曾 艷，馬春玲

0 引言

研究發(fā)現(xiàn)，30%以上的住院患者會(huì)受到用藥傷害，其中7%的患者受到嚴(yán)重傷害，合并腎功能損傷的患者是發(fā)生用藥傷害的高危人群[1]。慢性腎病患者(Chronic kidney disease,CKD)不適當(dāng)用藥的比例較高，一項(xiàng)包含23個(gè)國(guó)家49項(xiàng)研究的系統(tǒng)性分析顯示，住院和門診的CKD患者不適當(dāng)用藥的發(fā)生率分別為9.4%～81.1%和13%～80.5%。不適當(dāng)用藥與藥品不良事件相關(guān)，如延長(zhǎng)住院時(shí)間和提高死亡率。目前對(duì)不適當(dāng)用藥的主要干預(yù)方式包括人工和信息系統(tǒng)對(duì)不適當(dāng)用藥的預(yù)警，但最有效的方式是臨床藥師對(duì)不適當(dāng)用藥向臨床做出及時(shí)反饋[2]。腎科是CKD患者相對(duì)集中的科室，本文通過分析比較醫(yī)藥共同建立嚴(yán)重腎功能減退患者禁用藥品臨床使用路徑前后藥師對(duì)該類藥物的干預(yù)效果，探討臨床藥師促進(jìn)臨床合理用藥的有效途徑。

1 資料與方法

選取2021年1-6月入住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎科所有住院患者，對(duì)這些患者的腎功能[內(nèi)生肌酐清除率(CrCl，Cockcroft公式計(jì)算)和腎小球?yàn)V過率(GFR，CKD-EPI公式計(jì)算)進(jìn)行計(jì)算評(píng)估，對(duì)嚴(yán)重腎功能損傷患者[CrCl<30 ml/min或eGFR<30 ml/(min·1.73m2)]篩查是否使用說明書禁用藥品，發(fā)現(xiàn)問題后，與主治醫(yī)生進(jìn)行電話溝通，記錄干預(yù)結(jié)果。如干預(yù)失敗，記錄臨床拒絕干預(yù)的理由，一般不重復(fù)進(jìn)行干預(yù)；如接受干預(yù)，記錄事后相同問題是否重復(fù)出現(xiàn)。

2021年7月，藥師進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研，與腎科醫(yī)生進(jìn)行溝通，共同建立2021年1-6月被干預(yù)藥物的臨床使用路徑。2021年8月-2022年1月再次對(duì)入住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎科所有住院患者的腎功能(CrCl或GFR)進(jìn)行計(jì)算評(píng)估，對(duì)嚴(yán)重腎功能損傷患者根據(jù)建立的臨床路徑，對(duì)2021年1-6月干預(yù)過的藥品進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)問題后，與主治醫(yī)生進(jìn)行電話溝通，記錄干預(yù)結(jié)果。如干預(yù)失敗，記錄臨床拒絕干預(yù)的理由，一般不進(jìn)行重復(fù)干預(yù)；如接受干預(yù)，隨訪事后相同問題是否重復(fù)出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床使用路徑建立前的篩查問題及干預(yù)結(jié)果 2021年1-6月，篩查到嚴(yán)重腎功能減退患者使用禁用藥品9種，篩查問題及干預(yù)結(jié)果見表1。

表1 臨床路徑前對(duì)嚴(yán)重腎功能減退患者禁用藥品的篩查問題及干預(yù)結(jié)果

2.2 與臨床溝通后建立的臨床使用路徑 2021年7月，通過與臨床進(jìn)行反復(fù)溝通，根據(jù)表2所示的原則，針對(duì)9種藥物建立了相應(yīng)的臨床路徑，見表3。

表2 嚴(yán)重腎功能減退患者臨床路徑建立原則

表3 被干預(yù)藥物的臨床應(yīng)用路徑

2.3 臨床使用路徑建立后的篩查問題及干預(yù)結(jié)果 2021年8月至2022年2月再次審核腎科住院患者以上9種藥物在嚴(yán)重腎功能減退患者的使用情況，并根據(jù)臨床使用路徑篩查相關(guān)問題。臨床路徑建立后嚴(yán)重腎功能減退患者禁用藥品篩查問題及干預(yù)結(jié)果見表4。

表4 臨床路徑建立后嚴(yán)重腎功能減退患者禁用藥品篩查問題及干預(yù)結(jié)果

3 討論

腎臟是體內(nèi)藥物排泄的重要器官，當(dāng)腎功能受損時(shí)，易導(dǎo)致主要從腎臟排泄的藥物蓄積，導(dǎo)致相應(yīng)的毒性反應(yīng)。腎功能減退尤其嚴(yán)重腎功能減退或腎衰竭的患者不僅腎小球?yàn)V過率顯著降低，血液中白蛋白水平、細(xì)胞外液體積、代謝酶和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體的活性，甚至藥物對(duì)患者的療效和毒性也可能發(fā)生改變[3]，某些藥物的說明書明確將腎功能嚴(yán)重減退或腎衰竭列為禁忌證。慢性腎臟病患者由于并發(fā)癥較多，服用藥品較多，而部分患者需要透析治療，這些都增加了腎科住院患者用藥的復(fù)雜性，是發(fā)生不適宜用藥的高危人群，是臨床藥師應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的人群[4]。

臨床藥師在建立臨床路徑前根據(jù)藥品說明書對(duì)嚴(yán)重腎功能減退患者禁用藥品的干預(yù)效果并不理想，不僅大部分藥品臨床拒絕停用，且經(jīng)過干預(yù)停用的藥品，干預(yù)后在其他患者也反復(fù)出現(xiàn)。經(jīng)過分析，可能有如下原因。

首先，臨床藥師在建議停用某些臨床必需的藥品時(shí)，未對(duì)替代藥品做出建議，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)用藥選擇困難。例如洛索洛芬鈉等非甾體抗炎藥，因?yàn)榫哂幸欢I毒性，藥品說明書中或指南中均明確指出，嚴(yán)重腎功能減退患者[eGFR<30 ml/(min·1.73m2)]避免使用[5-6]。但這類患者如出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱癥狀，臨床醫(yī)生會(huì)出現(xiàn)選藥困難。其次，對(duì)于某些說明書禁用的藥品，國(guó)內(nèi)外指南或者權(quán)威國(guó)外藥品信息數(shù)據(jù)庫(kù)有證據(jù)支持其使用。例如，別嘌醇片說明書指明嚴(yán)重腎功能減退患者禁用，但在國(guó)外的藥品說明書[7]、權(quán)威醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，如Micromedex[8]和Lexicom[9]分別對(duì)eGFR<5 ml/(min·1.73 m2)和CrCl<3 ml/min的患者均有劑量推薦，而對(duì)于此類患者，本院沒有替代藥品可用。最后，可能是因?yàn)獒t(yī)生和藥師對(duì)于用藥方面均存在一定認(rèn)識(shí)方面的誤區(qū)，例如，醫(yī)生認(rèn)為阿卡波糖可以通過透析進(jìn)行清除，所以透析患者可以使用。

根據(jù)我國(guó)藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)，當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)，藥品說明書可以作為法律事實(shí)的認(rèn)定依據(jù)，超說明書用藥是不受法律保護(hù)的，但說明書又存在一定的滯后性和其他限制[10]。如某些藥物已經(jīng)有比較充分的循證證據(jù)證明可安全用于某些患者，但說明書仍將其列為禁忌證。所以藥師在綜合考慮各方面因素的前提下，首先確立了嚴(yán)重腎功能減退患者禁用藥物的臨床使用途徑的建立原則。說明書禁用的藥品，本院如果有替代藥品要進(jìn)行替代；無替代藥品，有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果等證據(jù)(相同通用名稱的國(guó)外說明書，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)和藥學(xué)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南等可作為高一級(jí)證據(jù)[11])支持的，按照我院規(guī)定，進(jìn)行超說明書用藥申請(qǐng)并備案后可以使用；沒有證據(jù)支持，又無替代藥品，停用該藥品，但應(yīng)評(píng)估此治療必要性，如必要性強(qiáng)，應(yīng)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，反映臨床引進(jìn)替代藥品的需求。

藥師在建立臨床路徑之前，先進(jìn)行了文獻(xiàn)調(diào)研，收集整理了相關(guān)藥品的國(guó)內(nèi)外說明書、指南、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)的大量信息，對(duì)于藥品是否繼續(xù)使用、以何種藥品進(jìn)行替代以及其他措施擬定了初步方案，某些方案甚至同時(shí)包含了數(shù)條路徑以供選擇。藥師向醫(yī)生展示循證證據(jù)，并將初步方案與醫(yī)生(病區(qū)主任及主治醫(yī)生)進(jìn)行討論，對(duì)于某些路徑進(jìn)行了修正，確立最終的臨床路徑。

在最后確立的臨床路徑中，對(duì)于阿司匹林和阿卡波糖，分別以療效近似，說明書沒有禁忌證的氯吡格雷和伏格列波糖作為替代。對(duì)于洛索洛芬鈉，則推薦了疼痛階梯治療級(jí)別相當(dāng)，具有大量循證證據(jù)[12-13]支持的對(duì)乙酰氨基酚作為替代藥物。對(duì)于別嘌醇這種臨床必須，本院無合適替代藥物，有大量的循證證據(jù)證實(shí)其使用安全的藥品，經(jīng)過溝通，由臨床提交超說明書用藥申請(qǐng)，在倫理委員會(huì)備案后可以使用。而琥珀酸亞鐵口服劑型[14]、法莫替丁片[14]因?yàn)橥瑯佑醒C證據(jù)支持，也在超說明書使用備案后繼續(xù)使用。

臨床藥師與醫(yī)生共同建立的臨床路徑，是在充分評(píng)估醫(yī)藥學(xué)循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)院藥品供應(yīng)、患者依從性、費(fèi)用等其他因素，與醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通后建立的，目的是保證患者能獲得必需的藥物治療，保證其用藥安全，同時(shí)維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的自身利益，這樣才能獲得臨床的認(rèn)可。另外，近年來雖然信息系統(tǒng)的應(yīng)用能提高審核發(fā)現(xiàn)問題的效率，但是有研究發(fā)現(xiàn)，并不能有效降低醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤的發(fā)生率，采取相應(yīng)的管理措施和醫(yī)生教育是必要的附加手段[15]。臨床路徑的建立有醫(yī)師管理層的加入，是醫(yī)藥協(xié)商后形成的共同協(xié)議，路徑本身兼具管理和教育的特質(zhì)，使其影響程度顯著提升，取得良好的干預(yù)效果。