劉小梅

肝癌是腫瘤中常見且多發(fā)的疾病，具有高發(fā)病率和高死亡率。現(xiàn)階段，肝癌的病因在臨床醫(yī)學(xué)上尚不明確。醫(yī)生認(rèn)為，關(guān)鍵與慢性乙型肝炎、肝硬化、腹水等因素有關(guān)[1]。該病的臨床表現(xiàn)是惡心干嘔、肝痛、消化道大量出血、乏力等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于肝癌在發(fā)病早期相對隱蔽，很容易被患者忽視。通常，在確診的時候，就已經(jīng)處于中晚期，失去了最好的治療機(jī)會[2]。目前，針對晚期肝癌患者的臨床治療方法種類繁多，效果也大相徑庭。但是，對于晚期肝癌患者，根治性切除和肝移植效果不是很好[3]。因此，探索一種合理可靠的治療晚期肝癌患者的方法，是當(dāng)今臨床醫(yī)生遇到的一個不容樂觀的研究課題。近年來，靶向治療藥物和免疫增強(qiáng)藥物在晚期肝癌的治療中取得了良好的實踐效果[4]。帕博利珠單抗是一種單克隆抗體，可與死亡誘導(dǎo)因子（PD-1）蛋白激酶融合，阻斷PD-L1 與PD-L2 的相互作用，而不是協(xié)調(diào)PD-L2，消除PD-1 通道[5]。受體的免疫反應(yīng)，包括抗腫瘤免疫反應(yīng)被抑制，從而減緩腫瘤生長。侖伐替尼屬于一種喹啉羧酰胺類的抗腫瘤藥物，經(jīng)口服用后1～4 h 就能夠被機(jī)體完全消耗[6-7]。本研究為了探究帕博利珠單抗免疫治療聯(lián)合侖伐替尼分子靶向治療晚期肝癌患者的效果及對患者血清缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）、甲胎蛋白（AFP）、脯氨酸羥化酶2（PHD2）、血管表皮生長因子（VEGF）水平的影響，選取了56 例肝癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江市第三人民醫(yī)院2019 年2 月-2022 年2 月收治的56 例肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)、臨床診斷檢查，符合晚期肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為晚期肝癌；藥物耐受性、用藥依從性均相對良好；可接受長時間隨訪；年齡＞19 歲；對在研藥物無皮膚過敏史；無傳染病。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；合并精神系統(tǒng)疾??；正在參與其他研究活動；存在嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；妊娠期、哺乳期；近3 個月有過濫用藥物史、酗酒史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組28 例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與研究。

1.2 方法 對照組：應(yīng)用帕博利珠單抗免疫[生產(chǎn)廠家：MSD Ireland（Carlow），注冊證號：S20180019，規(guī)格：100 mg/4 mL]2 mg/kg，靜脈滴注，每3 周重復(fù)1 次，連續(xù)治療2 個月。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上采用侖伐替尼分子靶向治療，口服侖伐替尼[生產(chǎn)廠家：Eisai Co.，Ltd.，注冊證號：H20180052，規(guī)格：4 mg（按C21H19ClN4O4計算）]，體重≥60 kg 者16 mg/次，1 次/d；體重＜60 kg 者8 mg/次，1 次/d，每周期21 d，全體患者持續(xù)不間斷服藥2 個周期。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)（1）于治療前及治療2 個月后檢測血清AFP、VEGF、HIF-1α 及PHD2水平，用ELISA 方法及CLARIOstar 多功能酶標(biāo)儀測定AFP 和VEGF（檢測試劑盒購自廣州市華粵瑞科科技設(shè)備有限公司）；用Bio-Drop-Duo 超微蛋白DNA 分析儀（上海啟文生物技術(shù)有限公司）測定HIF-1α（檢測試劑盒購自南京君瀾生物技術(shù)有限公司）；采用多功能酶標(biāo)儀檢測PHD2（檢測試劑盒購自南京森貝伽生物技術(shù)有限公司），檢驗方法嚴(yán)格遵守試驗盒的操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守儀器的操作和質(zhì)量管理[8]。（2）療效評價標(biāo)準(zhǔn)以WHO 標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，完全緩解（CR）：患者各項指標(biāo)均正常，腫瘤完全消失超過1 個月；部分緩解（PR）：患者大部分指標(biāo)正常，持續(xù)超過30 d，惡性腫瘤變小一半以上；穩(wěn)定（SD）：惡性腫瘤縮小一半或更少或沒有變化；進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)新的并發(fā)癥并且惡性腫瘤擴(kuò)大?？傆行?（CR+PR+SD）例數(shù)/總病例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0 軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組28 例，男20 例，女8 例；年齡22～63 歲，平均（42.6±7.3）歲；病程2～7 年，平均（4.2±1.4）年。研究組28 例，男21 例，女7 例；年齡21～64 歲，平均（42.8±7.1）歲；病程2～7 年，平均（4.4±1.1）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為（96.43%）高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.271，P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后血清VEGF 及HIF-1α 水平比較 治療前，兩組血清VEGF、HIF-1α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，兩組治療2 個月后的VEGF、HIF-1α 水平均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，研究組治療2 個月后的VEGF、HIF-1α 水平均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清VEGF、HIF-1α水平比較[pg/mL，（）]

表2 兩組治療前后血清VEGF、HIF-1α水平比較[pg/mL，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組治療前后血清AFP 及PHD2 水平比較 治療前，兩組AFP、PHD2 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，兩組治療2 個月后的AFP 及PHD2 水平均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，研究組治療2 個月后的AFP 及PHD2 水平均明顯更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清AFP及PHD2水平比較（）

表3 兩組治療前后血清AFP及PHD2水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

雖然目前還沒有明確的病因，但是由于自然環(huán)境、情緒等因素的影響，導(dǎo)致了肝癌發(fā)病率有所升高[10]。有關(guān)調(diào)查顯示，肝癌是由飲水環(huán)境污染、黃曲霉、營養(yǎng)物質(zhì)、肝硬化腹水等引起的[11]。肝癌的早期表現(xiàn)為：右上腹隱痛，經(jīng)常流鼻血，皮下出血；脾大，食欲減退，腹水，皮膚瘙癢；靜脈曲張，嗜睡，消瘦；發(fā)熱，浮腫等。帕博利珠單抗是一種新型的免疫療法，它是一種具有高度選擇性的人源化IgG4 抗PD-1 的PD-1抗體。PD-1 與PD-L1、PD-L2 之間的相互作用能夠激活機(jī)體的免疫細(xì)胞，從而達(dá)到對抗癌細(xì)胞的目的[12]。侖伐替尼是一種抑制腫瘤疾病的藥物，其主要作用是抑制血管生成，可以有效地抑制成纖維細(xì)胞生長因子受體（FGFR）1-4、VEGFR-3 等受體，阻斷新生血管的形成，從而有效地降低腫瘤微環(huán)境的血管通透性[13]。因此，對晚期肝癌患者應(yīng)用侖伐替尼進(jìn)行靶向治療，可以取得較好的臨床療效，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，延長患者的存活時間，在此基礎(chǔ)上，能有效地降低患者的不良反應(yīng)，在臨床上有很大的應(yīng)用價值。

與對照組相比，研究組臨床總有效率更高，治療2 個月后VEGF、HIF-1α、AFP、PHD2 水平均更低（P＜0.05）。AFP 由肝細(xì)胞代謝，含量小于20 μg/L，是一種多用途糖蛋白，是診斷晚期肝癌最常用的標(biāo)志物，其診斷敏感度低，特異性高，晚期肝癌發(fā)生時高甲胎蛋白含量會增加，慢性乙型肝炎和肝硬化腹水高甲胎蛋白含量也會略有增加[14]。帕博利珠單抗免疫治療聯(lián)合侖伐替尼分子靶向治療可降低AFP水平，降低腫瘤血管生成率，并阻止部分腫瘤的生長發(fā)育和侵襲轉(zhuǎn)移[15]。VEGF 是一種多用途的蛋清，與各種腫瘤的形成有關(guān)[16]。血管表皮生長因子可改善血管透水性和血液滲漏，為腫瘤細(xì)胞提供生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)物質(zhì)[17]，創(chuàng)建一個可再生的孔狀血管網(wǎng)絡(luò)，加速祖細(xì)胞增殖并促進(jìn)血管生成。VEGF是目前已知的最直接的血管生成促進(jìn)劑，易與血管表皮產(chǎn)生非特異性反應(yīng)，在血管表皮的形成和修復(fù)中起主要作用，最初發(fā)現(xiàn)缺氧可誘導(dǎo)VEGF，從而產(chǎn)生促血管生成因子[18]。HIF-1α 是一種參與細(xì)胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄的細(xì)胞因子，它能在低氧環(huán)境中充分發(fā)揮其作用。HIF-1 是機(jī)體在低氧條件下產(chǎn)生的一種重要的轉(zhuǎn)錄因子，HIF-1α 與血管內(nèi)皮生長因子有很大的關(guān)系。VEGF 是HIF-1α 的主要靶細(xì)胞，其協(xié)同作用于血管系統(tǒng)，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，從而影響其康復(fù)[19]。PHD2 是決定腫瘤發(fā)生的主要驅(qū)動力因子，與孔隙網(wǎng)絡(luò)的形成有很大關(guān)系，PHD2 的升高為腫瘤的侵蝕和轉(zhuǎn)移提供了依據(jù)，而PHD2 在低氧狀態(tài)下的活性則下降；此外，PHD2 的活力與HIF的溶解有很大關(guān)系，因此，在低氧條件下，HIF 在溶解過程中會大量累積[20-21]。本研究結(jié)果表明，帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼分子靶向療法可通過減少VEGF、HIF-1α、PHD2 等的含量，改善患者的血管通透性，從而減少復(fù)發(fā)的概率，抑制腫瘤的生長與發(fā)展，為肝癌的進(jìn)一步治療提供了有利的條件。

綜上所述，帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼分子靶向療法能有效地降低晚期肝癌患者VEGF、HIF-1α、PHD2 的水平，從而達(dá)到更好的臨床效果。