何青青,田娜妮*,姚 楊,朱 琳,楊 蕊,惠嬌嬌

0 引言

《中國(guó)骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血診療指南》指出，骨科圍手術(shù)期貧血十分常見(jiàn)，主要集中在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，脊柱擇期手術(shù)，創(chuàng)傷骨科手術(shù)，髖部骨折手術(shù)等手術(shù)患者中。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)》項(xiàng)目組研究顯示，國(guó)內(nèi)骨科患者圍手術(shù)期貧血發(fā)生率高于國(guó)外[1]。圍手術(shù)期貧血可能由多種因素導(dǎo)致，但術(shù)前貧血、圍手術(shù)期失血(手術(shù)出血、凝血病、靜脈血栓等)和術(shù)后紅細(xì)胞生成延遲是圍手術(shù)期貧血的主要原因[2]。圍手術(shù)期貧血可能造成感染、輸血率及死亡率增加，住院時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)延長(zhǎng)等不良結(jié)局，因此，及時(shí)糾正骨科患者圍手術(shù)期貧血對(duì)改善預(yù)后十分必要。骨科圍手術(shù)期貧血的治療包括糾正可能導(dǎo)致貧血的原發(fā)病、營(yíng)養(yǎng)支持治療、補(bǔ)充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用等[3-4]。蔗糖鐵注射液是臨床常用的靜脈補(bǔ)充鐵劑，在使用過(guò)程中有許多注意事項(xiàng)，臨床容易存在不規(guī)范用藥情況[5]。

逼近理想排序法(Topsis)是一種新型的綜合性評(píng)價(jià)方法，已廣泛用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，但由于其評(píng)價(jià)的各個(gè)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重相同，用于藥物合理性評(píng)價(jià)有一定的不足之處，而將其與屬性層次模型(AHM)相結(jié)合，可以對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更科學(xué)可靠[6]。本文通過(guò)建立骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用AHM-Topsis法評(píng)價(jià)其合理性，以期為臨床合理用藥評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 納入標(biāo)準(zhǔn):2020年1月-2021年12月咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科使用蔗糖鐵注射液的病歷；病歷資料完整；行骨科手術(shù)；年齡>18歲；體重>35 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性骨髓瘤性貧血；地中海貧血；體重未知；治療前3 d內(nèi)未行血常規(guī)檢查的患者。通過(guò)PASS系統(tǒng)共抽取符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷261例。

1.2 研究方法

1.2.1 建立骨科圍手術(shù)期使用蔗糖鐵注射液合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)蔗糖鐵注射液藥品說(shuō)明書〔5 ml∶100 mg(鐵)與1 600 mg(蔗糖)〕、《新編藥物學(xué)》(第18版)、《靜脈鐵劑應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》(20l9 年版)、《中國(guó)骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血診療指南》、《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期貧血診治專家共識(shí)》、《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期血液管理專家共識(shí)》、《2018國(guó)際共識(shí)聲明：外科手術(shù)后貧血的管理》、《2021 BSG指南：成人缺鐵性貧血的管理》、《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專家共識(shí)》等，并參考相關(guān)文獻(xiàn)。由我院臨床藥師、骨科醫(yī)師、血液科醫(yī)師共同協(xié)商制定骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。包括：4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)分別為用藥指征、用法用量、合并用藥、注意事項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)和評(píng)價(jià)細(xì)則詳見(jiàn)表1。

1.2.2 確定各指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重 利用AHM模型對(duì)骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則中的12個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行重要性比較，12個(gè)指標(biāo)分別計(jì)為N1, N2, … , N12。分別比較指標(biāo)Ni相對(duì)于Nj(i≠j)的相對(duì)重要性μij和μji, μij表示第i個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第j個(gè)指標(biāo)的重要程度，μji表示第j個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第i個(gè)指標(biāo)的重要程度，μii表示第i個(gè)指標(biāo)自身的比較。各指標(biāo)重要強(qiáng)度比例標(biāo)度(K)為“μi和μj相同重要(K=1)”，“μi比μj稍微重要(K=3)”，“μi比μj明顯重要(K=5)”，“μi比μj強(qiáng)烈重要(K=7)”，“μi比μj極端重要(K=9)”，(K=2，4，6，8) 表示上述相鄰判斷的中間值。由藥學(xué)專家、骨科專家、血液科專家組成的專家小組對(duì)12個(gè)指標(biāo)進(jìn)行討論并構(gòu)建屬性判斷矩陣，根據(jù)數(shù)學(xué)屬性要求[7-8]，μij和 μji兩者需滿足：μij≥0, μji≥0且μij+μji=1，屬性判斷矩陣按照公式(1)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，通過(guò)后按照公式(2)計(jì)算各指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重。

Qi=[j:g(uij)=1,1≤j≤n]

(1)

(2)

1.2.3 建立數(shù)據(jù)庫(kù)并確立正負(fù)理想解 回顧性分析261例患者12個(gè)指標(biāo)的合理性，0代表合理，賦予10分；1代表不合理，賦予0分。將評(píng)價(jià)結(jié)果錄入EXCEL表格中，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.4 確立正負(fù)理想解及各項(xiàng)指標(biāo)與正負(fù)理想解的加權(quán)歐式距離 正理想解即為完全符合評(píng)價(jià)細(xì)則的給藥方案，用Xij+表示，負(fù)理想解為完全違背評(píng)價(jià)細(xì)則的方案，用Xij-表示。利用公式(3)和(4)計(jì)算261個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)解和最劣解的加權(quán)歐式距離Di+與 Di-，再用公式(5)計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與理想解之間的相對(duì)接近程度 (Ci) ，Ci越逼近于1，合理性越高。

表1 骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則

(3)

(4)

(5)

2 結(jié)果

2.1 二級(jí)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重分布 采用加權(quán)屬性賦權(quán)法建立屬性判斷矩陣，計(jì)算12項(xiàng)指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重系數(shù),N1、N2、…、N12，具體數(shù)值見(jiàn)表2。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分情況 根據(jù)評(píng)分細(xì)則，對(duì)261份病歷各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分，占比及評(píng)分見(jiàn)表3。

表2 二級(jí)指標(biāo)的相對(duì)屬相權(quán)重系數(shù)

2.3 相對(duì)接近度分布 利用Topsis 法評(píng)價(jià)病歷用藥合理性，參考既往文獻(xiàn)可知[9-10]，Ci≥80%評(píng)價(jià)為合理，60%≤Ci<80%評(píng)價(jià)為基本合理，Ci<60%評(píng)價(jià)為不合理，261份病歷的Ci值具體分布見(jiàn)表4。

表3 261份病歷各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分

表4 相對(duì)接近度結(jié)果匯總

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)選取 傳統(tǒng)的藥物評(píng)價(jià)方法指標(biāo)單一，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，且主觀性較強(qiáng)，不能全面客觀地評(píng)價(jià)用藥合理性。屬性層次分析法系專家討論共同確定，降低主觀隨意性，使評(píng)價(jià)結(jié)果更趨合理。本研究選取12項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理性，其中權(quán)重最大的指標(biāo)為適應(yīng)證，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]，亦與日常工作相符。權(quán)重較小的指標(biāo)為給藥頻次，可能由于屬性層次分析法目前用于用藥合理性評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不同作者對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的分類各不相同，尚需要更多的研究探索。

3.2 評(píng)價(jià)結(jié)果分析 本研究顯示：261例使用蔗糖鐵注射液的患者中，相對(duì)接近度(Ci)≥60%的有236例(90.42%)，說(shuō)明該院蔗糖鐵注射液使用總體較為合理，但仍有25例 (9.58%) 患者的Ci<60%，提示臨床在用藥過(guò)程中仍存在一些用藥不合理的情況。

3.2.1 適應(yīng)證 本次點(diǎn)評(píng)中261例患者中有44例未診斷為貧血，適應(yīng)證不適宜，圍手術(shù)期貧血在骨科非常常見(jiàn)，優(yōu)化造血措施可提高手術(shù)患者預(yù)后，常用的優(yōu)化造血藥物為鐵劑及促紅細(xì)胞生成素(Erythropoietin，EPO)[13]。對(duì)于非貧血患者，靜脈輸注鐵劑不能降低術(shù)后貧血發(fā)生率以及輸血率[14]，且蔗糖鐵注射液較其他靜脈鐵劑發(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大，臨床應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

3.2.2 用法用量 ①給藥頻次不適宜，蔗糖鐵注射液說(shuō)明書建議給藥頻次為每周2～3次，文獻(xiàn)指出[15]，用藥間隔過(guò)短或超過(guò)每周3次容易引起靜脈炎，頻繁給藥增加不良反應(yīng)，并且降低患者的依從性。部分醫(yī)師1日1次給藥，一是對(duì)藥品說(shuō)明書的掌握不夠，另外可能為方便下醫(yī)囑而開具，應(yīng)注意給藥頻次。②補(bǔ)鐵總劑量不適宜，蔗糖鐵注射液的總劑量應(yīng)根據(jù)血紅蛋白水平以及患者體重計(jì)算，而蔗糖鐵注射液藥品說(shuō)明書規(guī)定最大給藥劑量為2 000 mg，補(bǔ)鐵過(guò)量會(huì)引起鐵中毒。70例患者的補(bǔ)鐵總量不適宜，其中61例患者補(bǔ)鐵量超過(guò)計(jì)算量，另有9例患者補(bǔ)鐵量超過(guò)2 000 mg，應(yīng)注重劑量個(gè)體化，在觀察療效的同時(shí)避免鐵過(guò)量。對(duì)于超量使用后鐵中毒的患者，可多喝大量生蛋清和牛奶，如不能改善則需藥物治療[16]。③配制濃度不適宜，蔗糖鐵注射液配置濃度要求為1 mg/ml，不能配成更稀的溶液，溶液過(guò)稀會(huì)影響其穩(wěn)定性，從而影響療效，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，應(yīng)引起臨床重視。

3.2.3 合并用藥 ①不規(guī)范聯(lián)合使用。骨科貧血患者術(shù)前給予蔗糖鐵、EPO聯(lián)合治療具有協(xié)同作用，可減少輸血率，可顯著改善患者的貧血狀態(tài)[17]?！吨袊?guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍手術(shù)期貧血診治專家共識(shí)》建議，術(shù)后血紅蛋白<95 g/L，可在補(bǔ)充鐵劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用EPO，有46例血紅蛋白降低的患者未及時(shí)給予EPO。EPO用于圍手術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員在國(guó)內(nèi)部分廠家的藥品說(shuō)明書中有適應(yīng)證，但在國(guó)外尚未批準(zhǔn)，79例患者在血紅蛋白>95 g/L時(shí)給予EPO不適宜。②不規(guī)范聯(lián)合使用口服鐵劑。蔗糖鐵注射液與口服補(bǔ)鐵藥物合并使用時(shí)，可減少口服鐵劑的吸收，說(shuō)明書建議在注射用蔗糖鐵停藥5 d后使用。38例患者使用蔗糖鐵注射液時(shí)開具口服鐵劑，其中2例患者用藥時(shí)間與靜脈鐵劑間隔時(shí)間大于5 d，其余36例患者口服鐵劑未間隔5 d，不符合藥品說(shuō)明書規(guī)定，臨床應(yīng)注意評(píng)估，確需口服序貫治療時(shí)應(yīng)注意給藥間隔。

3.2.4 注意事項(xiàng) 靜脈鐵劑最初應(yīng)用于臨床時(shí)導(dǎo)致了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其安全性一直以來(lái)被人們所擔(dān)憂[18]。近年來(lái)，隨著更多的靜脈鐵劑被研發(fā)出來(lái)，其安全性得到了較大提高。但臨床醫(yī)生用藥過(guò)程中可能忽視藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，本次點(diǎn)評(píng)中有5例患者經(jīng)查閱病歷及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料，根據(jù)藥品不良反應(yīng)/事件關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)，其可能發(fā)生了藥品不良反應(yīng)而臨床醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)。由于鐵劑有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的可能，臨床用藥過(guò)程中應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生，并掌握正確的處理方法[19]。本研究中有13例使用了蔗糖鐵的患者存在感染，蔗糖鐵注射液藥品說(shuō)明書規(guī)定，急性感染及肝功能異常時(shí)禁止使用靜脈鐵劑。有文獻(xiàn)表明，靜脈注射鐵劑導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)非常小，相反輸血可能增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。綜合考慮，如果不是非常必須，嚴(yán)重感染患者應(yīng)盡量避免使用，但對(duì)于輕、中度感染患者，在貧血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鐵劑。

本研究建立了骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，可發(fā)現(xiàn)其臨床使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，且評(píng)價(jià)指標(biāo)種類多，AHM-Topsis的評(píng)價(jià)方法使結(jié)果更加準(zhǔn)確，可推廣至其他藥物的合理使用評(píng)價(jià)。