華中托 馬海龍 袁 悅

兒童肱骨近端骨折在兒童上肢骨折中發(fā)生較為常見，骨折線主要位于肱骨近端骨骺及干骺端，可由直接和間接暴力引起。Neer和horwitz根據(jù)骨折的移位程度提出兒童肱骨近端骨折分型，Ⅰ型：移位小于5mm；Ⅱ型：骨折移位不超過肱骨干直徑的1/3；Ⅲ型：骨折移位不超過肱骨干直徑的2/3。因肱骨近端骨骺在肱骨縱向生長作用強(qiáng)，約占肱骨生長的80%，故肱骨近端骨折對位要求不高，后期塑形能力強(qiáng)，多數(shù)兒童肱骨端骨折選擇保守治療[1]，手法復(fù)位時不用過度追求解剖復(fù)位，根據(jù)年齡不同，可接受的移位程度也不同，保守治療參考標(biāo)準(zhǔn)[2]：年齡小于5歲，成角＜70°，移位程度100%；5～11歲，成角40°～70°，移位程度＞50%；大于12歲，成角＜40°，移位程度＜50%。傳統(tǒng)保守治療采取復(fù)位后“U”型石膏固定，首先從穩(wěn)定角度來說，石膏固定不牢靠，無法控制肱骨的旋轉(zhuǎn)，起不到完全固定的標(biāo)準(zhǔn)，很容易造成骨折移位。近期我科采用低溫?zé)崴馨灏缰Ь吖潭ǎЧ己?，患兒舒適度明顯改善，可安全有效舒適地保守治療兒童近端骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院2020年1月-7月門診治療且資料完整的34例肱骨近端骨折的患兒。男23例，女11例，年齡4～15歲。其中有17例肱骨頸嵌插型，13例外展型骨折，4例完全移位型骨折。

1.2 方法 患兒經(jīng)骨科門急診診斷為肱骨近端骨折后，完善肱骨正位及穿胸位片，了解骨折移位情況。在支具操作室內(nèi)進(jìn)行操作，具體如下：①將厚度3.2 mm的低溫?zé)崴馨宀牧戏庞?0 ℃～70 ℃熱水中，約5 min后可見材料變色，且完全軟化，繼續(xù)放置備用。②手法復(fù)位：患兒著薄襯衣或患肢穿戴棉質(zhì)襯墊，取坐位，患肢擺屈肘90°，前臂中立位，助手A用一根寬紗布帶穿過患肢肩腋固定肩關(guān)節(jié)，另一人用手固定患肢肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，沿肱骨縱持續(xù)對抗?fàn)恳?，持續(xù)牽引，待肱骨上端牽至肩胛骨關(guān)節(jié)盂平面時，根據(jù)骨折分型，向內(nèi)或向外復(fù)位，固定于胸前并維持[3]。③將完全透明軟化的材料完全包裹覆蓋肩關(guān)節(jié)及上臂，并勻速拉伸，將邊條固定拉緊，然后對局部進(jìn)行塑形，塑形完成后，靜置5～10 min即可完全硬化定型。固定范圍要求上端達(dá)肩至斜方肌，將肩部2/3的位置完全包裹，下端至髂脊位置，將患肢固定于胸前，患肢固定至腕關(guān)節(jié)，圍長將身體的前后1/2包裹，并安裝固定帶。④復(fù)查肱骨正位片及穿胸位片，其中30例患兒骨折斷端對位對線良好。另外4例骨折斷端對位對線稍差，依據(jù)兒童肱骨近端骨折的恢復(fù)及自我塑型能力的評估，仍處于可保守的范圍內(nèi)，與患兒家長溝通后，仍采取保守療法。支具固定后，定期門診復(fù)查攝片，2周后骨折穩(wěn)定后可在醫(yī)師協(xié)助指導(dǎo)下拆卸對身體進(jìn)行擦拭和更換衣物，護(hù)理后重新佩戴。

1.3 隨訪及評價 隨訪采用定期門診復(fù)查攝片（典型病例見圖1）、臨床檢查和患兒自我評估的形式。評價采用Neer百分制評分，該評分包括疼痛35分、功能情況30分、運(yùn)動范圍25分、解剖10分（包括旋轉(zhuǎn)、成角等）。具體標(biāo)準(zhǔn)：總分≥90分為優(yōu)，總分80～89分為良，總分70～79分為中，總分＜70分為差。傷后第3天、1周、2周、4周、6周和3、12個月復(fù)查肱骨正位片及穿胸位片，并對骨折愈合情況及骨骼發(fā)育進(jìn)行評估；傷后1、3、12個月時對比雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度，記錄有無肢體運(yùn)動異常。

圖1 肱骨近端骨折采用包肩支具保守治療效果圖

2 結(jié) 果

依照Neer臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能歸為四類，即：優(yōu)；良；可；差。末次隨訪時肩關(guān)節(jié)患兒Neer評分為91～100分，平均（95.21±3.56）分。34例評分均為優(yōu)，優(yōu)良率為100%。末次隨訪時患側(cè)Neer功能評分、影像學(xué)和健側(cè)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 末次隨訪時患側(cè)Neer功能評分及影像學(xué)和健側(cè)比較（±s）

表1 末次隨訪時患側(cè)Neer功能評分及影像學(xué)和健側(cè)比較（±s）

項目 患側(cè) 健側(cè) t P Neer功能評分(分)95.21±3.56 100 -0.34 0.39成角畸形(°) 5.08±1.43 0 0.24 0.96

3 討 論

在兒童肱骨近端骨折的治療中，患兒家長看到早期X線片上明顯的骨折移位程度，要求解剖復(fù)位，很多門急診醫(yī)生為了盡量減少醫(yī)患矛盾，避免由此可能引起的醫(yī)療糾紛，有擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證的傾向[4-6]。然而兒童干骺端骨折是具有很大塑性潛力的，特別是肱骨近端骨骺在肱骨縱向生長中更是占據(jù)了絕大部分，相關(guān)研究[7-8]認(rèn)為通過手法整復(fù)結(jié)合夾板固定在兒童肱骨近端骨折治療中是可靠的和安全的，保守治療可以有效的保護(hù)骨折斷端的血供，有利于骨折早期愈合，避免手術(shù)切開復(fù)位所帶來的創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥，所以保守治療是臨床醫(yī)師在治療兒童肱骨近端骨折的首選。

相比較于傳統(tǒng)的肱骨近端骨折保守治療的石膏或夾板固定，低溫?zé)崴馨灏缰Ь呤且环N新型材料。以往采取復(fù)位后“U”型石膏或者夾板固定，首先從穩(wěn)定角度來說，石膏及夾板固定不牢靠，無法控制肱骨的旋轉(zhuǎn)，起不到完全固定的標(biāo)準(zhǔn)，很容易造成骨折再移位。利用厚度3.2 mm的低溫?zé)崴馨逯谱靼缰Ь吖潭ǖ姆秶鼜V，相比傳統(tǒng)固定方式更牢靠，可以完全控制肱骨旋轉(zhuǎn)，大大降低了骨折移位的可能性。而且在復(fù)查過程中X線片上的偽影更少。兒童的皮膚更為嬌嫩，容易對石膏或夾板內(nèi)襯以及材質(zhì)產(chǎn)生過敏，而且石膏透氣性差。低溫?zé)崴馨迨侵苯永没純鹤陨硪挛锘蛘呙拶|(zhì)襯墊作為內(nèi)襯，大大降低了皮膚過敏的發(fā)生率，而且在傷后2周左右，骨折穩(wěn)定以后可以在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下拆卸支具，更換衣物和擦拭身體，護(hù)理之后重新佩戴。低溫?zé)崴馨灏缰Ь咄笟庑院?，上面有眾多排氣網(wǎng)眼，增加了透氣性，有利于患兒的散熱、排汗，大大降低了患兒皮膚過敏、瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高生活品質(zhì)。低溫?zé)崴馨灏邕@種新型材料質(zhì)量輕、厚度薄、強(qiáng)度高，重量僅為石膏的1/4～1/3，并且韌性很強(qiáng)，不易破損或折斷，不易磨損患兒皮膚，是一種比較適合兒童使用外固定材料。

綜上所述，低溫?zé)崴馨灏缰Ь咴趦和殴墙斯钦郾Ｊ刂委熤械男Ч强煽?、安全的，在舒適程度上來說也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)石膏及夾板固定，這種新型材料在肱骨近端骨折中的應(yīng)用是值得推廣的。然而這低溫?zé)崴馨灏缰Ь叩馁M(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)石膏固定，所以部分肱骨近端骨折保守治療的患兒考慮到經(jīng)濟(jì)因素選擇了傳統(tǒng)“U”型石膏固定，在復(fù)查過程中，出現(xiàn)了石膏過敏、壓瘡、松動、斷裂等并發(fā)癥，同時骨折再移位占比也高于支具固定。希望可以找到更優(yōu)質(zhì)且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的固定材料應(yīng)用于臨床，可以替代石膏及夾板，在確保治療效果的同時，能夠增加廣大患者的舒適度和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。