朱亞婕 吳潔 梅玲鳳
肝癌破裂出血是原發(fā)性肝癌患者嚴(yán)重并發(fā)癥,常伴有休克癥狀,若不及時予以治療可導(dǎo)致患者死亡[1]。李春萍等[2]在其研究中發(fā)現(xiàn),合理進(jìn)行護(hù)理管理可有效糾正患者休克癥狀。傳統(tǒng)的護(hù)理方法主要根據(jù)醫(yī)學(xué)書籍限定內(nèi)容制定相應(yīng)護(hù)理方法,以改善患者生命體征,但肝癌破裂出血患者病情較急,易受其護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理流程規(guī)劃的影響,導(dǎo)致部分患者無法在短時間內(nèi)接受相應(yīng)干預(yù),造成生命體征異常波動,休克癥狀改善效果不甚理想[3]。循證導(dǎo)向預(yù)見性護(hù)理將循證與預(yù)見性護(hù)理相結(jié)合,通過預(yù)見性思考方式,對其疾病所可能發(fā)生的危險因素進(jìn)行提早預(yù)防,并利用其循證模式根據(jù)病情制定相應(yīng)護(hù)理預(yù)案,以降低護(hù)理方法局限性,有效縮短搶救時間,減少生命體征波動[4],將其用于該疾病可能會更有效?;诖?,本研究將探討循證導(dǎo)向預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在肝癌破裂出血急診中的應(yīng)用,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 選擇九江市第三人民醫(yī)院2019 年6 月-2021 年10 月收治的60 例肝癌破裂出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合文獻(xiàn)[5]肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),并伴有肝臟破裂出血;(2)發(fā)病時間為2~6 h;(3)伴有腹膜刺激征、頭暈、尿少、心率加快等休克癥狀;(4)抽出不凝血液。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)預(yù)計(jì)生存期<1 個月;(2)血壓大于90/60 mmHg;(3)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60 例肝癌破裂出血患者分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者家屬同意并簽署知情同意書,
1.2 方法 對照組采用常規(guī)急救護(hù)理對策。(1)積極予以抗休克、止血處理。在患者進(jìn)入搶救室后于左側(cè)頸外建立2 條靜脈通路,而后于右側(cè)頸內(nèi)進(jìn)行靜脈置管,并將三通開關(guān)連接,測量中心靜脈壓;之后將平衡液、血漿及止血藥物分別輸入靜脈管道,并根據(jù)中心靜脈壓及時調(diào)整輸液速率。(2)保證呼吸道通暢。將發(fā)生嘔吐患者的頭部偏向一側(cè),及時清理呼吸道分泌物及嘔吐物,并予以高流量鼻導(dǎo)管吸氧。(3)根據(jù)醫(yī)囑對患者進(jìn)行抽血化驗(yàn)工作,必要時予以心理安慰。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用循證導(dǎo)向預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。(1)成立應(yīng)急小組。由護(hù)士長帶隊(duì),選取3 名護(hù)士及1 名醫(yī)生為小組成員,對其進(jìn)行應(yīng)急護(hù)理培訓(xùn),考核合格后,根據(jù)患者臨床特點(diǎn)、休克程度及診治分析對其病情進(jìn)行相應(yīng)預(yù)案評估:①出血原因簡單、有前期治療史、家屬配合者積極予以心理護(hù)理,以增強(qiáng)患者求生欲望;補(bǔ)全臨床資料,并安排原治療團(tuán)隊(duì)診治;安排檢查順序,為急救做好準(zhǔn)備。②休克程度為輕中度者,根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血、輸液,必要時予以呼吸機(jī)治療。③對于重度休克者,及時予以心臟及高級生命支持。根據(jù)臨床處置方案,及時予以患者檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及多學(xué)科護(hù)理。(2)護(hù)理內(nèi)容。①于患者入院后第一時間建立靜脈通道,并持續(xù)給予高流量吸氧治療,對于腹脹明顯、呼吸淺促、脈搏血氧飽和度<90%者,及時予以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。②再次評估患者情況,并對其生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,每30 min 測量一次呼吸、脈搏、血壓及中心靜脈壓,持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度,及時記錄每小時尿量、24 h出入量。③密切關(guān)注意識、體溫、皮膚色澤,期間保持環(huán)境溫濕度適宜,每小時測量一次腹圍,以防止活動性出血。④需行手術(shù)者,及時進(jìn)行血?dú)夥治觥⑴溲?、凝血時間測定燈光相關(guān)檢查。⑤術(shù)后病情危重者,攜帶氣管插管送入重癥監(jiān)護(hù)室;呼吸淺者采用呼吸機(jī)輔助呼吸,期間應(yīng)及時清理呼吸道分泌物。⑥采用多學(xué)科護(hù)理計(jì)劃以防治并發(fā)癥。兩組均持續(xù)干預(yù)至患者出院。
1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組恢復(fù)情況、生命體征指標(biāo)水平、心理狀態(tài)和并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)恢復(fù)情況:干預(yù)期間記錄兩組休克糾正時間及住院時間。(2)生命體征指標(biāo)水平:干預(yù)前、干預(yù)2 周后,抽取患者靜脈血3 mL,采用血氧儀(康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng),冀械注準(zhǔn)20192070190,型號CMS50D)測定血紅蛋白(Hb)、氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)。(3)心理狀態(tài):干預(yù)前、干預(yù)2 周后,采用心理狀態(tài)評估量表(MSSNS)評估心理狀態(tài),該量表包括焦慮(0~52 分)、抑郁(0~40 分)、憤怒(0~32 分)、孤獨(dú)(0~28 分)4 個維度,評分越低心理狀態(tài)越好[6]。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況:干預(yù)期間統(tǒng)計(jì)兩組腹腔內(nèi)出血、肝功能衰竭、胸腔積液和肺栓塞的發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組一般資料比較 對照組男18 例,女12 例;年齡32~71 歲,平均(59.14±9.68)歲;肝功能Child 分級[7]:A 級16 例,B 級14 例;病灶直徑1~5 cm,平均(3.41±0.74)cm。觀察組男14 例,女16 例;年齡33~72 歲,平均(58.97±9.73)歲;肝功能Child 分級:A 級13 例,B 級17 例;病灶直徑1~6 cm,平均(3.49±0.72)cm。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2.2 兩組恢復(fù)情況對比 觀察組休克糾正時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組恢復(fù)情況對比[d,()]
表1 兩組恢復(fù)情況對比[d,()]
2.3 兩組生命體征指標(biāo)水平對比 干預(yù)前,兩組Hb、PaO2、SaO2水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)2 周后,兩組Hb、PaO2、SaO2水平均高于干預(yù)前,且觀察組均高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組生命體征指標(biāo)水平對比()
表2 兩組生命體征指標(biāo)水平對比()
*與干預(yù)前比較,P<0.05。
2.4 兩組心理狀態(tài)對比 干預(yù)前,兩組MSSNS 各維度得分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)2 周后,兩組MSSNS 各維度得分均低于干預(yù)前,且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組心理狀態(tài)對比[分,()]
表3 兩組心理狀態(tài)對比[分,()]
*與干預(yù)前比較,P<0.05。
2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(10.00%)低于對照組(33.33%)(χ2=4.812,P=0.028),見表4。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]
肝癌破裂出血具有發(fā)病迅速、病情危急的特點(diǎn),臨床護(hù)理人員需具備敏銳的觀察力及熟練的操作技能,以便及早對患者實(shí)施相應(yīng)護(hù)理管理[8]。因此,如何在急診急救過程中有效實(shí)施急診醫(yī)療策略是關(guān)鍵。既往常規(guī)護(hù)理主要按照醫(yī)囑實(shí)施相應(yīng)治療措施,疏于對患者的病情判斷,這便導(dǎo)致患者難以在短時間內(nèi)受到超前性護(hù)理觀察,致使休克時間延長,影響其預(yù)后轉(zhuǎn)歸[9]。循證導(dǎo)向預(yù)見性護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新理念,主要通過規(guī)范護(hù)理流程,對其疾病進(jìn)行超前護(hù)理,從而規(guī)避因疾病防范不當(dāng)而導(dǎo)致的病情惡化,有效縮短休克時間[10],將其用于肝癌破裂出血患者可能會彌補(bǔ)既往常規(guī)護(hù)理的不足。
本研究中觀察組休克糾正時間、住院時間均短于對照組,觀察組MSSNS 各維度得分均低于對照組(P<0.05),說明循證導(dǎo)向預(yù)見性護(hù)理可有效糾正患者休克,緩解其不良情緒,促進(jìn)早日康復(fù),縮短住院時間。楊馬裔等[11]在其研究中指出,部分護(hù)士在操作時只注重于如何快速進(jìn)行有效護(hù)理,對于因病情分級預(yù)估不足而引起的休克糾正問題認(rèn)識不夠,同時該研究提出通過評估患者不同病情進(jìn)展,可有效避免因護(hù)理不及時而導(dǎo)致的休克時間延長。本研究于方案實(shí)施前對護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急護(hù)理培訓(xùn),有效提升其綜合能力,使其在患者進(jìn)入急診室后可立即應(yīng)用創(chuàng)傷評分法對其生理狀態(tài)及解剖損傷進(jìn)行準(zhǔn)確分級評定,以在醫(yī)囑下達(dá)前快速而有條不紊地對引起患者休克的危險因素進(jìn)行積極防范,有效縮短搶救時間,防止休克加重[12-13]。同時要求護(hù)理人員在患者進(jìn)入搶救室后快速建立兩路靜脈通道,以增加急救藥品輸注,有效補(bǔ)充血容量,進(jìn)而維持生命必要營養(yǎng),及時糾正休克,促進(jìn)早日康復(fù)。此外,研究顯示,患者由于病情嚴(yán)重,往往存在緊張、焦慮等不良情緒,促使血管壁收縮,血壓升高,使得出血加重,導(dǎo)致休克再次發(fā)生[14]。本研究中護(hù)理人員以患者為中心,從患者實(shí)際情況出發(fā),根據(jù)其心情、需求變化,給予針對性心理開導(dǎo),使其感受到溫暖,從而以相對穩(wěn)定積極的狀態(tài)參與疾病治療,減少血壓波動,防止因再次出血而引起的休克反應(yīng),進(jìn)一步糾正休克,縮短住院時間[15]。
本研究中觀察組Hb、PaO2、SaO2均高于對照組(P<0.05),說明循證導(dǎo)向預(yù)見性護(hù)理可改善患者生命體征異常指標(biāo)。可能的原因是護(hù)理人員在患者血管充盈時及早進(jìn)行靜脈通道建立,以提高穿刺成功率,有效防止因藥物輸注不及時而引起的機(jī)體血容量降低,同時對SaO2低于90%者予以呼吸機(jī)輔助呼吸,并對其呼吸變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,以及時對其呼吸參數(shù)進(jìn)行有效調(diào)節(jié),進(jìn)而改善組織缺氧,維持機(jī)體SaO2,保證生命體征正常[16]。此外,本方案對患者體位進(jìn)行規(guī)范安置,通過將其頭偏向一側(cè),有效防止分泌物誤吸而引起呼吸抑制,以增強(qiáng)患者回心血量,保障器官血氧供應(yīng),糾正缺氧狀態(tài),從而維持電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[17],增加機(jī)體氣體交換,進(jìn)而達(dá)到改善生命體征異常指標(biāo)的目的。
本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%,低于對照組的33.33%(P<0.05),說明循證導(dǎo)向預(yù)見性護(hù)理可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率??赡艿脑蚴潜狙芯吭诨颊哌M(jìn)入急救室后,由護(hù)理人員及早進(jìn)行中心靜脈壓測量及靜脈通道安置,可縮短回心血量時間,有效避免因長時間機(jī)體缺血導(dǎo)致肺通氣血流比例失調(diào)而引起的肺栓塞現(xiàn)象,而對于氧飽較低者,及時行氣管插管予以機(jī)械通氣,并嚴(yán)密觀測患者神態(tài)意識、定時測量腹圍,防止意識喪失或活動性出血的發(fā)生[18-19],進(jìn)而防止并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。此外,李培花[20]在其研究中發(fā)現(xiàn),預(yù)見性護(hù)理可有效改善護(hù)理人員病情防范不及時現(xiàn)象,降低并發(fā)癥發(fā)生率,延緩疾病進(jìn)展。本研究在其預(yù)見性護(hù)理干預(yù)方案基礎(chǔ)上增加循證護(hù)理發(fā)現(xiàn),通過查閱文獻(xiàn)明確肝癌破裂出血各類并發(fā)癥要點(diǎn),有利于醫(yī)護(hù)人員在急診科搶救患者過程中將臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)際有機(jī)結(jié)合,以針對性實(shí)施規(guī)范護(hù)理,從而降低并發(fā)癥風(fēng)險。同時護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前利用培訓(xùn)知識對患者病情進(jìn)行有效評估,并對其危險因素實(shí)施針對性預(yù)防措施,有效避免引起并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率。
綜上所述,將循證導(dǎo)向預(yù)見性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肝癌破裂出血急診中,可有效改善患者生命體征,及時糾正休克,進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生,緩解異常心理狀態(tài),縮短住院時間。