韓慧芳，貝桂珍，楊春芳，曾憲妮*

（1.梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543002；2.桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

近年來，不孕癥發(fā)病率呈上升趨勢，病因復雜多樣，排卵障礙是其主要病因［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，不孕不育的發(fā)病率為10%～15%，發(fā)展中國家已高達30%；排卵障礙引起的不孕癥占20%～40%［2］。我國不孕癥發(fā)病率約7%～10%，而不孕因素中排卵障礙引起的不孕占25%～35%［2］。排卵障礙型不孕癥是一種涉及多種原因的疑難疾病，多囊卵巢綜合征是導致排卵障礙型不孕癥發(fā)生的主要原因之一［3］。

目前西醫(yī)用克羅米芬、促卵泡生長激素、絨毛膜促性腺激素等藥物促排卵效果不錯，克羅米芬為治療不孕癥促排卵一線用藥，但因高排卵率、低受精率、低妊娠率，藥物應用受到很大限制。中醫(yī)認為排卵障礙多屬于腎虛證［4］，本研究采用克羅米芬片加醫(yī)院制劑參龍蛤蚧膠囊，治療排卵障礙型不孕癥，臨床療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月—2020年12月期間在梧州市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的排卵障礙型不孕癥患者90例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組46例，年齡22～42（32.3±5.1）歲，不孕年限1～8（3.8±1.8）年；對照組44例，年齡23～40（31.2±4.7）歲，不孕年限1～9（4.1±1.6）年。兩組年齡、不孕年限比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合《婦產(chǎn)科學》［1］不孕癥診斷標準，女性有正常性生活、未避孕大于等于12個月仍未孕；符合文獻［5］中排卵功能障礙型不孕癥的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)婦科學》［6］和《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］診斷為腎陽虧虛型不孕：婚后未避孕、有正常性生活史、同居1年未受孕者，癥見經(jīng)行量少色淡，頭暈耳鳴，腰膝形寒，小腹冷感，帶下清稀，性欲淡漠，有時便溏。舌淡胖，苔白，脈沉細尺弱。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準①患者年齡20～42歲；②符合西醫(yī)排卵障礙中無排卵的不孕癥診斷；③符合中醫(yī)腎陽虧虛型不孕的診斷；④均簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準①患垂體腫瘤，有輸卵管雙側(cè)不通、先天性生理缺陷或畸形，患子宮病變?nèi)缂×觥?nèi)膜異位癥、腺肌病等，或男方生殖功能異常，患卵巢早衰、卵巢不敏感綜合征等高促性腺激素性卵巢功能障礙者；②合并精神異常、糖尿病、腎上腺或甲狀腺功能異常者；③半年內(nèi)用過激素類藥物治療者；④合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；⑤血液系統(tǒng)疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.4 脫落和剔除標準臨床資料不全者；治療依從性差導致未完成治療者；治療過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應者；自愿退出臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組月經(jīng)第5天開始口服克羅米芬片（高特制藥有限公司生產(chǎn)，每片50 mg，批號Q1107）50 mg，每天1次，連服5天為1個療程，若第1個療程排卵效果不好，進入第2個療程，若仍無排卵者，進入第3個療程，克羅米芬片改為100 mg。若卵泡發(fā)育到18 mm及以上，予肌肉注射注射用絨促性素10 000 U（麗珠集團有限公司，每支2 000 U，批號：201204）。最多治療觀察3個療程，若第1個療程或第2個療程患者受孕，則結(jié)束觀察。

1.5.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，月經(jīng)第5天開始加予參龍蛤蚧膠囊（梧州市中醫(yī)醫(yī)院制劑，桂藥制字Z040060059；規(guī)格：每粒0.3 g；批號：220829）口服，每次5粒，每天1次，連服5天。參龍蛤蚧膠囊組成成分及質(zhì)量占比：紅參2，海龍2，紫河車3，龜甲膠3，黃芪6，鹿角膠3，麥冬4，山茱萸2，陳皮，蛤蚧，陳皮用量達到300 g時蛤蚧用12對。配制工藝：將蛤蚧、海龍剪碎炒酥，粉碎成細粉（80～100目），將龜甲膠、鹿角膠剪成小方塊，用滑石粉炒成珠，其余藥洗凈曬干，與鹿角膠珠、龜甲膠珠混合均勻，粉碎成細粉（80～100目），與上述粉末混合均勻，滅菌，用適量酒精制粒（14～20目），烘干（80℃），填充于0號膠囊內(nèi)。分裝于塑料瓶內(nèi)，備用。

1.6 觀察指標①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］，腎陽虛證候按無、輕度、中度、重度分別計0分、1分、2分和3分。②卵泡及子宮內(nèi)膜的監(jiān)測。治療前后卵泡大?。涸陆?jīng)第10天行陰超動態(tài)監(jiān)測卵泡大小、內(nèi)膜厚度，多次測量，求其平均值。排卵診斷標準：優(yōu)勢卵泡直徑達到18 mm以上后消失，盆腔出現(xiàn)少量積液。③妊娠率統(tǒng)計：所有患者于排卵后第12～14 d檢測血清人絨毛膜促性腺激素水平，并于排卵后第30 d行B超檢查，如有妊娠囊并伴隨胚芽及原始心管搏動，確認患者妊娠。

1.7 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］的證候療效判定標準。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，恢復排卵或妊娠，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，恢復排卵，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少不足30%。總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組有2例因個人原因退出，1例隨訪丟失，最后觀察組43例、對照組44例進入統(tǒng)計。

2.1 兩組治療前后卵泡大小、內(nèi)膜厚度比較見表1。治療后兩組卵泡大小較治療前明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后，對照組子宮內(nèi)膜與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組子宮內(nèi)膜厚度較治療前明顯好轉(zhuǎn)，且大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后卵泡大小、內(nèi)膜厚度比較 （mm，±s）

表1 兩組治療前后卵泡大小、內(nèi)膜厚度比較 （mm，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 43 44卵泡大小治療前11.8±2.0 11.3±1.7治療后17.1±1.8①②15.2±1.7①內(nèi)膜厚度治療前5.1±1.0 5.0±0.7治療后7.7±1.4①②4.8±0.8

2.2 兩組排卵率及妊娠率比較見表2。治療后觀察組排卵率、妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組排卵率及妊娠率比較 ［例（%）］

2.3 兩組臨床療效比較見表3。治療后觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較 （例）

2.4 不良反應兩組患者在治療期間均未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應。

3 討論

不孕癥是婦科常見病、疑難病之一，也是困擾社會和家庭的一個實際問題。近年來不孕癥患病率逐年上升。中醫(yī)認為，不孕癥與肝脾腎三臟關(guān)系密切，肝主疏泄，脾為氣血生化之源，腎主生殖。卵泡發(fā)育成熟及排出是女性生殖內(nèi)分泌的生理特點，腎主生殖，腎藏精，精化氣，腎中精氣（真陰真陽）的盛衰主宰著人體的生長發(fā)育及生殖功能的成熟和衰退。卵泡發(fā)育需要一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣盛，天癸至，沖任通盛，月事以時下，男精壯，女經(jīng)調(diào)，兩精相搏，乃成胎孕。姚止庵云：“男女之壯也，并始于腎氣之盛實，其后也，亦由于腎氣之衰微。人之盛衰，皆本源于腎?！蹦I氣充盛與生長發(fā)育和生殖能力關(guān)系密切，腎精的滋長是排卵的基礎(chǔ)。故腎虛為排卵功能障礙核心的病因病機［9-10］。

參龍蛤蚧膠囊是梧州市中醫(yī)醫(yī)院制劑，多年來用于不孕癥的臨床治療，主要功效為溫腎、培元、強精壯陽。方中以蛤蚧、紫河車、海龍為君藥，補腎養(yǎng)精，補肺益腎。其中蛤蚧味咸，性平，歸肺、腎經(jīng)，具有助陽益腎、填精補血的功效，現(xiàn)代研究表明，其具有激素樣的作用［11］；海龍味甘咸，性溫，歸肝腎經(jīng)，補腎壯陽，現(xiàn)代研究表明，海龍富含多種脂肪酸、氨基酸以及甾體化合物，具有性激素樣藥理作用［12-13］，還可興奮子宮，作用溫和持久［14］；紫河車味甘、咸，性溫，歸肺、肝、腎經(jīng)，溫不燥，補不滯，具有大補氣血作用，可治療一切虛勞，現(xiàn)代藥理研究表明，紫河車參與對雌激素及黃體酮的代謝［15］，分泌絨毛膜促性腺激素，有促進女性生殖器官發(fā)育的功能，還可改善血清雌孕激素水平，改善子宮內(nèi)膜的容受性［16］。龜甲膠、鹿角膠、麥冬、山茱萸為臣藥，滋陰養(yǎng)血，陰中求陽。其中龜甲膠味咸、甘，性涼，歸肝、腎和心經(jīng)，滋陰養(yǎng)血，現(xiàn)代研究顯示可提升雌激素水平［17］；鹿角膠味甘、咸，歸肝、腎經(jīng)，溫補肝腎，益精養(yǎng)血，現(xiàn)代研究表明，鹿角膠可改善子宮、卵巢、垂體的發(fā)育，可調(diào)節(jié)血清孕酮、促卵泡生成素、促黃體生成素、雌二醇的含量，影響性功能［18］；龜甲膠、鹿角膠配合既可滋水填精，又可益火壯陽；麥冬味甘、苦，歸心、肺、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津、潤肺清心功效；山茱萸味酸澀，微溫，補肝腎，收斂固澀。佐以紅參、黃芪大補氣血，奏后天培補先天之功，藥理學研究表明，紅參可以促進精子和性激素生成［19-22］。使藥陳皮，行氣，使補而不滯。

參龍蛤蚧膠囊補益腎氣，益氣養(yǎng)血，補而不滯，滋而不膩。補腎填精，腎精充盛化血，血脈流暢，經(jīng)水有源，月經(jīng)自復，陰陽調(diào)和，沖任得養(yǎng)而攝精成孕。本研究表明參龍蛤蚧膠囊可促進卵泡生長發(fā)育，誘發(fā)排卵，使子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，臨床排卵率、妊娠率明顯高于對照組，其整體調(diào)節(jié)不易產(chǎn)生耐藥性，無明顯毒副作用，避免了促排卵西藥妊娠率低、流產(chǎn)率高、容易產(chǎn)生卵巢過度刺激綜合征、不宜長期服用等缺點，為治療排卵障礙型不孕癥提供了新的治療途徑。但本研究的例數(shù)較少，有待擴大樣本量進一步驗證療效；而且只是觀察參龍蛤蚧膠囊對腎陽虧虛型排卵障礙型不孕癥的療效，對其他類型不孕癥的療效如何需進一步研究。