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        基于AHM-Topsis法的骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理性評(píng)價(jià)

        2023-01-17 01:01:24何青青田娜妮惠嬌嬌
        實(shí)用藥物與臨床 2022年12期
        關(guān)鍵詞:鐵劑蔗糖貧血

        何青青,田娜妮*,姚 楊,朱 琳,楊 蕊,惠嬌嬌

        0 引言

        《中國(guó)骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血診療指南》指出,骨科圍手術(shù)期貧血十分常見(jiàn),主要集中在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù),脊柱擇期手術(shù),創(chuàng)傷骨科手術(shù),髖部骨折手術(shù)等手術(shù)患者中。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)》項(xiàng)目組研究顯示,國(guó)內(nèi)骨科患者圍手術(shù)期貧血發(fā)生率高于國(guó)外[1]。圍手術(shù)期貧血可能由多種因素導(dǎo)致,但術(shù)前貧血、圍手術(shù)期失血(手術(shù)出血、凝血病、靜脈血栓等)和術(shù)后紅細(xì)胞生成延遲是圍手術(shù)期貧血的主要原因[2]。圍手術(shù)期貧血可能造成感染、輸血率及死亡率增加,住院時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)延長(zhǎng)等不良結(jié)局,因此,及時(shí)糾正骨科患者圍手術(shù)期貧血對(duì)改善預(yù)后十分必要。骨科圍手術(shù)期貧血的治療包括糾正可能導(dǎo)致貧血的原發(fā)病、營(yíng)養(yǎng)支持治療、補(bǔ)充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用等[3-4]。蔗糖鐵注射液是臨床常用的靜脈補(bǔ)充鐵劑,在使用過(guò)程中有許多注意事項(xiàng),臨床容易存在不規(guī)范用藥情況[5]。

        逼近理想排序法(Topsis)是一種新型的綜合性評(píng)價(jià)方法,已廣泛用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域,但由于其評(píng)價(jià)的各個(gè)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重相同,用于藥物合理性評(píng)價(jià)有一定的不足之處,而將其與屬性層次模型(AHM)相結(jié)合,可以對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán),使評(píng)價(jià)結(jié)果更科學(xué)可靠[6]。本文通過(guò)建立骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),采用AHM-Topsis法評(píng)價(jià)其合理性,以期為臨床合理用藥評(píng)價(jià)提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 資料來(lái)源 納入標(biāo)準(zhǔn):2020年1月-2021年12月咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科使用蔗糖鐵注射液的病歷;病歷資料完整;行骨科手術(shù);年齡>18歲;體重>35 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)性骨髓瘤性貧血;地中海貧血;體重未知;治療前3 d內(nèi)未行血常規(guī)檢查的患者。通過(guò)PASS系統(tǒng)共抽取符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷261例。

        1.2 研究方法

        1.2.1 建立骨科圍手術(shù)期使用蔗糖鐵注射液合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)蔗糖鐵注射液藥品說(shuō)明書〔5 ml∶100 mg(鐵)與1 600 mg(蔗糖)〕、《新編藥物學(xué)》(第18版)、《靜脈鐵劑應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》(20l9 年版)、《中國(guó)骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血診療指南》、《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期貧血診治專家共識(shí)》、《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期血液管理專家共識(shí)》、《2018國(guó)際共識(shí)聲明:外科手術(shù)后貧血的管理》、《2021 BSG指南:成人缺鐵性貧血的管理》、《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專家共識(shí)》等,并參考相關(guān)文獻(xiàn)。由我院臨床藥師、骨科醫(yī)師、血液科醫(yī)師共同協(xié)商制定骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。包括:4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和12個(gè)二級(jí)指標(biāo),一級(jí)指標(biāo)分別為用藥指征、用法用量、合并用藥、注意事項(xiàng),二級(jí)指標(biāo)和評(píng)價(jià)細(xì)則詳見(jiàn)表1。

        1.2.2 確定各指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重 利用AHM模型對(duì)骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則中的12個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行重要性比較,12個(gè)指標(biāo)分別計(jì)為N1, N2, … , N12。分別比較指標(biāo)Ni相對(duì)于Nj(i≠j)的相對(duì)重要性μij和μji, μij表示第i個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第j個(gè)指標(biāo)的重要程度,μji表示第j個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第i個(gè)指標(biāo)的重要程度,μii表示第i個(gè)指標(biāo)自身的比較。各指標(biāo)重要強(qiáng)度比例標(biāo)度(K)為“μi和μj相同重要(K=1)”,“μi比μj稍微重要(K=3)”,“μi比μj明顯重要(K=5)”,“μi比μj強(qiáng)烈重要(K=7)”,“μi比μj極端重要(K=9)”,(K=2,4,6,8) 表示上述相鄰判斷的中間值。由藥學(xué)專家、骨科專家、血液科專家組成的專家小組對(duì)12個(gè)指標(biāo)進(jìn)行討論并構(gòu)建屬性判斷矩陣,根據(jù)數(shù)學(xué)屬性要求[7-8],μij和 μji兩者需滿足:μij≥0, μji≥0且μij+μji=1,屬性判斷矩陣按照公式(1)進(jìn)行一致性檢驗(yàn),通過(guò)后按照公式(2)計(jì)算各指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重。

        Qi=[j:g(uij)=1,1≤j≤n]

        (1)

        (2)

        1.2.3 建立數(shù)據(jù)庫(kù)并確立正負(fù)理想解 回顧性分析261例患者12個(gè)指標(biāo)的合理性,0代表合理,賦予10分;1代表不合理,賦予0分。將評(píng)價(jià)結(jié)果錄入EXCEL表格中,建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

        1.2.4 確立正負(fù)理想解及各項(xiàng)指標(biāo)與正負(fù)理想解的加權(quán)歐式距離 正理想解即為完全符合評(píng)價(jià)細(xì)則的給藥方案,用Xij+表示,負(fù)理想解為完全違背評(píng)價(jià)細(xì)則的方案,用Xij-表示。利用公式(3)和(4)計(jì)算261個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)解和最劣解的加權(quán)歐式距離Di+與 Di-,再用公式(5)計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與理想解之間的相對(duì)接近程度 (Ci) ,Ci越逼近于1,合理性越高。

        表1 骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則

        (3)

        (4)

        (5)

        2 結(jié)果

        2.1 二級(jí)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重分布 采用加權(quán)屬性賦權(quán)法建立屬性判斷矩陣,計(jì)算12項(xiàng)指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重系數(shù),N1、N2、…、N12,具體數(shù)值見(jiàn)表2。

        2.2 各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分情況 根據(jù)評(píng)分細(xì)則,對(duì)261份病歷各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分,占比及評(píng)分見(jiàn)表3。

        表2 二級(jí)指標(biāo)的相對(duì)屬相權(quán)重系數(shù)

        2.3 相對(duì)接近度分布 利用Topsis 法評(píng)價(jià)病歷用藥合理性,參考既往文獻(xiàn)可知[9-10],Ci≥80%評(píng)價(jià)為合理,60%≤Ci<80%評(píng)價(jià)為基本合理,Ci<60%評(píng)價(jià)為不合理,261份病歷的Ci值具體分布見(jiàn)表4。

        表3 261份病歷各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分

        表4 相對(duì)接近度結(jié)果匯總

        3 討論

        3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)選取 傳統(tǒng)的藥物評(píng)價(jià)方法指標(biāo)單一,缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),且主觀性較強(qiáng),不能全面客觀地評(píng)價(jià)用藥合理性。屬性層次分析法系專家討論共同確定,降低主觀隨意性,使評(píng)價(jià)結(jié)果更趨合理。本研究選取12項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液合理性,其中權(quán)重最大的指標(biāo)為適應(yīng)證,與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12],亦與日常工作相符。權(quán)重較小的指標(biāo)為給藥頻次,可能由于屬性層次分析法目前用于用藥合理性評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),不同作者對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的分類各不相同,尚需要更多的研究探索。

        3.2 評(píng)價(jià)結(jié)果分析 本研究顯示:261例使用蔗糖鐵注射液的患者中,相對(duì)接近度(Ci)≥60%的有236例(90.42%),說(shuō)明該院蔗糖鐵注射液使用總體較為合理,但仍有25例 (9.58%) 患者的Ci<60%,提示臨床在用藥過(guò)程中仍存在一些用藥不合理的情況。

        3.2.1 適應(yīng)證 本次點(diǎn)評(píng)中261例患者中有44例未診斷為貧血,適應(yīng)證不適宜,圍手術(shù)期貧血在骨科非常常見(jiàn),優(yōu)化造血措施可提高手術(shù)患者預(yù)后,常用的優(yōu)化造血藥物為鐵劑及促紅細(xì)胞生成素(Erythropoietin,EPO)[13]。對(duì)于非貧血患者,靜脈輸注鐵劑不能降低術(shù)后貧血發(fā)生率以及輸血率[14],且蔗糖鐵注射液較其他靜脈鐵劑發(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大,臨床應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

        3.2.2 用法用量 ①給藥頻次不適宜,蔗糖鐵注射液說(shuō)明書建議給藥頻次為每周2~3次,文獻(xiàn)指出[15],用藥間隔過(guò)短或超過(guò)每周3次容易引起靜脈炎,頻繁給藥增加不良反應(yīng),并且降低患者的依從性。部分醫(yī)師1日1次給藥,一是對(duì)藥品說(shuō)明書的掌握不夠,另外可能為方便下醫(yī)囑而開具,應(yīng)注意給藥頻次。②補(bǔ)鐵總劑量不適宜,蔗糖鐵注射液的總劑量應(yīng)根據(jù)血紅蛋白水平以及患者體重計(jì)算,而蔗糖鐵注射液藥品說(shuō)明書規(guī)定最大給藥劑量為2 000 mg,補(bǔ)鐵過(guò)量會(huì)引起鐵中毒。70例患者的補(bǔ)鐵總量不適宜,其中61例患者補(bǔ)鐵量超過(guò)計(jì)算量,另有9例患者補(bǔ)鐵量超過(guò)2 000 mg,應(yīng)注重劑量個(gè)體化,在觀察療效的同時(shí)避免鐵過(guò)量。對(duì)于超量使用后鐵中毒的患者,可多喝大量生蛋清和牛奶,如不能改善則需藥物治療[16]。③配制濃度不適宜,蔗糖鐵注射液配置濃度要求為1 mg/ml,不能配成更稀的溶液,溶液過(guò)稀會(huì)影響其穩(wěn)定性,從而影響療效,導(dǎo)致不良反應(yīng)增加,應(yīng)引起臨床重視。

        3.2.3 合并用藥 ①不規(guī)范聯(lián)合使用。骨科貧血患者術(shù)前給予蔗糖鐵、EPO聯(lián)合治療具有協(xié)同作用,可減少輸血率,可顯著改善患者的貧血狀態(tài)[17]?!吨袊?guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍手術(shù)期貧血診治專家共識(shí)》建議,術(shù)后血紅蛋白<95 g/L,可在補(bǔ)充鐵劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用EPO,有46例血紅蛋白降低的患者未及時(shí)給予EPO。EPO用于圍手術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員在國(guó)內(nèi)部分廠家的藥品說(shuō)明書中有適應(yīng)證,但在國(guó)外尚未批準(zhǔn),79例患者在血紅蛋白>95 g/L時(shí)給予EPO不適宜。②不規(guī)范聯(lián)合使用口服鐵劑。蔗糖鐵注射液與口服補(bǔ)鐵藥物合并使用時(shí),可減少口服鐵劑的吸收,說(shuō)明書建議在注射用蔗糖鐵停藥5 d后使用。38例患者使用蔗糖鐵注射液時(shí)開具口服鐵劑,其中2例患者用藥時(shí)間與靜脈鐵劑間隔時(shí)間大于5 d,其余36例患者口服鐵劑未間隔5 d,不符合藥品說(shuō)明書規(guī)定,臨床應(yīng)注意評(píng)估,確需口服序貫治療時(shí)應(yīng)注意給藥間隔。

        3.2.4 注意事項(xiàng) 靜脈鐵劑最初應(yīng)用于臨床時(shí)導(dǎo)致了嚴(yán)重的不良反應(yīng),其安全性一直以來(lái)被人們所擔(dān)憂[18]。近年來(lái),隨著更多的靜脈鐵劑被研發(fā)出來(lái),其安全性得到了較大提高。但臨床醫(yī)生用藥過(guò)程中可能忽視藥品不良反應(yīng)的發(fā)生,本次點(diǎn)評(píng)中有5例患者經(jīng)查閱病歷及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料,根據(jù)藥品不良反應(yīng)/事件關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià),其可能發(fā)生了藥品不良反應(yīng)而臨床醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)。由于鐵劑有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的可能,臨床用藥過(guò)程中應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生,并掌握正確的處理方法[19]。本研究中有13例使用了蔗糖鐵的患者存在感染,蔗糖鐵注射液藥品說(shuō)明書規(guī)定,急性感染及肝功能異常時(shí)禁止使用靜脈鐵劑。有文獻(xiàn)表明,靜脈注射鐵劑導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)非常小,相反輸血可能增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。綜合考慮,如果不是非常必須,嚴(yán)重感染患者應(yīng)盡量避免使用,但對(duì)于輕、中度感染患者,在貧血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鐵劑。

        本研究建立了骨科圍手術(shù)期蔗糖鐵注射液的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析,可發(fā)現(xiàn)其臨床使用過(guò)程中存在的問(wèn)題,且評(píng)價(jià)指標(biāo)種類多,AHM-Topsis的評(píng)價(jià)方法使結(jié)果更加準(zhǔn)確,可推廣至其他藥物的合理使用評(píng)價(jià)。

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