何振濟，石功亮，陳 碧，李 輝，楊 度，王瑞雪

0 引言

腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)是兒童常見的腎小球疾病[1]。我國兒童NS調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有80%～90%的患兒復發(fā)，其中25%～43%為頻復發(fā)或激素依賴[2]。導致NS患兒復發(fā)的因素很多，感染、用藥依從性差是影響疾病治療效果和復發(fā)的重要因素[3]。感染是NS最常見的并發(fā)癥，也是NS復發(fā)/加重的常見誘因[4]。幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染是兒童較常見的問題[5]，因其臨床表現(xiàn)不典型易被忽視。研究表明，合并Hp感染的腎小球腎炎患者加強抗Hp治療有利于控制尿蛋白[6]。

用藥依從性是指患者產(chǎn)生與醫(yī)囑一致的用藥行為，受用藥種類、療程、文化水平、醫(yī)患溝通等因素的影響[7]，對疾病的治療效果有重要的影響[8]。研究表明，臨床藥師對患兒開展藥學監(jiān)護，對提高患兒用藥依從性及療效具有積極作用[9-10]。本文主要分析了臨床藥師參與1例頻復發(fā)型NS合并Hp感染患兒的個體化用藥服務與實踐，報道如下。

1 病例資料

患兒，男，10歲，27 kg，以“反復水腫、尿蛋白6月余，再發(fā)尿蛋白陽性10余天”為主訴入院?；純河?個月前診斷為腎病綜合征，口服激素[醋酸潑尼松片2 mg/(kg·d)]治療8 d后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，出院后繼續(xù)口服激素治療。因Hp感染、支原體感染復發(fā)2次，予以調(diào)整激素劑量、抗感染治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰(見表1)。10 d前患兒被蚊蟲叮咬后出現(xiàn)尿蛋白陽性，當?shù)剌斠褐委熚匆姾棉D(zhuǎn)(具體用藥不詳)，于我院就診。查體：T 36.8 ℃，R 22次/min，P 96次/min，BP 92/57 mmHg，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙眼瞼輕度浮腫，全身皮膚未見皮疹，雙肺未聞及濕性啰音。尿蛋白質(zhì)3+，血清白蛋白30.0 g/L，膽固醇7.61 mmol/L，血常規(guī)無明顯異常。此次復發(fā)前醋酸潑尼松片減量至1.5 mg/kg po qod。入院診斷：腎病綜合征(頻復發(fā))；急性上呼吸道感染。

2 治療經(jīng)過

住院治療期間患兒無發(fā)熱、咳嗽，全身無明顯浮腫，血壓、血糖正常，每日尿量1 450～1 800 ml，感染指標、尿蛋白水平等指標及治療方案調(diào)整情況詳見表2。入院后持續(xù)予以雙嘧達莫片、黃芪顆粒治療。出院診斷：腎病綜合征(頻復發(fā))；急性上呼吸道感染；幽門螺桿菌感染。

表1 患兒既往用藥史

3 臨床藥師參與患兒藥物治療監(jiān)護點

3.1 激素劑量調(diào)整方案監(jiān)護 見表2。患兒在激素鞏固維持治療階段出現(xiàn)尿蛋白陽性，入院后診斷急性上呼吸道感染，將醋酸潑尼松片頻次由隔日改為每日，直至尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周再減量，符合指南推薦[2]。同時尋找誘因，有感染時積極地抗感染治療?；純喝朐汉蟛?3C呼氣試驗陽性，予以三聯(lián)抗Hp治療后尿蛋白持續(xù)升高，增加醋酸潑尼松片劑量至足量[2 mg/(kg·d)]，重新誘導緩解(詳見表2)，待尿蛋白轉(zhuǎn)陰后3 d逐漸減量，符合指南推薦。在激素劑量調(diào)整時，藥師將調(diào)整方案及療程對患兒家屬進行了宣教。

表2 患兒住院期間檢查結果及治療方案調(diào)整過程

3.2 抗感染治療方案監(jiān)護與干預 患兒入院第2天，檢查顯示肺炎支原體抗體陽性，給予阿奇霉素干混懸劑抗感染治療(詳見表2)?；純?個月前即存在支原體感染，已口服阿奇霉素治療3周，目前無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，支原體抗體陽性(1∶80)，不排除為上次感染所產(chǎn)生的抗體[11]，且感染指標無明顯異常，選用阿奇霉素治療合理性有待商榷。

入院第3天，患兒13C呼氣試驗陽性，醫(yī)生考慮加用阿莫西林和奧美拉唑抗Hp治療。臨床藥師通過藥學問診及查閱病史資料了解到患兒3個月前Hp感染，予以阿莫西林+克拉霉素+奧美拉唑治療2周，停藥1個月后復查13C呼氣試驗為陰性，此次檢查為陽性。藥師分析：①患兒目前口服糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid，GC)且出現(xiàn)NS復發(fā)，有抗Hp治療指征[12]，由于無法獲得Hp藥敏結果及本地區(qū)兒童Hp耐藥數(shù)據(jù)，且既往三聯(lián)抗Hp治療效果較好，此次抗Hp治療應首選三聯(lián)(阿莫西林+克拉霉素+質(zhì)子泵抑制劑)治療方案[12-13]。②患兒目前已給予阿奇霉素治療，但臨床研究表明，在抗Hp治療時,克拉霉素的療效優(yōu)于阿奇霉素,兩種藥物的不良反應相當[12]；在幽門螺桿菌診治指南中，抗Hp治療時均推薦克拉霉素而非阿奇霉素[13-14]，且在阿奇霉素藥品說明書中無抗Hp適應證。因此，該患兒抗Hp感染治療中應優(yōu)選克拉霉素。藥師將以上觀點與醫(yī)生交流，醫(yī)生認同藥師觀點，加用阿莫西林+克拉霉素+奧美拉唑三聯(lián)抗Hp治療，停用阿奇霉素。

在抗Hp治療及增加GC劑量至足量后，患兒尿蛋白水平持續(xù)升高，血白蛋白較前降低，醫(yī)生考慮患兒NS頻繁復發(fā)，此次治療后尿蛋白水平持續(xù)升高，建議進行甲潑尼龍沖擊治療[15～30 mg/(kg·d)]，或進行腎臟穿刺完善病理類型檢查，并根據(jù)病理類型加用其他免疫抑制劑治療。臨床藥師查閱資料顯示，國內(nèi)兒童Hp耐藥率普遍較高[15]，考慮患兒療效不佳可能為Hp感染未控制，建議先調(diào)整抗感染治療方案，監(jiān)測療效。在初始抗Hp治療失敗且缺少藥敏結果時，可選用含鉍劑的四聯(lián)療法(質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+甲硝唑+鉍劑)或伴同療法(質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)治療[13]，且患兒目前阿莫西林給藥劑量為36 mg/(kg·d)，劑量偏小。醫(yī)生及家屬采納藥師建議，加用甲硝唑10 mg/kg po bid，并增加阿莫西林的給藥劑量至54 mg/(kg·d)。在調(diào)整治療方案后，患兒尿蛋白持續(xù)下降，6 d后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血白蛋白較前升高，無其他不適。

3.3 用藥依從性調(diào)查及用藥教育 為更好地對患兒開展藥學服務，臨床藥師在征得患兒家屬同意后，借助Morisky服藥依從性評分量表[16]對患兒進行了既往用藥依從性問卷調(diào)查。結果顯示，患兒用藥依從性中等(6分)，存在的問題：①患兒偶有漏服藥物的情況；②患兒及家屬對NS及所服藥物認識不足；③服藥時間不合理(醋酸潑尼松片早上空腹服用)。針對以上問題，藥師對患兒及家屬進行個體化用藥宣教。并在出院后1個月、6個月，通過電話隨訪對患兒進行了用藥依從性問卷調(diào)查，得分分別為8分、7.5分，患兒用藥依從性水平較前提高。

住院期間藥師將GC及抗Hp用藥注意事項、用藥療程對患兒及家屬進行了講解，確保患兒遵醫(yī)囑足療程服藥；患兒近期內(nèi)第2次Hp感染，考慮與其生活環(huán)境及接觸人員密切相關，藥師對患兒及家屬開展了宣教，建議患兒的餐具等用品消毒后分開使用，家屬及與其密切接觸人員進行Hp檢測，必要時抗Hp治療。

3.4 鈣、維生素D用藥干預及監(jiān)護 研究表明，NS本身及長療程服用GC會引起骨質(zhì)代謝異常及生長發(fā)育障礙，補充鈣和維生素D可有效預防GC所致的骨量丟失[17-19]?！秲嚎颇I臟系統(tǒng)疾病診療規(guī)范》推薦對NS患兒補充鈣和維生素D[1]。但藥師關注到在臨床治療中對鈣和維生素D補充劑量重視不足，且缺少25-羥基維生素D水平、骨密度等指標的監(jiān)護。指南中推薦應用GC治療超過3個月的兒童，應每天補充鈣1 g和維生素D 600～1 000 IU[20-21]?；純杭韧恢狈镁SD2磷葡鈣片3片/d(鈣177 mg/d，維生素D2300 IU/d)，鈣、維生素D劑量不足，建議監(jiān)測血清25-羥基維生素D水平，結果顯示25-羥基維生素D不足(25.2 ng/ml)[21]，因此,藥師建議增加鈣及維生素D的補充劑量，醫(yī)生醫(yī)囑改為碳酸鈣D3顆粒6 g/d、維生素D滴劑400 U/d(相當于鈣1 g/d，維生素D 800 IU/d)。同時，藥師告知患兒應適時監(jiān)測25-羥基維生素D及血鈣水平，尿蛋白轉(zhuǎn)陰、無明顯水腫可適當進行戶外活動。出院6個月后電話隨訪，患兒按照出院時醫(yī)囑服用鈣劑及維生素D，服藥3個月復查顯示25-羥基維生素D恢復正常(36.8 ng/ml)，血鈣維持在正常水平內(nèi)。

3.5 療效及不良反應監(jiān)護 出院6個月內(nèi)患兒有1次因感冒后尿蛋白陽性，治療后轉(zhuǎn)陰。與藥師監(jiān)護前相比，半年復發(fā)次數(shù)減少(監(jiān)護前后的半年復發(fā)次數(shù)分別為3次、1次)。出院后未因服藥出現(xiàn)明顯不適。

4 小結

腎病綜合征的治療需要醫(yī)生、藥師、護士及患者的合作與配合，臨床藥師作為治療團隊中的一員，應當發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，積極地參與臨床實踐，多與醫(yī)生、患兒及家屬溝通，開展以患者為中心的個體化藥學服務。在參與該患兒藥物治療實踐中，臨床藥師對療效、藥物不良反應進行監(jiān)護，開展了個體化的用藥服務，提出了有效的建議并配合臨床醫(yī)師制訂個體化用藥方案，避免了患兒不適宜地進行大劑量激素沖擊治療或過早地進行腎臟穿刺加用其他免疫抑制劑治療，提高了患兒的用藥依從性水平，一定程度上減少了患兒半年內(nèi)的復發(fā)次數(shù)，使臨床藥師的工作得到了醫(yī)生及患兒的認可，體現(xiàn)了臨床藥師的價值。