石福斌，曹松霞*，陳輝潔

（1.北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院/廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009；2.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350000）

早產兒喂養(yǎng)不耐受是以嘔吐、腹脹、胃潴留、奶量不增為主要臨床癥狀，可見喂養(yǎng)中斷，大便排出困難等，嚴重影響了早產兒出生后的體重增長，延長了靜脈營養(yǎng)的時間，增加了早產兒各種并發(fā)癥發(fā)生的概率。目前西醫(yī)針對早產兒喂養(yǎng)不耐受的治療與預防，有藥物治療、選擇喂養(yǎng)方法及喂養(yǎng)品種等。相比之下，藥物治療會產生不同程度的不良反應。對于喂養(yǎng)方法的選擇也較多，包括初乳口腔免疫療法、非營養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking，N-NS）、口腔按摩或口腔感覺運動刺激、口腔按摩配合N-NS、撫觸、撫觸配合N-NS等。已有研究顯示，N-NS可以促進早產兒體重增加、刺激早產兒胃腸道激素分泌、縮短早產兒向全胃腸營養(yǎng)過渡的時間［1-2］。但仍有部分患兒不可耐受N-NS，尤其是吸吮能力差的超低出生體重兒。由于N-NS多采用無孔橡皮奶嘴進行，長時間的N-NS還可引起患兒惡心，甚至導致患兒嘔吐，所以臨床上越來越推廣使用初乳口腔免疫療法。

中醫(yī)學認為腸內喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生主要與脾、胃、大小腸有關，其中與脾關系最為密切。因早產兒臟腑嬌嫩，先天稟賦不足，后天脾胃虛弱，脾虛失運，生化無權，易致不思飲食、腹脹、嘔吐等癥。中醫(yī)治療本病以中藥口服聯(lián)合外治療法為主，而中藥湯劑口感不佳，在治療患兒喂養(yǎng)不耐受時，大多數(shù)患兒不能耐受。故臨床上對于早產兒喂養(yǎng)不耐受，目前需探索一種操作簡便、切實可行的治療方法。

曹松霞教授從事新生兒專業(yè)20余年，對于治療早產兒喂養(yǎng)不耐受有豐富的臨床經驗。其在歷來學者們對喂養(yǎng)不耐受研究的基礎上，依據(jù)早產兒“脾常不足”的生理特點，緊密切合“脾虛失運”的基本病機，辨證論治，建立小兒推拿處方，并予小兒推拿治療35例早產兒喂養(yǎng)不耐受，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料病例來源于2019年1月至12月在廈門市中醫(yī)院兒科新生兒室住院的喂養(yǎng)不耐受早產兒共69例，隨機分成觀察組35例和對照組34例，兩組患兒性別、胎齡、出生體重、開奶時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患兒性別、胎齡、出生體重、開奶時間比較 （±s）

表1 兩組患兒性別、胎齡、出生體重、開奶時間比較 （±s）

注：與對照組比較，①P＞0.05

組 別觀察組對照組n 35 34性別（例）男17 19女18①15胎齡（周）33.19±1.45①33.23±1.09出生體重（g）1 974.57±235.63①1 976.18±231.90開奶時間（h）22.91±12.91①23.24±10.29

表2 兩組患兒日齡、5分鐘Apgar評分比較 （±s）

表2 兩組患兒日齡、5分鐘Apgar評分比較 （±s）

注：與對照組比較，①P＞0.05

組 別觀察組對照組n 35 34日齡（d）2.86±0.07①2.84±0.02 5分鐘Apgar評分（分）8.74±0.58①8.96±0.45

1.2 診斷標準參照文獻［3-5］，結合本課題的研究需要，擬定早產兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標準：①出生后1天內腹脹明顯，腹圍增加≥1.5 cm；②頻繁嘔吐，嘔吐頻率為每天≥3次；③連續(xù)3天或3天以上奶量增加困難，或者奶量減少；④胃殘留奶量超過前次喂奶量的1/3，且殘留物呈咖啡狀。以上癥狀出現(xiàn)任何一項，導致不能正常腸內喂養(yǎng)者，可診斷為喂養(yǎng)不耐受。

1.3 納入標準①符合以上標準者；②28周＜胎齡＜37周，1 000 g＜出生體重＜2 500 g；③患兒監(jiān)護人知情同意并簽署同意書。

1.4 排除標準①胎齡不詳者；②嚴重窒息早產兒，患兒住院期間出現(xiàn)壞死性小腸結腸炎、膈疝等；③患兒患有先天性腸道畸形、先天性遺傳代謝病、染色體疾病、先天性心臟病或其它先天性疾病，患兒口腔畸形，如唇裂、腭裂等；④母親存在母乳喂養(yǎng)禁忌證，或合并活動性結核、艾滋病或重癥肝炎等。

1.5 剔除標準①住院時間≤7 d；②沒有按計劃治療方案進行治療，中途更換、轉院治療或者合并使用其它對本實驗有影響的藥物。

1.6 脫落標準①因各種原因療程未結束，患兒監(jiān)護人要求退出試驗；②發(fā)生嚴重并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗；③死亡病例。

2 方 法

2.1 治療方法兩組患兒根據(jù)具體情況進行抗感染治療、靜脈補液、糾正電解質、酸堿紊亂等對癥處理，同時給予N-NS；監(jiān)測患兒的生命體征和吸吮能力，評估其病情程度，選擇合適的奶嘴，確保在吸吮過程中呼吸通暢，吸10 min觀察其病情變化，最后取出奶嘴消毒。鼻飼喂奶：初始量為2 ml/kg，喂養(yǎng)頻率為1次/2小時，觀察是否有不良反應發(fā)生，若耐受則逐漸調整喂養(yǎng)奶量，若出現(xiàn)不良反應則立即停止。

2.1.1 對照組進行初乳口腔免疫治療，2 h進行1次，每次0.2 ml，以第1次涂抹開始計時，7 d為1個療程。初乳口腔免疫治療的步驟：①用洗手液進行常規(guī)洗手，保證手潔凈；②用1 ml注射器從事先置于冰箱冷藏的初乳奶袋里抽取0.2 ml初乳，然后將其放置于溫奶器內5 min復溫；③用負壓吸球對患兒口腔分泌物進行清理，操作時用力輕柔，保持呼吸道通暢；④摘掉注射器針頭，將注射器沿著患兒一側口角送入口中，使其置于頰黏膜與牙齦之間，然后用注射器緩緩推注0.1 ml初乳，持續(xù)時間＞20 s；⑤注射器固定于口腔中，將其移動到患兒另一側頰黏膜與牙齦之間，隨后向口腔內推注剩下的0.1 ml初乳，最后用棉簽輕柔涂抹口腔。推注前后及推注過程中監(jiān)測患兒的心率、血氧飽和度、呼吸及血壓。

2.1.2 觀察組在對照組基礎上，加用推拿治療，每日2次，上午、下午各按摩一次，在患兒喂奶1 h前進行操作，7 d為1個療程。推拿處方及操作手法均參照廖品東主編的全國高等中醫(yī)藥教育教材《小兒推拿學》［6］。①推拿部位。脾經：拇指螺紋面。中脘：臍上4寸，為劍突下至臍連線的中點。腹：整個腹部。雙足三里：外膝眼下3寸，脛骨嵴旁開1寸處。脊：后背正中，整個脊柱，從大椎至長強呈一條直線。②操作：由中醫(yī)推拿專業(yè)醫(yī)師進行操作。保持病房內光線充足，溫暖安靜。將患兒置于恒溫暖箱之中，處于舒適體位，避免哭鬧不安，推拿技術人員兩手進行常規(guī)洗手消毒，立于暖箱一側，以嬰兒潤膚油為推拿介質。操作者先以一手固定患兒左手，將該手拇指置于患兒左手內勞宮處，其余四指托住患兒腕部，起固定作用，使患兒左手充分暴露出拇指，操作者再用另一手拇指螺紋面對患兒左手拇指螺紋面按順時針方向進行旋推200次；然后以一手中指螺紋面輕揉中脘穴200次；接著以一手掌心緊貼患兒腹部，以患兒的臍為圓心，沿順時針方向摩腹200次；緊接著以雙手拇指螺紋面揉患兒雙側足三里200次；最后以兩手沿著脊柱兩旁，用捏法將患兒背部皮膚捏起，從骶尾部開始，邊提捏邊向前推進，直至枕項部，此為捏脊1遍，共捏脊3遍。整個推拿過程手法宜輕柔，治療時應密切關注患兒的哭鬧、肌張力及皮膚顏色變化等，若出現(xiàn)不良反應則應立即停止推拿并對癥處理。

2.2 觀察指標

2.2.1 安全性觀察①一般生命體征，如心率、呼吸、體溫等；②血、尿、便常規(guī)檢查；③試驗過程中密切觀察患兒可能出現(xiàn)的任何不良反應或不良事件，如皮膚損傷或口唇出現(xiàn)紫紺等。

2.2.2 觀察指標觀察兩組患兒嘔吐消失時間、胃潴留消失時間、恢復出生體重及達到全腸道喂養(yǎng)時間。

2.3 療效評價標準［7］①痊愈：癥狀基本消失；②顯效：癥狀明顯改善；③有效：癥狀有所好轉，胃潴留量小于前次喂養(yǎng)量的1/3；④無效：癥狀無改善，胃潴留量超過前次喂養(yǎng)量的1/3?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學分析所有資料釆用軟件SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，對樣本進行正態(tài)性檢驗，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時，計量資料比較采用t檢驗；若不滿足正態(tài)分布時，計量資料和等級資料采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組療效比較治療7 d后，觀察組總有效率為91.43%,對照組總有效率為82.35%，兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較 （例）

3.2 兩組癥狀、體征改善時間比較見表4。

表4 兩組癥狀、體征改善時間比較 （d，±s）

表4 兩組癥狀、體征改善時間比較 （d，±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組 別觀察組對照組n 35 34嘔吐消失時間4.97±1.67①5.82±1.40胃潴留消失時間5.46±1.58①6.50±1.54恢復出生體重時間7.57±2.17①9.00±1.71達全腸道喂養(yǎng)時間13.43±2.28①15.09±2.80

4 討 論

近年來，早產兒喂養(yǎng)不耐受的研究逐漸成為新生兒領域的一大熱點與難點。相關研究［8］表明，早產兒出院后存在顯著的生長遲緩現(xiàn)象，其出院時身長增長遲緩率是58.9%，體重增加遲緩率是60.1%，頭圍發(fā)育遲緩率是29.5%，研究顯示宮外生長遲緩現(xiàn)象會對早產兒預后產生一定的影響。王學敏等［9］研究表明，盡早給早產兒積極的營養(yǎng)支持有利于降低其宮外生長遲緩的發(fā)生率，能夠有效地促進早產兒追趕性生長。因此，解決喂養(yǎng)不耐受的問題對早產兒營養(yǎng)支持是極為關鍵的。目前臨床上常見的早產兒營養(yǎng)支持，包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)［10］。兩種營養(yǎng)方式各有其優(yōu)劣之處，然而通過對早產兒營養(yǎng)支持方式的研究分析，大多數(shù)學者傾向于腸內營養(yǎng)的方式。腸外營養(yǎng)雖然能為早產兒提供高熱卡的營養(yǎng)物質、糾正其酸堿平衡、電解質紊亂等問題，但腸道營養(yǎng)不良可造成機體免疫功能減弱，而腸內營養(yǎng)可降低感染的發(fā)生率。

早產兒喂養(yǎng)不耐受可癥見腹瀉、腹脹及嘔吐等。屬中醫(yī)脾胃系疾病，常言小兒“脾常不足”，即為“脾虛”之候。祖國醫(yī)學對于本病的治療多以中藥口服聯(lián)合外治療法為主。明代推拿著作《小兒推拿秘訣》自序記載：“余惟小兒無七情六欲之感，弟有風寒小濕傷食之證，且初生藏腑脆薄，不經藥餌，稍長又畏藥難投，惟此推拿?！逼涮岢号K腑嬌嫩、藥食之效不佳之下而加以推拿之法。曹松霞教授長期從事新生兒專業(yè)，對于早產兒喂養(yǎng)不耐受的治療具有其獨特的見解，在其證實初乳口腔免疫療法能夠降低早產兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率后，依據(jù)小兒“脾常不足”的生理特點，謹守病機，予以中醫(yī)特色治療，建立小兒推拿處方，運用“補虛”手法治療早產兒喂養(yǎng)不耐受，在臨床獲較好的療效。

早產兒先天稟賦不足，后天脾胃虛弱，臟腑不堅，易出現(xiàn)脾虛失運的癥狀。對于早產兒喂養(yǎng)不耐受的治療，曹松霞教授根據(jù)早產兒“脾常不足”的生理特點，究其基本病機，主張健脾助運，調和脾胃，結合長期的臨床經驗建立了本研究的小兒推拿處方。小兒推拿處方組成為補脾經，揉中脘，摩腹，揉足三里，捏脊。①補脾經：脾經主要是用于調節(jié)脾臟的穴位，在小兒推拿中，對于兒科的各種常見疾病，脾經是必選的穴位。早產兒喂養(yǎng)不耐受與脾主運化之功能關系最為密切，此病的發(fā)生離不開早產兒“脾常不足”的生理特點。脾胃乃后天之本，早產兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質均來自脾胃運化的水谷精微所化，補脾經能夠補益脾氣，助運消食，幫助患兒盡快恢復脾胃之氣，脾氣足而得以運化，脾運化有權，則氣血生化有源。②揉中脘：中脘穴既是八會穴之腑會，又是胃之募穴，能夠健脾消食，調中和胃，是兒科消化系統(tǒng)疾病常用的穴位之一。中脘穴位于臍上4寸，其體表解剖部位靠近于胃腸，揉中脘穴可刺激胃腸的蠕動，增加胃腸激素的分泌，加強調節(jié)胃腸的功能，進而促使胃腸更加趨于成熟。③摩腹：摩腹是小兒推拿最為普遍的操作之一，對于小兒無論是否生病皆可用之，其能夠健脾和胃，調理腸道。摩腹對腹部皮膚及胃腸道能夠產生一定的刺激作用，使腹部血液循環(huán)加速，并能反射性地興奮迷走神經，促進胃腸激素的分泌，而且腹部之下為結腸，其蠕動方向為順時針方向，與本研究進行腹部按摩的方向相一致，能加速腸道的蠕動，使胎便盡快排泄。④揉足三里：足三里是胃經之下合穴，且為保健之要穴，其能夠補益脾胃，和胃化積。中醫(yī)將胃稱為“水谷之?！保冈谖逍兄袑偻?，而足三里在五腧穴中也歸屬于土，所以足三里乃土中之真土，后天氣血生化之源泉，脾胃氣機升降之樞紐。賀鳳娥［10］通過動物實驗研究，證實刺激足三里穴可以顯著升高促生成素的水平含量。⑤捏脊：捏脊主要是以提、捏為主的一種按摩推拿手法，其功效較多，能夠調陰陽，理氣血，和臟腑，通經絡，培元氣，臨床上運用極為廣泛。祖國醫(yī)學認為脊柱正中屬于督脈，亦稱“陽脈之?！保怪鶅蓚葹樽闾柊螂捉浿形迮K背俞穴所在的部位，夾脊穴位于脊柱兩旁，從第1胸椎至第5腰椎，棘突下兩側。捏脊操作時，能夠同時刺激這些穴位，使氣血足、陰陽和、臟腑調、經絡通。

本臨床觀察兩組療效進行比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。且觀察組患兒嘔吐停止時間、胃潴留消失時間、恢復出生體重時間及達到全腸道喂養(yǎng)時間均短于對照組（P＜0.05），說明小兒推拿能夠明顯改善早產兒喂養(yǎng)不耐受的嘔吐、腹脹等癥狀，能使患兒更早地恢復出生體重并縮短全腸道喂養(yǎng)的時間，療效顯著，且小兒推拿安全可靠、操作簡便、無毒副作用，值得臨床進一步推廣。