孫立豐 胡茂能

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率高，發(fā)病率在近年內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)快速上漲的態(tài)勢[1]。甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病因素眾多，環(huán)境、遺傳等因素均可能導致疾病發(fā)生。在具備較高電離輻射的地區(qū)，當?shù)鼐用窬邆涓叩募谞钕偃轭^狀癌發(fā)病率。并且食物也會對甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生產(chǎn)生影響。若通過食物攝入了過量的碘，則會使甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病風險提高。有研究報道稱，甲狀腺乳頭狀癌在發(fā)病過程中，患者自身的激素水平會出現(xiàn)明顯變化，且也會發(fā)生特殊的基因變化[2]。為了使甲狀腺乳頭狀癌得到及時有效治療，就需要采取有效措施，使疾病得到準確診斷。螺旋CT為甲狀腺病變的常用診斷方法，隨著影像技術的發(fā)展，128層螺旋CT應用效果更佳[3]。為確定手術方法以及制定合理化、個性化，提供了良好評估依據(jù)[4]。本次研究回顧性分析78例經(jīng)病理證實為甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，探討128層螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌術前評估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年7月-2022年3月收治的78例經(jīng)手術病理證實為甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，其中男15例，女63例，年齡21～79歲，平均年齡（47.67±3.62）歲。78例患者共計95個病灶。40例患者發(fā)生淋巴結轉移，手術后經(jīng)病理證實共計110個轉移淋巴結。①納入標準：符合甲狀腺乳頭狀癌診斷標準[5]；知情同意研究。②排除標準：術前檢查不完善；不同意研究。

1.2 研究方法 全部患者均接受CT平掃和增強CT檢查，檢查儀器美國通用醫(yī)療公司Optima 670 128層螺旋CT，管電壓120 KV，管電流300～400 mA，層厚2.5 mm，層距2.5 mm。采用碘佛醇60～80 mL以2.4～3 mL/s注入。均多期掃描，注藥后25 s、50 s行動脈期、靜脈期掃描。在完成掃描后，上傳工作站開展圖像處理和閱片。

1.3 觀察指標 ①CT平掃和增強掃描的特征。②CT平掃和增強掃描的檢出率與診斷率。③CT平掃和CT增強對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌CT平掃和CT增強的影像學特征比較 本組78例患者中包括腫瘤結節(jié)95個，其中61例患者為單發(fā)結節(jié)，17例患者為多發(fā)結節(jié)，病灶直徑6～65 mm，平均直徑（32.0±12.6）mm。78例CT平掃患者的腫瘤病灶中，67例（85.90%）患者的病灶呈現(xiàn)為不規(guī)則低密度灶，且密度不均勻；47例（60.26%）患者的病灶出現(xiàn)向外侵犯征象；41例（52.56%）患者的甲狀腺組織中出現(xiàn)鈣化灶）。在完成CT平掃繼續(xù)進行CT增強檢查時，可發(fā)現(xiàn)63例（80.77%）患者的病灶出現(xiàn)明顯的模糊邊緣，呈現(xiàn)甲狀腺包膜中斷征；其中62例（79.49%）患者的病灶出現(xiàn)明顯強化，其余16例（20.51%）患者病灶為輕、中度強化；73例（93.59%）患者病灶與正常甲狀腺組織的CT值差值降低，從而造成病灶相對范圍顯示較CT平掃縮??；57例（73.08%）患者的孤立性鈣化灶可出現(xiàn)鈣化中斷的情況。見圖1。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌CT平掃和CT增強的影像學特征

2.2 甲狀腺乳頭狀癌CT平掃和CT增強檢查效果比較 CT增強檢查檢出率與定性診斷率均高于CT平掃（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌CT平掃和CT增強檢查效果比較 個數(shù)(%)

2.3 CT平掃和CT增強對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的檢出率比較 手術后經(jīng)病理證實共計110個轉移淋巴結，CT平掃發(fā)現(xiàn)52個，多數(shù)表現(xiàn)為等密度影；CT增強發(fā)現(xiàn)95個，可見環(huán)形強化或不均勻強化伴或不伴囊性變、鈣化。CT平掃和CT增強對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 CT-N分期與病理對照結果比較（個）

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌在診斷時，彩色多普勒超聲應用率高，臨床上也將其作為首選的方法，彩色多普勒超聲在應用時，不會導致檢查創(chuàng)傷，對于直徑達到0.2 cm及以上的病變，彩色多普勒超聲可取得較好的檢出效果[6]。但對于微小病灶，也就是直徑不足0.2 cm的病變，彩色多普勒超聲檢查時，漏診的風險高。在為甲狀腺微小病灶開展檢查時，彩色多普勒超聲具備的特征主要為：不具備規(guī)則的形態(tài)，不具備清晰的邊界，同時出現(xiàn)瘤內(nèi)鈣化等。目前對甲狀腺乳頭狀癌實施術前定性診斷時，應用的方法主要為FNA細胞學檢查和彩色多普勒超聲。而近年來隨著128層螺旋CT的普及，在對甲狀腺組織進行CT平掃和CT增強檢查時，可提供更為直觀的影像資料，并依靠更高的密度分辨率，使病灶得到更為清晰的呈現(xiàn)，更有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶，并且可以有效評估超聲發(fā)現(xiàn)的可疑淋巴結，術前CT平掃和增強的評估作用已經(jīng)不斷凸顯[7]。

本次分析78例患者結果顯示，甲狀腺乳頭狀癌病灶多為不規(guī)則低密度灶，且密度不均勻，部分病灶出現(xiàn)了邊緣不清晰，病灶部分邊緣缺損或向外侵犯。本組病例中，有18個病灶CT平掃未檢出，可能與病灶相對較小及密度與正常甲狀腺差異不大有關。甲狀腺乳頭狀癌病灶內(nèi)多可出現(xiàn)鈣化征象，其中微鈣化灶對甲狀腺乳頭狀癌的特異性較高，是鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的重要特征，本組病例中41例（52.56%）患者病灶中出現(xiàn)鈣化灶，略高于文獻報道，可能與128層螺旋CT具備層厚更薄及更佳的密度分辨率有關。CT增強檢查時，本組病例中發(fā)現(xiàn)63例（80.77%）患者的病灶出現(xiàn)明顯的甲狀腺包膜中斷征，病理基礎是當病灶靠近甲狀腺邊緣時，癌組織突破甲狀腺包膜。甲狀腺乳頭狀癌大部分血供豐富，增強后呈不均勻強化或結節(jié)狀強化，本組病例中62例（79.49%）患者的病灶出現(xiàn)明顯強化，其余16例（20.51%）患者病灶為輕、中度強化；73例（93.59%）患者病灶與正常甲狀腺組織的CT值差值降低，從而造成病灶相對范圍顯示較CT平掃縮小，甚至腫瘤和正常甲狀腺組織交界處出現(xiàn)毛玻璃樣變化。此外，57例（73.08%）患者的孤立性鈣化灶在CT增強后可出現(xiàn)鈣化中斷的情況。值得注意的是，部分病例CT增強檢查時出現(xiàn)了腫瘤組織明顯強化從而掩蓋病灶內(nèi)微鈣化的情況。定性診斷時，增強CT具備更好的效果。本次研究中1例患者的病灶出現(xiàn)漏診，分析原因，可能是由于該病灶體積較小，在閱片過程中未發(fā)現(xiàn)其異常影像。

劉傳現(xiàn)等[7]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌易淋巴結轉移，腫大淋巴結可為囊性、實性或囊實性，CT平掃偶見壞死或細粒樣鈣化，增強后可見環(huán)形強化或不均勻強化，實性成分多呈明顯強化。較之于CT平掃，CT增強掃描能清楚顯示中央?yún)^(qū)及頸側區(qū)的淋巴結。外科手術通常治療性清掃頸側區(qū)淋巴結轉移，需對此引起重視，關注結外侵犯。本組病例中，40例患者發(fā)生淋巴結轉移，手術后經(jīng)病理證實共計110個轉移淋巴結，其中CT增強淋巴結檢出率達86%（95個），據(jù)黃東瓊等[8]報道，動脈期掃描和薄層重建有助于提高檢測轉移性淋巴結診斷靈敏度。

綜上所述，128層螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌術前評估的意義確切，可使腫瘤病灶得到有效診斷，可使淋巴結轉移得到有效評估，尤其是CT增強檢查效果更佳，可減少漏診與誤診的發(fā)生，從而規(guī)范對手術方法、范圍的確定，對于手術實施可起到指導作用。本研究存在以下局限性：非前瞻性研究；病例影像和資料無法一一對應匹配；樣本量較少，可能導致結果出現(xiàn)偏差。