曾明 張彬 劉小輝 楊斌

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是系統(tǒng)性關(guān)節(jié)病變，其進(jìn)展緩慢，反復(fù)發(fā)作，是損害青壯年身體健康的常見病[1]。該病發(fā)病早期，患者會(huì)出現(xiàn)疲乏、低熱、手足麻木等癥狀，隨著病情加重，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)晨僵、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，若治療不及時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、骨破壞加劇，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，甚至導(dǎo)致患者殘疾[2-3]。目前，臨床尚無(wú)根治該病的方法，只能通過(guò)藥物治療控制病情[4]。西醫(yī)治療該病以消炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等為主，雖能有效改善臨床癥狀，但難以抑制病情進(jìn)展，且會(huì)增加毒副反應(yīng)，不建議長(zhǎng)期用藥[5-6]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中取得了一定進(jìn)展。中醫(yī)主張辨證治療，本研究選取的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者辨證為風(fēng)寒濕痹型，嘗試采用中藥桂枝芍藥知母湯口服及中藥武當(dāng)追風(fēng)勝濕液熏蒸治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月-2020 年6 月瑞金市中醫(yī)院收治的100 例風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)符合文獻(xiàn)[7]《2018 中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)屬文獻(xiàn)[8]《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》中風(fēng)寒濕痹型；（2）年齡≥18 歲，病程＞6 個(gè)月；（3）近3 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)任何治療；（4）意識(shí)、精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查顯示病灶關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重；（2）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕性疾病；（3）合并白血病等血液系統(tǒng)疾??；（4）合并心、肝等重要器官功能不全；（5）合并免疫性疾?。唬?）病灶處皮膚破潰；（7）過(guò)敏體質(zhì)；（8）妊娠期或哺乳期女性。按照治療所用不同方案分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50 例?；颊呔鶎?duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)西藥治療，即予以患者美洛昔康（生產(chǎn)廠家：寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020222，規(guī)格：7.5 mg）7.5 mg/次+來(lái)氟米特（生產(chǎn)廠家：江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080420，規(guī)格：10 mg）10 mg/次，口服，均1 次/d。同時(shí)予以患者甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19983205，規(guī)格：2.5 mg）口服，10 mg/次，1 次/周。

對(duì)照組予以患者桂枝芍藥知母湯治療，其方藥組成為：白術(shù)、生姜各15 g，桂枝、防風(fēng)、知母、麻黃各12 g，炮附子10 g，白芍9 g，甘草6 g。取上述中藥置于冷水中浸泡0.5 h，將其放入藥罐中加水煮沸后，文火繼續(xù)熬煮0.5 h，關(guān)火，取汁服用。1 劑/d，早晚各服1 次。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以武當(dāng)追風(fēng)勝濕液熏蒸治療，其方藥組成為：秦艽、獨(dú)活、羌活、丁香、四葉參、伸筋草、制草烏、制川烏各30 g，黃芪、木瓜、丹參、石斛、桂枝、姜黃、姜半夏各15 g。取上述中藥放入紗袋內(nèi)，隨后置入中藥熏蒸治療機(jī)（生產(chǎn)廠家：河南華康宏力醫(yī)療器械有限公司，HKHLXZ-I 型號(hào)）內(nèi)，治療溫度控制在40 ℃，患者可根據(jù)自身情況選擇舒適的體位，包括仰臥位、半臥位、坐位，每次熏蒸0.5 h，1 次/d。兩組均治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀：參照文獻(xiàn)[9]《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制訂癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)，其主癥有關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)腫脹、拘急攣縮、屈伸不利，根據(jù)癥狀“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”分別計(jì)為0、2、4、6 分；次癥有神疲畏寒、肌膚麻木、惡風(fēng)發(fā)熱、肢冷不溫，根據(jù)癥狀“無(wú)”“有”分別計(jì)為0、1 分。統(tǒng)計(jì)兩組癥狀積分。（2）炎癥因子：抽取患者空腹肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)廠家：基蛋生物科技股份有限公司，型號(hào)：CM-2000）檢測(cè)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ（IFN-γ）水平。（3）免疫功能：抽取患者空腹肘靜脈血，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（生產(chǎn)廠家：深圳藍(lán)韻生物工程有限公司，型號(hào)：LWi128）檢測(cè)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。（4）療效：治療后癥狀總積分下降80%以上，可參與日常勞作與工作為顯效；治療后癥狀積分下降50%及以上，能勉強(qiáng)獨(dú)立生活與工作為有效；治療后癥狀積分下降不足50%，難以獨(dú)立生活、工作為無(wú)效。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 19.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男22 例，女28 例；年齡25～58 歲，平均（41.3±12.6）歲；病程10 個(gè)月～9 年，平均（4.7±3.2）年。試驗(yàn)組男21 例，女29 例；年齡24～57 歲，平均（40.8±12.3）歲；病程9 個(gè)月～10 年，平均（5.3±3.6）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后癥狀積分對(duì)比 治療前，兩組主癥積分、次癥積分及總積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組主癥積分、次癥積分及總積分均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀積分對(duì)比[分，（）]

表1 兩組治療前后癥狀積分對(duì)比[分，（）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 兩組療效對(duì)比 對(duì)照組治療總有效率為68.00%，與試驗(yàn)組86.00%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比 治療前，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ 水平均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比[pg/mL，（）]

表3 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比[pg/mL，（）]

表3（續(xù)）

2.5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)水平對(duì)比 治療前，兩組IgA、IgG、IgM 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IgA、IgG、IgM 水平均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)水平對(duì)比[g/L，（）]

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)水平對(duì)比[g/L，（）]

表4（續(xù)）

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以手、足關(guān)節(jié)出現(xiàn)侵襲性炎癥反應(yīng)的系統(tǒng)性疾病。該病病因尚未明確，但目前公認(rèn)炎癥反應(yīng)、免疫紊亂是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重要的發(fā)病機(jī)理[10-11]。石巖江等[12]通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者外周血中IL-1β、TNF-α 等炎癥因子水平明顯較健康人高，這些炎癥因子會(huì)刺激滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞，抑制糖蛋白等合成，并促進(jìn)膠原酶等生成，致使細(xì)胞外基質(zhì)合成降解平衡被打破，從而加劇骨破壞、關(guān)節(jié)退變，故建議臨床治療應(yīng)注意控制炎癥反應(yīng)，這樣才能延緩關(guān)節(jié)炎的病理變化，減輕患者疼痛等癥狀。本研究中，治療前兩組炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ 水平均明顯升高，證實(shí)了炎癥反應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展有著密不可分的關(guān)系。目前，臨床普遍認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是全身性自身免疫性疾病[13-15]，病理研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜液中積聚有多種免疫細(xì)胞，包括T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、肥大細(xì)胞等[16]。報(bào)道顯示，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞功能缺陷會(huì)導(dǎo)致巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生抗炎因子的能力下降，從而導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥進(jìn)行性加重，而且患者抑制性T 細(xì)胞活性會(huì)明顯下降，其會(huì)刺激B 細(xì)胞分泌免疫球蛋白，誘導(dǎo)自身抗體生成，從而啟動(dòng)免疫反應(yīng)，免疫系統(tǒng)過(guò)度激活會(huì)攻擊軟骨細(xì)胞，加快骨破壞速度[17]。本研究中，試驗(yàn)組治療前IgA（4.34±1.04）g/L、IgG（20.12±4.22）g/L、IgM（3.05±0.83）g/L 與對(duì)照組無(wú)明顯差異，可能因?yàn)槊庖吖δ芪蓙y是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展主要的特征。

目前西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尚無(wú)特效療法，患者一般預(yù)后較差，臨床醫(yī)師致力于尋求更為有效的方法。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸于“骨痹”“痹癥”范疇內(nèi)，根據(jù)病機(jī)可將其分為濕熱蘊(yùn)藉型、陰虛內(nèi)熱型、風(fēng)寒濕痹型、寒熱錯(cuò)雜型等[18]。本研究選擇風(fēng)寒濕痹型患者作為研究對(duì)象，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者素體虛弱、營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)寒濕三氣侵襲經(jīng)絡(luò)，致氣血斂收、腠理閉塞，久之則筋骨、關(guān)節(jié)攣急，發(fā)為痹證，臨床論治應(yīng)以除濕祛風(fēng)、溫中散寒為主[19]。本研究選用桂枝芍藥知母湯讓患者口服，其中方中白術(shù)有燥濕固表之功，生姜可溫中散寒，桂枝有活血和營(yíng)、通陽(yáng)利水的功效，防風(fēng)可疏風(fēng)解表，知母有滋陰潤(rùn)燥之效，麻黃可發(fā)汗散寒、利水散結(jié)，炮附子有補(bǔ)火助陽(yáng)、祛風(fēng)除濕之功，白芍可緩急止痛，甘草則調(diào)和諸藥；全方合用，可散風(fēng)寒、除濕邪，達(dá)到舒筋通絡(luò)、消腫止痛之功?？诜兴幰娦鄬?duì)緩慢，為盡快減輕患者痛苦同時(shí)配合中藥武當(dāng)追風(fēng)勝濕液熏蒸治療。一方面，熏蒸能夠促進(jìn)皮膚毛囊、微小血管擴(kuò)張，有利于中藥滲透進(jìn)入病灶內(nèi)，而且在熱力作用下局部血液循環(huán)也會(huì)加快，其能促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，改善局部炎癥反應(yīng)[20]。本研究中，試驗(yàn)組治療后IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ 等炎癥因子下降程度明顯較對(duì)照組大，證實(shí)中藥熏蒸更利于炎癥消退。另一方面，所用中藥丁香可助陽(yáng)散寒，伸筋草、木瓜、制川烏有祛濕舒筋之效，羌活、秦艽、獨(dú)活、制草烏等藥可祛風(fēng)濕、除痹痛，黃芪有補(bǔ)氣溫陽(yáng)、固表益衛(wèi)之功，丹參、姜黃可行氣破血、祛瘀止痛，石斛有強(qiáng)筋壯骨之效，桂枝可溫通血脈，四葉參有益氣養(yǎng)陰之功，姜半夏可燥濕降逆。本研究50 例患者采用中藥口服聯(lián)合中藥熏蒸治療后癥狀明顯減輕，治療總有效率達(dá)到86.00%，且優(yōu)于對(duì)照組的68.00%，提示聯(lián)合中藥熏蒸更利于改善病情。此外，本次所用的中藥丹參、黃芪、石斛、四葉參等具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用，故試驗(yàn)組患者免疫功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，桂枝芍藥知母湯+武當(dāng)追風(fēng)勝濕液熏蒸是治療風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效方案，值得借鑒。