李保山，楊莉霞，馬龑

（河南省省立醫(yī)院，鄭州 451162）

心力衰竭（HF）是由各種原因導致的心肌功能和結構發(fā)生變化，引起心室泵血能力下降，而慢性HF（CHF）屬于延續(xù)的HF狀態(tài)，根據(jù)病程的發(fā)展會維持穩(wěn)定、產(chǎn)生惡化等，臨床上治療CHF是在抗心衰藥物的基礎上予以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療，來延緩心室重構（VR）的發(fā)展進程，從而進一步改善患者癥狀、提升生活質量以及降低死亡率[1]。HF時人體會產(chǎn)生代償機制，利鈉肽系統(tǒng)（NPS）是其中的重要組成部分，NPS的激活可以發(fā)揮利尿、擴血管等心臟保護作用，而NP的代謝主要通過腦啡肽酶[2]。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑，可以抑制腎素-Ang-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的活性，屬于抗HF的常規(guī)藥物，長期服用可能存在血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫風險[3]。沙庫巴曲纈沙坦的構成是：沙庫巴曲與纈沙坦，具備二者功效，沙庫巴曲在體內(nèi)可以成為有活性的腦啡肽酶拮抗劑，阻礙NP的降解，從而增強NPS的活性保護心臟[4]。但是，沙庫巴曲纈沙坦相比于纈沙坦治療CHF時是否可以提高療效尚不清楚，因此，本研究分析了沙庫巴曲纈沙坦治療CHF的效果以及對心功能的影響，旨在為臨床治療CHF提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年6月我院收治的64例CHF患者，根據(jù)隨機數(shù)表法區(qū)分成觀察組和對照組，兩組性別、年齡、病程具有可比性（P＞0.05），見表1。研究經(jīng)我院倫理委員會審核同意，研究對象知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中CHF的診斷標準[5]者；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能等級為Ⅱ-Ⅳ級，界定為Ⅰ-Ⅲ度心衰者；病史超過2個月者；經(jīng)心臟彩超確診，左心射血分數(shù)（LVEF）＜50%者。

1.3 排除標準 重要器官功能不全者；對研究藥物敏感者；高血鉀者；合并惡性腫瘤、血液疾病者；哺乳或者妊娠期婦女；合并嚴重心律失常、心源性休克者。

1.4 治療方法 兩組低鹽低脂類飲食、強心藥、利尿藥、β受體阻斷藥等常規(guī)抗心衰治療基礎上，對照組予以纈沙坦膠囊（澳美制藥(海南)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030153，規(guī)格：80 mg），口服一次/d，每次一粒（含51 mg纈沙坦），觀察組予以沙庫巴曲纈沙坦鈉片（進口藥品注冊證號：H20170344，規(guī)格：50 mg），口服兩次/d，每次兩片，兩組均治療2個月。

1.5 觀察指標 （1）治療2個月后療效：判斷標準[6]如下。顯效：雙下肢浮腫、乏力、呼吸困難等表現(xiàn)明顯緩和，心功能等級下降2級或更多；有效：以上表現(xiàn)部分緩和，心功能等級下降1級；無效：以上表現(xiàn)加劇或者沒有緩和；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）治療前、治療2個月后心功能指標：利用心臟彩超診斷儀（南京恒騰電子科技有限公司飛利浦EPIQ7）測定左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、每搏輸出量(SV)。（3）治療前、治療2個月后6分鐘步行距離（6MWD）。6MW試驗（6MWT）：提前告知患者規(guī)則，計時器設定6 min倒計時，按下后即刻患者從起點開始根據(jù)日常行走速度步行，在30米終點處折返，倒計時結束前15 s告訴患者試驗將要完成，而后患者聽到指令后停止，記錄距離。（4）治療前、治療2個月后血清指標：收集5毫升肘正中靜脈血利用酶標儀（濟南來寶醫(yī)療器械有限公司賽默飛FC）根據(jù)酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定血清中腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、高敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）含量。（5）記錄兩組治療期間不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療2個月后相比于對照組，觀察組總有效率更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較[n=32，n（%）]

2.2 兩組心功能指標比較 治療2個月后兩組LVEF、SV高于治療前，觀察組高于對照組，LVEDD、LVESD低于治療前，觀察組相比于對照組更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能指標比較（±s，n=32）

表3 兩組心功能指標比較（±s，n=32）

組別 時間 LVESD（mm） SV（mL）觀察組對照組治療前治療后治療前治療后t/P（觀察組治療前后）t/P（對照組治療前后）t/P（兩組治療前）t/P（兩組治療后）LVEF（%）39.25±3.92 54.15±5.42 38.45±3.85 48.42±4.84 12.601/0.000 9.119/0.000 0.824/0.413 4.461/0.000 LVEDD（mm）68.36±6.84 53.85±5.39 67.51±6.75 63.18±6.32 9.425/0.000 2.649/0.010 0.500/0.619 6.354/0.000 43.16±4.32 32.15±3.22 42.28±4.23 37.78±3.78 11.559/0.000 4.487/0.000 0.823/0.414 6.414/0.000 65.17±6.52 81.15±8.12 64.27±6.43 70.75±7.08 8.681/0.000 3.833/0.000 0.556/0.580 5.461/0.000

2.3 兩組6MWD比較 治療2個月后觀察組、對照組6MWD分 別 為 （328.65±32.87）m，（280.17±28.02）m，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組血清指標比較 治療2個月后兩組血清中BNP、cTnI、hs-TnT低于治療前，觀察組相比于對照組更低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清指標比較[（±s），n=32]

表4 兩組血清指標比較[（±s），n=32]

組別 時間BNP（ng·L-1）cTnI（ng·mL-1）hs-TnT（pg·mL-1）觀察組對照組治療前治療后治療前治療后t/P（觀察組治療前后）t/P（對照組治療前后）t/P（兩組治療前）t/P（兩組治療后）355.17±35.52 155.26±15.53 350.67±35.07 255.85±25.59 29.171/0.000 12.355/0.000 0.510/0.612 19.009/0.000 0.20±0.02 0.12±0.02 0.21±0.03 0.17±0.02 16.000/0.000 6.276/0.000 1.569/0.122 10.000/0.000 335.18±33.52 70.12±7.01 330.24±33.02 140.57±56.23 43.784/0.000 16.454/0.000 0.594/0.555 7.033/0.000

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較 治療期間兩組不良反應發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較（n=32）

3 討論

CHF是高血壓、冠心病、擴張型心肌病等導致的心臟疾病的最后進程，對于CHF的治療包括病因治療，如降壓藥控制血壓、他汀類降血脂藥以及抗血小板藥預防冠心病等；癥狀治療，如硝酸酯類藥、強心藥、利尿藥等，而以上治療措施都只是短期內(nèi)具有良好效果，而臨床上目前對于CHF的治療的重點轉為長期修復心臟的生物性性質，如神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑[7]。

本研究結果表示治療2個月后相比于對照組，觀察組總有效率更高，表明沙庫巴曲纈沙坦治療CHF具有更佳的療效，與既往研究結果一致[8]。研究表明HF發(fā)生時，RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）、NPS都被激活，而NPS具有拮抗RAAS、SNS，擴張血管，排鈉，降低血壓等功能，進而可以遏制心肌肥厚、減小心臟容量及壓力負荷、改善VR等[9]。人體中心室肌細胞產(chǎn)生大部分BNP，BNP是NPS的主要部分，腦啡肽酶是可以高效降解BNP多個位點的中性內(nèi)肽酶[10]，而沙庫巴曲纈沙坦中沙庫巴曲組分是腦啡肽酶抑制劑，因此，沙庫巴曲可以減少BNP的降解，增強NPS的有益作用，削弱過度激活的RAAS、SNS對人體造成的血壓增高等不良作用，進而阻礙VR和心肌纖維化，從而發(fā)揮治療HF的效果，并進一步提高療效。

HF存在時，會極大增強RAAS以及SNS的活性，而RAAS中AngⅡ在VR的發(fā)展過程中發(fā)揮極其重要的功能，AngⅡ一方面導致心肌細胞肥大、心肌間質纖維化，另一方面又能造成心肌細胞凋亡，從而促進VR的形成；SNS中α1腎上腺素能受體（AR）可引起心肌細胞肥大，βAR可造成心肌細胞肥厚、去甲腎上腺素可導致心肌纖維化，進而誘導VR的產(chǎn)生[11]。趙玲玲等[12]對EF減小的CHF患者予以沙庫巴曲纈沙坦治療后一年后隨訪的結果顯示沙庫巴曲纈沙坦可以改善VR。本研究結果表示治療2個月后觀察組LVEF、SV高于對照組，LVEDD、LVESD低于對照組，證實沙庫巴曲纈沙坦治療CHF可以抑制VR，增進心功能，與上述研究結果相符。沙庫巴曲纈沙坦可以一方面降低RAAS和SNS的活性，另一方面增加NPS活性，進而緩解VR，提升心功能。此外，HF時，人體存在心室壓力增大、心室容積減小，心臟負荷增加等病理狀態(tài)，會刺激BNP的分泌，因而，BNP的含量可以有效反映心功能，血清中BNP含量的升高與HF密切相關，含量越高，HF程度越深[13]。心肌細胞產(chǎn)生損傷時，肌鈣蛋白會從心肌纖維上降解從而到達血液中[14]，綜合來看，血清中BNP、cTnI、hs-TnT的含量可以表征患者的心功能強度。姜一鳴等[15]研究顯示予以沙庫巴曲纈沙坦治療CHF后血漿N末端BNP前體、血清hs-TnT含量明顯減少，表明沙庫巴曲纈沙坦可以提高心功能。本研究結果表示治療2個月后觀察組血清中BNP、cTnI、hs-TnT低于對照組，表示沙庫巴曲纈沙坦治療CHF可以增加心功能，與以上研究結果相符，進一步證明沙庫巴曲纈沙坦可以改良CHF患者心功能。

6MWD代表的是患者的運動耐力，在一定程度上反映心功能，6MWD小于150米，表示重度HF，150~425米表示中度HF，426-550表示輕度HF。本研究結果表示治療2個月后觀察組6MWD高于對照組，說明沙庫巴曲纈沙坦治療CHF可以增強運動耐力。徐海燕等[16]研究發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦治療老年EF減低的CHF可以提高運動耐量，與本研究結果一致。沙庫巴曲纈沙坦可以通過NPS活性的提高以及同時抑制RAAS、SNS的激活，從而改進患者的心功能，體現(xiàn)在對于患者的運動耐力有所增強。本研究結果表明治療期間兩組不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明沙庫巴曲纈沙坦治療CHF安全性高，與張黎黎等[17]研究結果相符。低血壓等不良反應癥狀較輕，患者一般都可以耐受，不會對身體造成嚴重的影響，安全性高。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦治療CHF療效好，可抑制VR、提高心功能，提升運動耐量，減弱神經(jīng)內(nèi)分泌激活。