祁亞賓　胡若冰　丁松澤

由于工作壓力大、情緒焦慮等多種原因，胃病患者越來越多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)14億人中慢性胃炎發(fā)病率甚至達(dá)到50%以上，消化性潰瘍（PU，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍）的發(fā)病率約為10%。十二指腸潰瘍（DU）多于胃潰瘍（GU），兩者之比約為3：1。DU多見青壯年，GU多見于中老年人，均與幽門螺桿菌的高感染率及阿司匹林等抗血小板聚集藥物廣泛應(yīng)用密切相關(guān)。相關(guān)疾病包括慢性胃炎、消化性潰瘍、消化道出血以及繼發(fā)的消化道腫瘤，給人民生活帶來沉重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)。因此，我們應(yīng)當(dāng)注意消化性潰瘍的防治。

消化性潰瘍是指胃腸黏膜發(fā)生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關(guān)，病變穿透黏膜肌層或達(dá)更深層次。

致病機(jī)制涉及以下幾個(gè)方面。①致病因素引起胃酸、胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的侵襲與黏膜屏障的防御能力之間失去平衡。②幽門螺桿菌感染（Hp）是重要致病因素，DU病人的Hp感染率高達(dá)90%以上，GU的Hp陽性率為60%～90%。Hp的長(zhǎng)期感染，還是胃癌發(fā)生的單一最重要病因。③長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷等藥物易發(fā)生PU。其中NSAIDs是導(dǎo)致PU的最常用藥物，包括布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等，有5%～30%的病人可發(fā)生內(nèi)鏡下潰瘍。④大量飲酒、長(zhǎng)期吸煙、應(yīng)激等是PU的常見誘因。⑤部分PU病人有明顯的家族史，存在遺傳易感性。

消化性潰瘍的典型癥狀為上腹痛，性質(zhì)可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適。特點(diǎn)：①慢性過程，可達(dá)數(shù)年或十余年；②反復(fù)或周期性發(fā)作，發(fā)作期為數(shù)周或數(shù)個(gè)月，發(fā)作有季節(jié)性，典型者多在季節(jié)變化時(shí)發(fā)生，如秋冬和冬春之交發(fā)?。虎鄄糠植∪擞信c進(jìn)餐相關(guān)的節(jié)律性上腹痛，餐后痛多見于GU，饑餓痛或夜間痛、進(jìn)餐緩解多見于DU；④腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。部分病例僅表現(xiàn)為上腹脹、不適、厭食、暖氣、反酸、燒心等癥狀。

還有一類無癥狀性潰瘍，病人無腹痛或消化不良癥狀，而以消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，可見于任何年齡，以長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的病人及老年人多見。體征：發(fā)作時(shí)劍突下、上腹部或右上腹部可有局限性壓痛，緩解后可無明顯體征。

胃潰瘍的癥狀、體征、發(fā)病機(jī)制和十二指腸潰瘍非常相似，僅憑臨床癥狀難以正確鑒別，需要根據(jù)胃鏡檢查明確診斷。臨床干預(yù)措施也基本一致，醫(yī)生常視為同一類疾病對(duì)待。

1.胃鏡檢查及活檢。胃鏡檢查是PU診斷的首選方法和金標(biāo)準(zhǔn)。①確定有無病變、部位及分期；②鑒別良惡性潰瘍；③評(píng)價(jià)治療效果；④對(duì)合并出血者給予止血治療。部分居民對(duì)于內(nèi)鏡的認(rèn)識(shí)存在不足，甚至誤解、恐懼，對(duì)內(nèi)鏡的認(rèn)識(shí)還停留在數(shù)十年前體驗(yàn)較差的硬式內(nèi)窺鏡階段。但目前我國(guó)無痛苦電子內(nèi)鏡已開始普及，對(duì)檢查者來講其實(shí)就是“睡一覺”的事情，且價(jià)格相對(duì)便宜、預(yù)約等待時(shí)間短、檢查相對(duì)容易。圖1為內(nèi)鏡檢查常見的慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的圖片。

2.膠囊內(nèi)鏡檢查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡由于體積小、檢查痛苦小、方便受到重視。但目前由于價(jià)格

治療目標(biāo)是去除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。PU藥物治療經(jīng)歷了H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和根除Hp三次里程碑式的進(jìn)展，使?jié)冇下曙@著提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，相應(yīng)的外科手術(shù)明顯減少。

1.抑制胃酸分泌

質(zhì)子泵抑制劑 （PPI）是治療PU的首選藥物，包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑等?？稍?～3天內(nèi)控制潰瘍癥狀，對(duì)一些難治性潰瘍的療效優(yōu)于H2受體拮抗劑。治療典型的胃和十二指腸潰瘍4周愈合率分別為80%～96%和90%～100%。

H2受體拮抗劑 是治療PU的主要藥物之一，療效好，用藥方便，較高、不能活檢、無放大功能等原因，臨床主要用于小腸病變的檢查，普及尚待時(shí)日。

3.X線鋇劑造影。上消化道鋇劑造影由于其敏感性、特異性受到限制，目前臨床應(yīng)用越來越少。但鋇劑造影有其特殊意義，適宜：①了解食管一胃的運(yùn)動(dòng)情況，比如對(duì)賁門失弛緩癥的診斷，鋇餐造影優(yōu)于內(nèi)鏡檢查；②胃鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)過大者，如高齡合并多種基礎(chǔ)疾病者；③不愿接受胃鏡檢查者和沒有胃鏡檢查條件時(shí)。

4.CT檢查。對(duì)穿透性潰瘍或穿孔很有價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)穿孔周圍組織炎癥、包塊、積液，對(duì)游離氣體的顯示優(yōu)于立位胸片。另外，對(duì)于消化道腫物，特別是黏膜下腫物，可以較好地顯示腫物與胃腔的關(guān)系，同時(shí)對(duì)腫瘤分期有較大意義。價(jià)格適中，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)少。常用藥物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。治療GU和DU的6周愈合率分別為80%～95%和90%～95%。

鉀離子泵抑制劑 新近國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了新的鉀離子泵抑制劑，如伏諾拉生、替戈拉生等，是全新機(jī)制的新一代抑酸藥物。但目前國(guó)內(nèi)尚未獲批治療潰瘍病的適應(yīng)證。

2.根除Hp

根除Hp可顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，故Hp陽性病人均應(yīng)根除Hp。但由于抗菌藥物不良反應(yīng)、耐藥菌株的出現(xiàn)、病人依從性差等因素，部分病人胃內(nèi)的Hp難以根除，應(yīng)因人而異制訂不同的Hp根除方案。一般應(yīng)在治療停止4周后復(fù)檢Hp，使用PPI或抗生素后應(yīng)在停藥2周和4周后檢查Hp，以避免假陰性結(jié)果。

3.保護(hù)胃黏膜

鉍劑這類藥物分子量較大，與潰瘍基底面的蛋白形成蛋白一鉍復(fù)合物，覆于潰瘍表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶對(duì)黏膜的侵襲損害。由于PPI的性價(jià)比高和廣泛使用，鉍劑已不作為PU的單獨(dú)治療藥物。但鉍劑可通過包裹Hp菌體，干擾Hp代謝，發(fā)揮殺菌作用，被推薦為根除Hp的四聯(lián)藥物治療方案的主要組成之一。服藥后常見舌苔和糞便變黑。由于腎臟為鉍的主要排泄器官，故腎功能不良者應(yīng)忌用。

弱堿性抗酸劑常用鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁等，可中和胃酸，短暫緩解疼痛，起效較快。但很難治愈潰瘍，已不作為治療PU的主要或單獨(dú)藥物。

4.PU的治療方案及療程

抑酸藥物的療程通常為4～6周，一般推薦DU的PP1療程為4周，GU療程為6～8周。根除HP所需的2周療程可重疊在4～8周的抑酸藥物療程內(nèi)，也可在抑酸療程結(jié)束后進(jìn)行。GU愈合后，大多數(shù)病人可以停藥。但對(duì)潰瘍多次復(fù)發(fā)，在去除常見誘因的同時(shí)，要進(jìn)一步查找是否存在其他病因，并給予相應(yīng)治療。

5.病人教育

適當(dāng)休息，減輕精神壓力；改善進(jìn)食規(guī)律、戒煙、戒酒及少飲濃茶、濃咖啡等。停服不必要的NSAIDs、對(duì)胃有刺激或引起惡心、不適的藥物。如確有必要服用NSAID和其他藥物，建議和食物一起或餐后服用，或遵醫(yī)囑加用保護(hù)胃黏膜的藥物。

6.內(nèi)鏡治療

當(dāng)嚴(yán)重的消化道出血內(nèi)科藥物治療效果不佳、危及生命時(shí)，內(nèi)鏡治療就顯得尤為重要?？蛇x擇內(nèi)鏡下注射1：10 000腎上腺素、出血點(diǎn)鉗夾和熱凝固術(shù)等，有時(shí)采取2種以上內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)合PPI持續(xù)靜脈滴注，對(duì)PU活動(dòng)性出血止血成功率達(dá)95%以上。

圖1 內(nèi)鏡檢查常見的慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的圖片