張純 肖權(quán) 王歡燕 呂碧 羅秋梅 王柳艷 潘忠玲

目前小兒斜視全麻手術(shù)中使用喉罩通氣的愈來愈多，相對于氣管插管，喉罩具有置入簡單，創(chuàng)傷小，置入及拔除時應激反應輕，停藥后患兒能較好地耐受喉罩，拔管平穩(wěn)等優(yōu)點，尤其適合兒童患者手術(shù)[1-2]。由于小兒斜視手術(shù)用時較短，且肌松要求不高，有研究認為此類手術(shù)不使用肌松劑，可以更好幫助患兒術(shù)后蘇醒[3]。也有研究指出，肌松劑可以幫助喉罩置入，避免體動、喉痙攣等引起的難置入、對位不準、漏氣等不良情況[4]?？梢?，臨床對于小兒斜視喉罩全麻手術(shù)是否使用肌松劑存在不同看法。本研究主要基于已有理論與文獻，結(jié)合柳州市紅十字會醫(yī)院手術(shù)開展情況，對本院200 例小兒斜視全麻手術(shù)患兒采用不同麻醉方式進行研究，旨在探討小劑量肌松劑對患兒的術(shù)中術(shù)后效果及不良影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年5 月-2022 年3 月于本院擇期行小兒斜視矯正手術(shù)的200 例患兒作為研究對象。納入標準：（1）年齡3～8 歲；（2）符合斜視全麻手術(shù)、喉罩置入指征；（3）擇期手術(shù)，避開口腔、咽喉類疾病。排除標準：（1）ASA 分級Ⅲ級及以上；（2）口咽畸形、張口困難、唇腭裂病史；（3）合并呼吸道疾病、心臟病、肝腎病及智力障礙。以隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=100）與對照組（n=100），本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署同意書。

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前嚴格禁飲、禁食，在病房開放外周靜脈后進入手術(shù)室，入室后予面罩吸氧的同時連接心電監(jiān)護，預吸氧約2 min 開始靜脈誘導。觀察組給予咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20067041，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.1 mg/kg+丙泊酚（生產(chǎn)廠家：迪施寧廣州嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）3 mg/kg+瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）2 μg/kg+小劑量肌松劑羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.3 mg/kg 誘導置入喉罩。對照組給予咪達唑侖0.1 mg/kg+丙泊酚3 mg/kg+瑞芬太尼2 μg/kg 誘導置入喉罩，不使用肌松劑。兩組患兒在喉罩置入前選擇適合型號的喉罩，使罩囊部分充氣，予利多卡因乳膏潤滑喉罩背面，提高置入成功率，觀察患兒對推動下頜有無體動反應，判斷喉罩置入時機，置入后確認喉罩位置、有無漏氣等。術(shù)中用機控呼吸，并監(jiān)測患兒生命體征，根據(jù)患兒生命體征判斷麻醉深度調(diào)節(jié)維持劑量，術(shù)中維持予丙泊酚10 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min），術(shù)中牽拉眼肌時如出現(xiàn)體動則需暫停手術(shù)并追加適量丙泊酚或瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束前5 min 停止維持用藥，監(jiān)測患兒自主呼吸潮氣量達6 mL/kg，呼吸頻率達15 次/min，可拔除喉罩，然后手術(shù)室持續(xù)觀察，根據(jù)修訂的兒童奧爾德雷特（Aldrete）評分，達10 分送回病房。

1.3 觀察指標 監(jiān)測并比較兩組患兒誘導后5 min至喉罩拔除過程的血氧飽和度（SpO2）、氣道壓力、呼氣末二氧化碳濃度（ETCO2），記錄比較兩組患兒喉罩一次性置入成功率、置入時嗆咳及體動發(fā)生率、喉痙攣發(fā)生率、術(shù)中牽拉眼肌時體動發(fā)生率、喉罩漏氣發(fā)生率、手術(shù)時間、停藥至自主呼吸恢復時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0 進行分析，其中SpO2、氣道壓力、ETCO2、手術(shù)時間、停藥至自主呼吸恢復時間等計量資料以（）表示，行t 檢驗，其余計數(shù)資料則以率（%）表示，用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡3～8 歲，平均（5.41±1.53）歲；男53 例，女47 例；體 重11.9～37 kg，平均（19.29±5.37）kg；美國麻醉醫(yī)師學會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級88 例，Ⅱ級12 例。對照組年齡3～8 歲，平均（5.45±1.53）歲；男53 例，女47 例；體重11.3～40 kg，平均（19.43±5.61）kg；ASA 分級：Ⅰ級90 例，Ⅱ級10 例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組SpO2、氣道壓力、ETCO2比較 兩組患兒誘導后5 min 至喉罩拔除過程中SpO2、氣道壓、ETCO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組SpO2、氣道壓力、ETCO2比較（）

表1 兩組SpO2、氣道壓力、ETCO2比較（）

2.3 兩組手術(shù)時間、停藥至自主呼吸恢復時間比較 兩組患兒手術(shù)時間、停藥至自主呼吸恢復時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、停藥至自主呼吸恢復時間比較[min，（）]

表2 兩組手術(shù)時間、停藥至自主呼吸恢復時間比較[min，（）]

2.4 兩組喉罩置入成功率及不良反應發(fā)生率比較 觀察組喉罩一次性置入成功率顯著高于對照組，喉罩漏氣發(fā)生率及術(shù)中牽拉眼肌時體動發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患兒均無置入時嗆咳及體動發(fā)生和喉痙攣發(fā)生。見表3。

表3 兩組喉罩置入成功率及不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

小兒身體各器官尚未發(fā)育完全，氣道發(fā)育不成熟，生理及解剖結(jié)構(gòu)均具有特殊性，麻醉風險相對較高[5]，因此小兒麻醉一直被放在較高位置，麻醉舒適安全對麻醉醫(yī)師和患兒都至關重要，也是麻醉醫(yī)師所追尋的目標。小兒斜視是臨床常見的累及眼外肌的疾病，其臨床表現(xiàn)為患兒兩眼不在同一水平面直視物體[6]。治療該疾病的方法通常選用手術(shù)治療，但是由于其手術(shù)部位在眼部，且患兒年紀較小，操作需要精密，術(shù)中牽拉眼肌時對患兒的刺激較大，因此麻醉效果對于手術(shù)來講至關重要。不僅要求麻醉平穩(wěn)、可控性強、深度適宜、術(shù)后蘇醒快，還需減少患兒蘇醒期躁動等情況，以保證手術(shù)順利進行，保障患兒生命安全[7]。

喉罩是介于面罩和氣管插管之間的用于維持呼吸道通暢的一種麻醉裝置[8]。目前，在醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)療機構(gòu)中，小兒斜視全麻手術(shù)中喉罩的應用較為廣泛，麻醉方法多為靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉，本研究采用的是全憑靜脈麻醉，小兒手術(shù)麻醉以瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，麻醉效果較更為理想，更有利于患兒的術(shù)后恢復[9-10]，但由于小兒眼科手術(shù)用時較短且對肌松要求不高，出于對術(shù)后蘇醒及拔管時間延長等顧慮，有的學者認為這類手術(shù)可不使用肌松劑[11]；有的學者卻認為，不使用肌松劑將導致喉罩置入困難，對位不準，喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率增高[12]。因此對喉罩在小兒眼科斜視手術(shù)麻醉中的應用，肌松劑使用與否是存在不同看法的。鄭慶國等[13]研究認為，小兒眼科手術(shù)喉罩全麻不使用肌松劑，部分患兒在喉罩置入時出現(xiàn)嗆咳、體動等情況，導致喉罩置入困難，對位不準。本研究中也發(fā)現(xiàn)，在喉罩置入及不良反應方面，觀察組使用小劑量肌松劑誘導，其喉罩置入一次性成功率顯著高于對照組，且喉罩漏氣發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），故考慮一定程度的肌松可避免因咽喉部肌肉力量恢復與喉罩產(chǎn)生對抗而導致的喉罩密閉性降低。另外，本研究術(shù)中牽拉眼肌時，對照組發(fā)生24 例體動，顯著高于觀察組（P＜0.05），可見，在術(shù)中牽拉眼肌時對患兒刺激較大，需要一定的麻醉深度，合用肌松劑可減少體動發(fā)生。術(shù)中體動還可能引起喉罩移位、漏氣[14]，本研究對照組7 例喉罩漏氣，其中1 例因體動引起。可見，小劑量肌松劑在小兒斜視喉罩全麻手術(shù)中的應用可提高手術(shù)患兒麻醉的舒適度和圍手術(shù)期安全。

本研究小劑量肌松劑使用的是羅庫溴銨，作為較新型、臨床成熟的肌松藥物，其具有起效迅速、肌松恢復快、無組胺釋放的優(yōu)勢，尤其適合需起效快、手術(shù)時間短的手術(shù)[15]。羅庫溴銨在嬰兒和兒童的起效較成人快，臨床作用時間較成人短。靜脈麻醉時2 倍ED90值約為每0.6 mg/kg 羅庫溴銨，臨床作用時間為30～40 min，而小劑量的羅庫溴銨則進一步縮短時效，適合臨床小兒短時手術(shù)氣管插管、喉罩置入等，且安全可靠[16]。本研究觀察組相對于對照組增加了肌松劑的使用，但兩組患兒停藥至自主呼吸恢復時間比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。考慮小劑量肌松劑在喉罩置入時就開始使用，到手術(shù)結(jié)束、患兒恢復自主呼吸時，時間通常在30～40 min，這個時間已足夠肌松恢復，因此觀察組小劑量肌松劑的使用對患兒術(shù)后自主呼吸的恢復無不良影響，可按常規(guī)條件拔除喉罩。趙海濤等[17]對不同劑量的羅庫溴銨在小兒小手術(shù)研究中也發(fā)現(xiàn)，小劑量的使用羅庫溴銨麻醉深度合適、患兒可正常蘇醒、自主呼吸，可見其安全性較高。

綜上所述，小劑量肌松劑在小兒斜視喉罩全麻手術(shù)中應用，可提高喉罩一次性置入成功率，較好的控制患兒體動，減少喉罩漏氣，同時不延長患兒自主呼吸恢復時間，有較高的安全性，臨床可進一步推廣應用。