劉愛華 劉 卓

異常子宮出血（AUB）是婦科常見疾病，指月經(jīng)周期、頻率、經(jīng)期長度及經(jīng)期出血量中任何一項的異常而導(dǎo)致來源于子宮腔的出血[1]。目前成為功能失調(diào)性子宮出血治療金標(biāo)準(zhǔn)的諾舒（NovaSure）手術(shù)為二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)，具有效果好、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、閉經(jīng)率和安全性高等優(yōu)點[2]，但也存在潛在風(fēng)險和術(shù)后問題。陳蘭等[3]研究發(fā)現(xiàn)諾舒治療前如果沒有嚴(yán)格評估適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)后會出現(xiàn)反復(fù)下腹痛、陰道異常排液以及異常子宮出血再復(fù)發(fā)等問題。還有研究發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)生操作方法不當(dāng)導(dǎo)致熱損傷和子宮穿孔等問題[4]。因此，充分評估、規(guī)范手術(shù)操作和醫(yī)護流程尤為重要。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）是由美國健康照護組織評鑒聯(lián)合委員會支持并推薦在醫(yī)學(xué)界使用的一種前瞻性的風(fēng)險質(zhì)量管理方法，主要通過系統(tǒng)地評估并識別失效原因，進而提出針對性整改措施[5]，更好地保證患者安全。本研究將HFMEA應(yīng)用于諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)圍手術(shù)期診療流程，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年5月在本醫(yī)院婦科病區(qū)收治的異常子宮出血行諾舒手術(shù)的患者，其中2020年12月-2021年5月入院的患者開始接受對診療流程優(yōu)化的HFMEA質(zhì)量管理，設(shè)為干預(yù)組；2020年5月-11月入院的患者未實施HFMEA質(zhì)量管理，設(shè)為對照組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：無生育要求；既往藥物治療無效，不愿接受子宮切除手術(shù)；術(shù)前診斷性刮宮病理排除子宮內(nèi)膜癌前病變、癌變；宮腔大小合適（深度4～9 cm，宮底寬度≥2.5 cm）；子宮發(fā)育正常，無畸形；體質(zhì)指數(shù)（BMI）≤34 kg/m2；患者知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合治療和護理；合并心、腦、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，不能耐受手術(shù)；合并盆腔或泌尿系統(tǒng)炎癥性疾??；意識不清，溝通理解障礙；因其他原因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或放棄治療自動出院者。本研究共納入86例患者，干預(yù)組和對照組各43例患者，兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 入院時、術(shù)前予健康宣教；完善相關(guān)檢查；評估手術(shù)風(fēng)險，制定手術(shù)方案；做好術(shù)前準(zhǔn)備并進行術(shù)前健康教育。手術(shù)當(dāng)日，病房與手術(shù)室核對，交接；進入手術(shù)室后由婦科主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士三方核查；完成諾舒手術(shù)，處理術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后，麻醉復(fù)蘇室與病房核對、交接；監(jiān)測生命體征，觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥；進行術(shù)后訪視；患者康復(fù)出院。

1.2.2 干預(yù)組 對患者實施HFMEA干預(yù)方法。

1.2.2.1 成立項目小組 小組成員由婦科護士長、醫(yī)生、責(zé)任護士，麻醉科醫(yī)生，手術(shù)室護士，麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護人員共10人組成，其中，醫(yī)生4名，護士6名，均為本科及以上學(xué)歷。婦科護士長擔(dān)任組長，負責(zé)培訓(xùn)HFMEA相關(guān)知識，定期組織小組會議，集思廣益，找出失效模式，分析失效原因并制定針對性的改進措施。所有成員共同完成質(zhì)量追蹤控制。

1.2.2.2 分析流程，找出失效模式 小組成員采用頭腦風(fēng)暴法對諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)圍手術(shù)期流程的各個環(huán)節(jié)進行剖析，分解出手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后3個主流程以及21個子流程，并討論每個子流程中可能出現(xiàn)的失效模式，共找出10個失效模式。失效模式的具體內(nèi)容包括：①手術(shù)前：術(shù)前相關(guān)檢查不完善；術(shù)前風(fēng)險評估不到位，手術(shù)方案不具體；術(shù)前主刀醫(yī)生未參加談話；術(shù)前健康教育不徹底。②手術(shù)中：宮腔鏡探查不徹底；手術(shù)操作不熟練；術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔、熱損傷等并發(fā)癥不能有效應(yīng)對。③手術(shù)后：與病房交接不詳細；術(shù)后并發(fā)癥處理不及時；術(shù)后訪視不充分。

1.2.2.3 失效模式分析

1.2.2.3.1 分析失效模式的潛在原因 ①術(shù)前相關(guān)檢查不完善：醫(yī)生漏開檢查醫(yī)囑；患者遺失檢查單。②術(shù)前風(fēng)險評估不到位，手術(shù)方案不具體：術(shù)前檢查不完善，不能進行全面評估；麻醉醫(yī)生術(shù)前評估不到位；術(shù)前沒有進行小組討論；手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證把握不嚴(yán)格。③術(shù)前主刀醫(yī)生未參加談話：主刀醫(yī)生臨床工作繁忙，多由助手進行術(shù)前談話；手術(shù)快捷、創(chuàng)傷小，主刀醫(yī)生主觀上沒有引起重視。④術(shù)前健康教育不徹底：護士健康教育知識掌握不牢；健康教育不細致，沒有反復(fù)強調(diào)其重要性；患者文化程度低或年齡較大，不能理解或記住健康教育內(nèi)容。⑤宮腔鏡探查不徹底：術(shù)中儀器故障；探查方法不正確。⑥手術(shù)操作不熟練：醫(yī)生沒有掌握諾舒手術(shù)儀器的使用方法；手術(shù)經(jīng)驗不足。⑦術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔、熱損傷等并發(fā)癥不能有效應(yīng)對：缺乏術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案演練；術(shù)中風(fēng)險評估不到位；病情變化發(fā)現(xiàn)不及時。⑧與病房交接不詳細：醫(yī)護人員沒有共同護送患者回病房；護送人員沒有清楚交代患者術(shù)中情況及注意事項。⑨術(shù)后并發(fā)癥處理不及時：沒有密切巡視病房，并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)不及時；特殊時間段（如夜間、節(jié)假日）缺乏人力資源。⑩術(shù)后訪視不充分：術(shù)后訪視流于形式。

1.2.2.3.2 分析失效模式的風(fēng)險程度 對每個失效模式的嚴(yán)重性（S），可能性（O）和可檢測性（D）進行綜合評分，計算出風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（Risk Priority Number，RPN），RPN = S×O×D。嚴(yán)重性、可能性和可檢測性的評分均在1-10分，RPN值越高，說明該失效模式越易發(fā)生，安全隱患越大，越需要進行改進。10個失效模式的RPN值見表1。

1.2.2.4 制定并落實改進措施 由組長召開會議，小組成員針對失效原因共同討論后制定以下改進措施：

1.2.2.4.1 完善術(shù)前各項準(zhǔn)備，奠定良好基礎(chǔ) ①完善術(shù)前相關(guān)檢查：醫(yī)生親手將檢查單交于患者，督促其檢查，并交代及時將檢查結(jié)果交于醫(yī)生，術(shù)前一日醫(yī)生再次核查，若發(fā)現(xiàn)未完成的檢查，及時調(diào)整手術(shù)時間。②充分評估風(fēng)險：麻醉醫(yī)生術(shù)前充分評估，擬定麻醉計劃，并備齊相關(guān)物品和器械。③嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，明確手術(shù)方案：組織婦科、手術(shù)室和麻醉科等科室進行討論，根據(jù)患者的病史、體格檢查、影像學(xué)與實驗室資料，結(jié)合手術(shù)類別，排除禁忌證，并共同研討具體手術(shù)方案。④主刀醫(yī)生合理規(guī)劃時間，術(shù)前親自與患者及其家屬進行談話，分析手術(shù)利弊，充分了解患者及家屬的病情和需求。⑤加強護士健康宣教內(nèi)容和模式培訓(xùn)：責(zé)任護士接到手術(shù)醫(yī)囑后，認真落實術(shù)前準(zhǔn)備，采用多種形式的健康教育方法進行宣教，如PPT演講、播放視頻、發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊等，同時結(jié)合回授法，評估患者的掌握情況，如果掌握情況不理想，再次宣教。同時，在術(shù)前及手術(shù)當(dāng)天反復(fù)強調(diào)其重要性，讓患者牢記。

1.2.2.4.2 加強手術(shù)儀器及操作方法培訓(xùn)，完善處理術(shù)中各種突發(fā)情況 ①邀請諾舒手術(shù)專家現(xiàn)場教學(xué)，并組織理論考核，考核合格后方可進行操作技術(shù)學(xué)習(xí)和考核。組織婦科醫(yī)生在模擬人上進行手術(shù)操作，手術(shù)室護士在旁進行術(shù)中配合，操作結(jié)束后打分。②晨會進行手術(shù)匯報，共同討論手術(shù)過程中遇到的問題，總結(jié)經(jīng)驗。③開展術(shù)中儀器設(shè)備故障及相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案演練，提高醫(yī)護人員的應(yīng)急處理能力。④主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)室護士術(shù)前充分評估患者病情，術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征及反應(yīng)，預(yù)防不良事件的發(fā)生。⑤對術(shù)中遇到的疑難病例進行多學(xué)科會診，確保手術(shù)安全。⑥提高團隊協(xié)作能力，術(shù)中如遇緊急情況立即向上級醫(yī)生報告，并組織搶救。

1.2.2.4.3 完善術(shù)后交接流程，加強巡視 ①術(shù)后醫(yī)護共同護送患者返回病房，并與病房醫(yī)護人員做好交接，詳細交代患者情況及注意事項。②每小時巡視一次，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，聽取患者主訴，重點關(guān)注患者的陰道流血、排液，腹部疼痛及發(fā)熱等情況，給予對癥處理，及時記錄。③除急診手術(shù)外，節(jié)假日期間不安排手術(shù)。安排備班人員24 h待命。④加強術(shù)后訪視。安排責(zé)任護士術(shù)后隨訪，加強健康教育，指導(dǎo)患者術(shù)后禁止性生活和盆浴1個月，不做重體力勞動，貧血患者給予營養(yǎng)支持糾正貧血，必要時用藥，1個月后復(fù)查。并征求患者及其家屬的意見和建議，詳細記錄，不斷完善和進步。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組失效模式RPN值。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。③自行設(shè)計患者滿意度調(diào)查表，比較兩組患者術(shù)后滿意度，≥85分為患者滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（x± s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組失效模式RPN分值比較 干預(yù)組失效模式的RPN分值較對照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組失效模式RPN分值比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及滿意度比較 干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及滿意度比較

3 討 論

3.1 運用HFMEA模式，可優(yōu)化諾舒手術(shù)圍手術(shù)期流程 HFMEA模式的最大優(yōu)點就是將“事后糾正”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑邦A(yù)防”，前瞻性評估整個系統(tǒng)流程中存在的潛在風(fēng)險和問題，在失效發(fā)生之前進行針對性的整改，提升了高危醫(yī)療流程的安全性[6]。本研究運用HFMEA模式篩選出諾舒手術(shù)圍手術(shù)期中需要優(yōu)先改進的10個高危失效環(huán)節(jié)，并分析失效原因，制定針對性的改進措施，通過完善術(shù)前各項準(zhǔn)備、強化風(fēng)險評估意識、提高醫(yī)務(wù)人員理論和手術(shù)操作水平、細化術(shù)后交接內(nèi)容、重視術(shù)后巡視和訪視等一系列整改措施，優(yōu)化了諾舒手術(shù)圍手術(shù)期的診療流程，保障了患者安全。因此，HFMEA模式可以在諾舒手術(shù)圍手術(shù)期流程的改進中加以應(yīng)用。

3.2 應(yīng)用HFMEA模式降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 諾舒手術(shù)雖然具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點，但也存在潛在的風(fēng)險和術(shù)后問題，如腹痛、陰道流血、陰道排液、發(fā)熱，還會出現(xiàn)宮頸裂傷、子宮穿孔、熱損傷、貧血、泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)炎癥等并發(fā)癥，分析原因主要與醫(yī)務(wù)人員擴大適應(yīng)證范圍以及操作方法不當(dāng)有關(guān)，因此，加強醫(yī)務(wù)人員理論知識培訓(xùn)以及規(guī)范手術(shù)操作是降低并發(fā)癥發(fā)生率的前提。本研究應(yīng)用HFMEA模式，通過術(shù)前強化醫(yī)務(wù)人員諾舒手術(shù)相關(guān)理論與技術(shù)操作，加強護士健康宣教內(nèi)容和模式的培訓(xùn)，嚴(yán)格手術(shù)資格準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)手術(shù)操作規(guī)章制度，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），與金長凱[7]的研究結(jié)果較一致。由此可見，應(yīng)用HFMEA模式使諾舒手術(shù)圍手術(shù)期的安全隱患得到有效控制，保證了患者安全。3.3 應(yīng)用HFMEA模式提高了患者滿意度 滿意度是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項重要指標(biāo)，提高患者滿意度對提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和整體競爭力具有重要意義。本研究顯示，在開展HFMEA模式前，諾舒手術(shù)流程暴露的諸多問題，如術(shù)前宣教的不徹底、術(shù)后并發(fā)癥處理不及時以及術(shù)后訪視流于形式等，影響了患者的體驗感，滿意度不高，通過HFMEA模式的優(yōu)化后，一系列整改措施的制定及有效落實，讓患者切實感受到細致入微的醫(yī)療護理服務(wù)，流程優(yōu)化后的干預(yù)組患者滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.001），這與姜源等[8]研究結(jié)果相一致，進一步驗證了HFMEA模式的應(yīng)用效果。

綜上所述，運用HFMEA模式，可優(yōu)化諾舒手術(shù)圍手術(shù)期流程，指導(dǎo)改進措施的擬定和實施，有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的整體滿意度，對保障患者安全具有重要意義，可在臨床上加以推廣。但是本研究也存在一些不足：在運用HFMEA模式的過程中，因缺乏客觀的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致高危失效模式的評分具有主觀性，且樣本量較小，干預(yù)時間較短，建議今后探索客觀的評價指標(biāo)以確保結(jié)果的說服力，并開展多中心大樣本的研究，對遠期指標(biāo)及長效策略展開研究。