宋赫峰，陸文洪，李帥軍*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸科的疑難疾病，屬中醫(yī)學(xué)“肛漏”的范疇，以肛門硬結(jié)、局部反復(fù)破潰流膿、疼痛、潮濕、瘙癢等為主要臨床表現(xiàn)［1］，多見于青壯年男性，手術(shù)治療是臨床的首選治療方式，多使用切開掛線療法。目前常規(guī)的切開掛線術(shù)是利用橡皮筋的彈性以起到緩慢切開瘺管、充分引流和一定程度上保護(hù)肛門功能等作用，療效肯定，但這種向心力使橡皮筋從括約肌的周圍向中間切割，使括約肌遠(yuǎn)端的組織在切割后不能盡快得到修復(fù)，故存在在治療的同時(shí)伴隨劇烈疼痛［2］、對(duì)肛門功能保護(hù)作用不理想、后遺癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率高等不足［3］。本研究使用的定向掛線技術(shù)遵從傳統(tǒng)中醫(yī)“外墜鉛錘，懸取速效”的原理并進(jìn)行改良以更適應(yīng)現(xiàn)代操作，即采用單向切割的方式，通過改變肛管與瘺管兩側(cè)橡皮筋的壓力面積來產(chǎn)生不同的壓強(qiáng)，在掛線處起到“腸肌隨長(zhǎng)、僻處既補(bǔ)”的定向切割效果［4-5］。本研究采用定向掛線技術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2020年12月至2021年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸二科收治的高位復(fù)雜性肛瘺患者84例，按入院的順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各42例。治療組男28例，女14例，年齡21～58（36.6±9.3）歲；對(duì)照組男29例，女13例，年齡19～58（37.6±9.1）歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》［6］中肛瘺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀以肛周反復(fù)疼痛表現(xiàn)為主，且肛門伴有潮濕、瘙癢、膿血；視診發(fā)現(xiàn)肛門外口形態(tài)出現(xiàn)異常，存在分泌物，指診觸及結(jié)節(jié)、凹陷、內(nèi)口；通過三維直腸彩超、探針檢查或肛門部MRI等檢查明確診斷。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中有關(guān)肛漏的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀可見肛周流膿液，且膿液稠厚，肛周局部燒灼，肛門墜脹不適。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～65歲，性別不限，有自主決定能力，對(duì)本研究知情同意，具備配合隨訪研究的能力。②肛門形態(tài)、功能正常，無肛瘺手術(shù)史和相關(guān)手術(shù)禁忌證。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)［8］①合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、克羅恩病、結(jié)核病、血液或免疫功能缺陷者等嚴(yán)重全身性疾病；②哺乳期、妊娠期婦女；③合并梅毒、尖銳濕疣等性傳播疾病者；④高位單純性肛瘺或術(shù)前存在肛門形態(tài)畸形或功能低下者；⑤伴有精神障礙、認(rèn)知功能障礙等無法配合治療與檢查而使療效無法判定者；⑥合并嚴(yán)重肛周皮膚疾病者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前常規(guī)檢查，如三維直腸彩超或肛門MRI等檢查手段確定內(nèi)口、瘺管走行、肛門內(nèi)外括約肌和肛管直腸環(huán)的位置和解剖關(guān)系；術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h；常規(guī)清潔灌腸、備皮等操作。手術(shù)方法：行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻），麻醉滿意后，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單，使用探針或亞甲藍(lán)溶液染色等方式術(shù)中再次探查，探查明確后，切開、剝離外段主瘺管組織，剩余內(nèi)段主瘺管內(nèi)壞死腐爛組織用刮匙予以搔刮、清除干凈，將橡皮筋引入肛瘺管道，再收緊并結(jié)扎橡皮筋，此時(shí)采用定向掛線技術(shù)，即根據(jù)不同類型瘺管的具體手術(shù)需要，修剪大小、數(shù)量適合的橡皮條放置于在掛線括約肌的外下方并結(jié)扎作為襯墊，應(yīng)注意結(jié)扎牢固以防襯墊位移造成治療效果受到影響，同時(shí)保證襯墊具備合適的重量，使該襯墊形成一定的重力向下的單向切割作用；完成定向掛線后修剪多余的橡膠片殘端，防止殘端過多阻礙引流。繼續(xù)切除括約肌外支瘺管及壞死組織，修理創(chuàng)面使引流通暢。電灼內(nèi)口，修整手術(shù)創(chuàng)面，使其盡量平順通暢易于引流。檢查無滲血后，用九華膏紗條填塞覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料包扎，術(shù)畢。術(shù)后處理：禁食禁飲、去枕平臥6 h；預(yù)防性使用抗生素治療5 d；囑清淡飲食，保持大便通暢；每日按時(shí)換藥、復(fù)方芩柏顆粒劑坐浴等，直至創(chuàng)面愈合；出院后復(fù)查與回訪。

1.6.2 對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理與治療組一致，手術(shù)方法采用常規(guī)切開掛線治療，即行腰麻成功后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單，術(shù)中再次探查明確后，切開、剝離外段主瘺管組織，剩余內(nèi)段主瘺管內(nèi)壞死腐爛組織用刮匙予以搔刮、清除干凈，將橡皮筋引入肛瘺管道，再收緊并結(jié)扎橡皮筋。后續(xù)操作同觀察組。

1.7 觀察指標(biāo)①創(chuàng)面疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)后2天及術(shù)后1個(gè)月疼痛程度。評(píng)分范圍0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②橡皮筋脫落時(shí)間。觀察并記錄兩組患者術(shù)后橡皮筋脫落所用的時(shí)間。③創(chuàng)面愈合時(shí)間。觀察并記錄兩組患者自術(shù)后至創(chuàng)面完全愈合所用的時(shí)間。④肛門功能評(píng)估。通過評(píng)定兩組Wexner肛門功能評(píng)分及測(cè)量肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMCP）［9］分別對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肛門功能進(jìn)行評(píng)估，其中Wexner肛門功能評(píng)分分值范圍為0～20分，0分代表正常，20分則可認(rèn)為肛門排便完全失禁，即評(píng)分越低代表肛門功能越好；ARP與AMCP則屬于對(duì)肛管直腸壓力的測(cè)定，術(shù)后數(shù)值越小代表肛門功能損傷越大。⑤后遺癥與復(fù)發(fā)情況。術(shù)后6個(gè)月后通過對(duì)患者門診復(fù)查或電話回訪記錄是否發(fā)生肛門漏氣漏液、大便失禁或鎖孔樣畸形等后遺癥［10］及是否有復(fù)發(fā)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05可認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分比較兩組術(shù)后2天疼痛VAS評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)后2天降低，且觀察組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛創(chuàng)面VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組疼痛創(chuàng)面VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組術(shù)后2天比較，①P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 42 42術(shù)后2天7.21±0.95 7.40±0.89術(shù)后1個(gè)月1.83±0.79①②3.17±0.88①

2.2 兩組橡皮筋脫落時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間比較觀察組橡皮筋脫落時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，但兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組橡皮筋脫落時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組橡皮筋脫落時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＞0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 42 42橡皮筋脫落時(shí)間10.52±1.61①10.40±1.86創(chuàng)面愈合時(shí)間24.24±2.81①25.38±3.08

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后肛門功能比較術(shù)前兩組Wexner肛門功能評(píng)分、ARP值及AMCP值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，因手術(shù)影響兩組Wexner肛門功能評(píng)分、ARP值及AMCP值均較術(shù)前改變（P＜0.05），但觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后肛門功能比較 （±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后肛門功能比較 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 42 42時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月Wexner肛門功能評(píng)分（分）1.98±0.52 4.90±0.73①②2.02±0.62 5.90±0.69①ARP值（kPa）9.21±1.55 8.31±1.39①②9.26±1.59 6.60±1.04①AMCP值（kPa）17.83±0.66 16.98±0.75①②17.95±0.73 10.33±1.30①

2.4 兩組后遺癥與復(fù)發(fā)情況比較觀察組有1例（2.38%）出現(xiàn)后遺癥，2例（4.80%）復(fù)發(fā)；對(duì)照組出現(xiàn)后遺癥與復(fù)發(fā)情況的例數(shù)分別為7例（16.67%）、9例（21.43%），觀察組后遺癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸科常見又難治的一種疾病，手術(shù)是首選的治療方式，其中常用的手術(shù)方法就是常規(guī)掛線療法［11］。所謂“掛線療法”現(xiàn)階段臨床上多是使用橡皮筋緩慢切開組織，形成向中心慢性勒割的受力方式，這一方法靈活方便，但代價(jià)卻是傳統(tǒng)特色的缺失、術(shù)后疼痛加劇以及肛門功能破壞的可能性加大［12］。以往最傳統(tǒng)的掛線就是利用加用“鉛錘”等重力對(duì)被切割組織進(jìn)行加壓，從而達(dá)到定向切割的目的，明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》述：“不拘數(shù)瘡，上用草探一孔，引線系腸，外墜鉛錘，懸取速效?！保?3］有生物力學(xué)研究證明，受力大小可以決定組織被切割的先后及方向，在掛線組織下方放入墊片，皮筋對(duì)掛線組織的上部產(chǎn)生的壓強(qiáng)比下部的壓強(qiáng)高出數(shù)倍［14］。因此在傳統(tǒng)加用重力的掛線方式上改良的定向掛線技術(shù)可以產(chǎn)生由上而下的邊切割、邊生長(zhǎng)的作用，保證了膿腔深部、基底部?jī)?yōu)先生長(zhǎng)，進(jìn)而最大限度地保護(hù)肛管功能［15］。本次研究發(fā)現(xiàn)，使用定向掛線技術(shù)的觀察組患者雖術(shù)后2天的創(chuàng)面疼痛水平與采用常規(guī)掛線術(shù)治療的對(duì)照組患者相近，但術(shù)后1個(gè)月的疼痛感低于對(duì)照組，表明使用定向掛線技術(shù)能一定程度上降低患者后期痛感；雖然兩組術(shù)后橡皮筋脫落時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組患者后期疼痛程度更低，可認(rèn)為采用定向掛線術(shù)治療的患者滿意度更高。受手術(shù)的影響，兩組肛門功能均有損傷，肛門功能差于術(shù)前。術(shù)后3個(gè)月，觀察組Wexner肛門功能評(píng)分、ARP值及AMCP值優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組患者肛門功能優(yōu)于對(duì)照組，具備定向切割效果的定向掛線技術(shù)可以更好的保護(hù)肛門功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察組后遺癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，表明定向掛線術(shù)可減少復(fù)發(fā)及后遺癥的發(fā)生。

具有生物力學(xué)基礎(chǔ)的定向掛線技術(shù)是對(duì)目前掛線治療的一種改良與嘗試，同時(shí)也是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)掛線的一種繼承與發(fā)展［16］，可以一定程度上減輕患者術(shù)后后期疼痛，對(duì)肛門功能有較好的保護(hù)作用，還可以減少復(fù)發(fā)及后遺癥的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。但在今后的研究中需不斷探索、改良以縮短橡皮筋脫落及創(chuàng)面愈合的時(shí)間。