大鏡組(n=13，手術放大鏡下切除周圍神經鞘膜瘤)，手術均由同一組醫(yī)生完成。顯微鏡組男9例，女6例；年齡(33.2±9.4)歲；病程21.0(8.0，36.0)個月；腫瘤體積14.8(7.7，26.0)cm3；腫瘤累及臂叢神經1例，尺神經1例，正中神經2例，橈神經3例，坐骨神經2例，腓總神經3例，脛神經3例。放大鏡組男9例，女4例；年齡(34.7±9.4)歲；病程12.0(5.5，43.0)個月；腫瘤體積9.7(6.7，38.9)cm3；腫瘤累及臂叢神經2例，尺神經2例，正中神經1例，坐骨神經3例，腓總神經3例，脛神經2例。2組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①腫瘤位于四肢；②沿神經干走行可捫及質硬包塊，擠壓或叩擊可出現(xiàn)沿神經走行的放射性疼痛；③MRI顯示病灶呈類圓形或橢圓形，邊界清楚，T2WI高信號，T1WI呈薄的低信號邊緣；④術后病理檢查明確為良性神經鞘膜瘤。排除標準：①術前影像學檢查懷疑為惡性神經鞘膜瘤；②術前穿刺活檢或術后病理檢查診斷為惡性神經鞘膜瘤或其他非周圍神經鞘膜瘤；③有精神疾病、無自主行為能力；④合并其他嚴重內科疾病。

本研究已獲得我院倫理委員會批準，患者均簽署對手術的知情同意書。

1.2 方法

顯微鏡組患者使用Moeller Allegra 900手術顯微鏡(×10)輔助手術，放大鏡組應用HBTS FD-501K手術放大鏡(×5)輔助手術。手術盡量在止血帶下進行，切口應足夠大，以完全顯露腫物遠、近端的神經干為宜。在腫物表面用顯微器械仔細分離，在無神經或少量神經纖維走行處縱行切開神經外膜，銳性分離，逐步暴露瘤體，注意將正常的神經束自瘤體包膜外仔細剝離并予以保護，確認外膜從瘤體上完全剝離，將瘤體蒂部從神經束上分離后，完整摘除瘤體。雙極電凝徹底止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，切開的神經外膜適當修整后以7-0無損傷線間斷縫合，放置膠膜引流條，逐層關閉。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術時間。隨訪期間觀察患者術后是否出現(xiàn)神經癥狀或原有神經癥狀加重的情況；采用B超初步評估腫瘤是否復發(fā)，并經MRI確認。通過門診及電話隨訪，所有患者均獲得隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者手術時間及隨訪情況

顯微鏡組手術時間為(53.1±12.4)min，放大鏡組為(41.6±15.7)min，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.159，P=0.040)。

顯微鏡組患者術后隨訪(35.9±19.3)個月，放大鏡組隨訪(41.8±14.5)個月，二者比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.904，P=0.375)。顯微鏡組患者術后無腫瘤復發(fā)，放大鏡組術后有1例(7.7%)復發(fā)，2組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.197，P=0.464)。術后有8例患者出現(xiàn)神經癥狀或原有神經癥狀加重，其中顯微鏡組有3例(20.0%)，放大鏡組有5例(38.5%)，二者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.163，P=0.410)?；颊咝g后出現(xiàn)的神經癥狀或原有神經癥狀加重均在術后3個月內恢復。

2.2 典型病例

患者，男，43歲，發(fā)現(xiàn)右腘窩包塊2年入院，右腘窩可觸及5.3 cm×4.2 cm圓形質韌包塊，腫瘤表面光滑，與周圍組織界線清楚，輕壓或輕叩包塊時足底出現(xiàn)麻木和過電感(Tinel征陽性)。MRI顯示右腘窩腫塊，病灶與周圍組織界線清晰，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。特征性表現(xiàn)：①神經出入征，即腫瘤上、下極與神經干相連；②脂肪包繞征，即腫瘤周圍可見薄層脂肪信號。診斷為右腘窩坐骨神經鞘膜瘤。在手術放大鏡下行神經鞘膜瘤切除，術中充分顯露腫塊，在無神經纖維走行處縱行切開神經外膜，銳性分離，完整摘除瘤體，術后病理檢查證實為良性神經鞘膜瘤(圖1)。術后患者右足底出現(xiàn)輕度灼燒感，3個月后癥狀消失；術后隨訪4年，腫瘤無復發(fā)。

a：MRI矢狀位T1WI；b：MRI矢狀位T2WI；c：術中完整顯露腫瘤；d：完整切除腫瘤；e:術后腫瘤組織HE染色(×100)；f：術后腫瘤組織S-100免疫組化染色(×100)圖1 典型病例資料

3 討論

神經鞘膜瘤又名施萬細胞瘤，是一種起源于神經鞘膜施萬細胞的腫瘤，屬于神經外胚層組織腫瘤。其沿神經干附著生長，多為單發(fā)，偶有多發(fā)，主要為良性。所有年齡均可發(fā)病，20～50歲為發(fā)病高峰期，發(fā)病率無性別傾向[6-7]。

神經鞘膜瘤發(fā)病隱匿，生長緩慢，早期多無明顯癥狀，臨床中多為偶然發(fā)現(xiàn)[8]。腫塊較大時可出現(xiàn)疼痛，甚至出現(xiàn)神經壓迫癥狀。局部多可觸及腫物，按壓時有酸脹和觸電感，并向遠端放射。該病可為體積較小的腫物，若對其缺乏認識，將腫塊連同神經纖維一并切除，或術中粗暴操作，易致永久性神經損傷[9]。影像學檢查在診斷周圍神經鞘膜瘤中發(fā)揮著重要作用，超聲檢查簡便、安全、價廉，可作為臨床上的初篩手段，但其敏感性和特異性均不高[10-11]。MRI檢查有較高的軟組織分辨率，神經鞘膜瘤MRI典型表現(xiàn)為：長軸與神經干走行一致的橢圓形腫塊，邊界清楚，T1WI呈等或低信號，T2WI呈不均勻高信號；部分呈腫瘤囊性變，表現(xiàn)為瘤內多發(fā)T1WI低信號、T2WI高信號囊變區(qū)。神經主干的鞘膜瘤常見神經出入征、脂肪包繞征、靶征；而分支神經束的鞘膜瘤常見靶征，受累神經難以顯示，脂肪包繞征不常見。少部分神經鞘膜瘤也可能為惡性，其MRI表現(xiàn)為：邊界不清晰，T2WI呈混雜信號，T1WI呈低混雜信號，囊變區(qū)的T2WI呈高信號，靶征與脂肪分離征少見，而神經束-腫瘤中心性相連征(腫瘤頭尾與神經束兩極相連，神經束節(jié)段性消失)是最常見的征象[12-13]。此外，MRI可以很清楚地顯示腫瘤生長的位置、大小及與神經的毗鄰關系等，利于更好地制訂手術方案。若腫瘤術前影像學檢查無法明確其良惡性，可進一步行超聲引導下穿刺活檢術[14-15]。

神經鞘膜瘤大多為良性腫瘤，但仍有5%出現(xiàn)惡變，確診后應盡早行手術治療。充分認識該病的組織來源和生長特點是手術成功的關鍵[16]。由于神經鞘膜瘤呈膨脹性生長，可推擠周圍神經纖維束，腫瘤最膨出的一側表面神經纖維最稀少，且最淺表，因此手術應于腫瘤包膜最膨出的一面進行，沿神經纖維走行縱向切開至腫瘤表面后開始剝離，可降低神經損傷程度；若未到達腫瘤表面即開始剝離，易損傷殘留于腫瘤表面的神經纖維，并造成無神經束進入腫瘤實質的假象而上下切斷取出腫瘤。術中應注意減少神經牽拉，精細輕柔地剝離，最大限度地避免傷及神經纖維，減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生[17]。包膜外完整切除腫瘤可降低其復發(fā)率，但若一味追求低復發(fā)率而采用包膜外切除不僅腫瘤切除不徹底，還存在神經損傷的潛在風險；有時要將瘤體完整摘除仍不可避免地會切除、牽拉或侵擾少量神經纖維，術后相應神經支配區(qū)域會出現(xiàn)麻木或感覺遲鈍，但術后神經功能一般都可以恢復。本研究中共有8例患者術后出現(xiàn)一定的神經癥狀，但均在3個月內恢復。

神經鞘膜瘤的切除是一個精細的過程，肉眼下手術操作相對粗糙，而手術顯微鏡具有更好的照明及放大功能，可使手術視野更加清晰，能夠準確地顯示解剖結構，從而精準地完成手術操作，最大限度避免神經纖維損傷及腫瘤切除不徹底等，具有復發(fā)率低、醫(yī)源性神經損傷小、恢復快等優(yōu)勢。然而，手術顯微鏡下行神經鞘膜瘤切除手術時間較長、手術視野小，術中需不斷調節(jié)視野，操作繁瑣；同時，手術顯微鏡下操作要求高、學習曲線長。相比之下，手術放大鏡攜帶方便，不占用手術空間，在手術放大鏡輔助下行腫瘤切除更加簡便、快捷[18-19]，且設備價格低、學習難度小，易于推廣。本研究中放大鏡組的手術時間明顯短于顯微鏡組，這體現(xiàn)了手術放大鏡方便快捷的優(yōu)勢；而2組患者術后神經癥狀的發(fā)生率及腫瘤復發(fā)率無統(tǒng)計學差異，提示手術放大鏡可在簡化手術過程的同時，取得與手術顯微鏡相同的效果。無論是手術顯微鏡還是手術放大鏡下進行手術，術中最好配合雙極電凝。雙極電凝是在兩個電極之間進行放電，熱損傷較輕，范圍小，對細小血管的凝閉止血功能較好。因此，術中配合雙極電凝止血處理血管，可保證手術視野清晰，方便術者操作，加快手術進度，提高手術效果。

綜上所述，手術顯微鏡與手術放大鏡下手術切除周圍神經鞘膜瘤都可以取得滿意的臨床效果，但手術放大鏡輔助下手術操作簡便、手術時間更短,臨床可根據(jù)實際情況選擇手術方式。